Uso correcto de inhaladores para el éxito terapéutico Dra Milva Caputo Medical manager GlaxoSmithKline Chile CL/RESP/0016/16
Conflictos de interés Soy empleada full-time de GlaxoSmithKline
Promedios de uso correcto, aceptable y malo en los últimos 40 años Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406 3
Uso correcto MDIs Técnica correcta en el uso de inhaladores MDIs 9% 15% 28% Plaza V. Respiration 1998; 65 (3).195-8
Razones para los errores Dispositivo Tipos de formulación (MDI, polvo seco, