FRACTURAS POR FRAGILIDAD TRATAMIENTO QUIRURGICO ABIERTO ANGEL M HIDALGO J. Sº COT CHN

CONDICIONES ASOCIADAS Alta edad: Pacientes con comorbilidad asociada. Mala calidad ósea. Alta tasa de complicaciones mortalidad. Valoración de riesgo efectividad.

INDICACIONES DE TTO ABIERTO Lesión medular / neurológica (progresiva?). Dolor intratable. Deformidad en cifosis (Flexible o rígida) Asociado a colapso significativo o necrosis vertebral

TIPOS DE TRATAMIENTO NO INDICADOS / PROSCRITOS Laminectomia aislada: Aumento de inestabilidad. Laminectomia + Instrumentación posterior corta sin soporte anterior Recurrencia de la deformidad. Desmontaje

TIPOS DE ABORDAJE

TIPOS DE ABORDAJE Vertebrectomia / decancelacion (EGGSHELL)+ Cajas e Instrumentacion posterior. VP/KP + FIJACION POSTERIOR

TIPOS DE ABORDAJE - MONTAJES MIXTOS - MONTAJES LARGOS

AYUDAS A LA CIRUGIA TORNILLOS EXPANDIBLES Resistencia superior al hueso normal???? Resultados clínicos similares al tornillo pedicular normal.

AYUDAS A LA CIRUGIA

El cemento queda confinado a la vertebra, dificil fugas. Mejor resultado con tornillos fenestrados. No diferencia entre el grado de canulación / fenestración. Mejor resultado con cementos de alta viscosidad.

52 p / 410 tornillos /73 años de media / 2 años de seguimiento. Afectación de muro post Si neurologia: Laminectomia Montaje estándar: 2-0-2 No aflojamientos ni Loosening

CUANTO CEMENTO? No diferencias entre <2.8 cc y > 5.5 cc Fransen. J Neurosurg Spine 2007

QUE TIPO DE CEMENTO? Cemento PMMA de alta viscosidad, mejor que el normal, por menor riesgo de fugas. Estabilidad inmediata. Efecto analgésico relacionado la lesión de elementos nociceptivos. Cemento de Ca-P: Atractivo desde el punto de vista biológico. No parece tener pérdida mecánica de resistencia con el tiempo. Klein et al. Clin Spine Surg 2017

AYUDAS A LA CIRUGIA Tornillos revestidos de HA Aumentan la resistencia al arrancamiento de 1.6 veces (2 Perros sacrificados a los 10 dias) No conseguirían el aumento inmediato de la resistencia

AYUDAS A LA CIRUGIA Tornillos revestidos de HA No diferencia entre parcial y totalmente recubiertos

AYUDAS A LA CIRUGIA Usar montajes híbridos: Ventajas de uso de ganchos: Las láminas son corticales y menos afectados por la osteoporosis. Bandas sublaminares Potencial riesgo neurológico

DESCOMPRESION- INSTRUMENTACION ANTERIOR- MIXTA Aumento de morbilidad y de complicaciones. Pulmonares. INDICADO EN GRANDES DEFORMIDADES

DECANCELACION +CAJAS POST + INSTRUMENTACION 19 pacientes con deficit neurológico. Buenos resultados. Evitaria los problemas relacionados con el pellizco de medulo-radicular de la compresión. Complicaciones relacionados con el posible sangrado.

DECANCELACION +CAJAS POST + INSTRUMENTACION

DECANCELACION +INSTRUMENTACION EN COMPRESION

TÉCNICAS DE ACORTAMIENTO 15-60 % de Fracasos de instrumentación.

VERTEBRECTOMIA PARCIAL

Buen resultado radiológico. Similar resultado funcional a otras técnicas.

LAMINECTOMIA + KP+ FIJACION POST 12 Pacientes LAMINECTOMIA + KP + FIJACION CORTA Todos los casos mejoria neurológica: 10 c. Recuperación completa 2 c. Minimo déficit residual Ganancia significativa de cifosis con poca pérdida residual.

VP+ FIJACION POST 45 pacientes 42/ 45 déficit neurológico. No descompresión (laminectomia). Mejoria de un 83 %. 33 % incapaces de caminar preop / 2 % postop Criterios de Exclusión: CON NEUROLOGIA Y > 40 % DE OCUPACION DEL CANAL. DIFERENTES TECNICAS IMPOSIBLES DE AGRUPAR

VP+ FIJACION POST 45 pacientes 44 % de los pacientes presentan fracturas asociadas a los 2 años. Mayor perdida de corrección cuanto mayor corrección se consigue.

KP + FIJACION POST

Mejores resultados cuando se realiza la KP + Fijación que la KP aislada

7 c Spine-Jack / 2 c vertebrectomia Si aumento de señal en STIR Spine-Jack

14 pacientes. Montajes mixtos 3 arriba / 2-3 abajo Ganancia inicial media de cifosis 9º--- final 4º Todos los casos mejoria del dolor. En todos los casos mejoria neurológica. 50 % de los pacientes tienen fracturas asociadas posteriormente.

20 pacientes con deficit neurológico. Estabilización rigida corta + Artrodesis No corrección de cifosis. Todos los casos mejoria neurológica de al menos un grado. Todos mejoria del dolor. Importancia del factor dinámico / inestabilidad

COMPARACION DE 3 TECNICAS 88 pacientes Descompresion Anterior. 27 pacientes Descompresión Posterior Directa+ Acortamiento. 36 pacientes Descompresión Indirecta + Fijación corta + VP. 25 pacientes Cemento de Calcio reabsorbible

No diferencia entre dolor postop. No diferencia entre recuperación neurológica. No diferencias funcionales finales.

COMPLICACIONES (88 pacientes) - 8 % lesiones durales. - 12.5 % Sangrados masivos. - 3 casos Shock. - 10.2 % Infección profunda - 2 casos Sepsis. - 2 casos de neumonia - 2 casos deterioro neurológico transitorio en casos de acortamiento

Via anterior. Via posterior: Descompresión post y reconstruccion de columna anterior. Descompresión post y acortamiento. Descompresión indirecta + VP+ Fijación corta Descompresión directa + Fijación larga. Fijación posterior + VP Via posterior-anterior

Mejor corrección de la deformidad y menor recurrencia mediante doble via. Mayor tasa de complicaciones. Imposibilidad de sacar conclusiones acerca de cual es la mejor técnica.

Asian Spine J 2017 Realizada técnica mediante resección vertebral / caja o laminectomia+vp+ Fijación.

INFECCION 2% 11.5 % TASA DE COMPLICACIONES 16 % 23 % Asian Spine J 2017

70 % COMPLICACIONES GLOBALES

PERLAS PARA EVITAR EL FRACASO DE LA CIRUGIA No acabar la instrumentación en el ápice de la cifosis. Usar múltiples puntos de fijación para aumentar puntos de disipación de carga. No usar ganchos de forma única. Para grandes correcciones es preciso la actuación sobre columna anterior.

PERLAS PARA EVITAR EL FRACASO DE LA CIRUGIA Aceptar menores correcciones para evitar grandes solicitaciones y fallos de instrumentación. Si fijación anterior usar tornillos bicorticales. Si fijación posterior considerar tornillos cementados. Si fijación posterior considerar asociación de ganchos.

Indicación de cirugía abierta controvertida pero reservada a: Déficit neurológico / Dolor intratable (crónico) / Deformidad grave. Alta tasa de complicaciones y más en OP 2ª. Técnicas controvertidas y con baja evidencia: Descompresión + KP + Sintesis con tornillos pediculares cementados (+expansibles?) Fijación-reducción sin descompresión. Corpectomia (Vía posterior) + Fijación No indicación de laminectomía aislada.

angel@drhidalgo.es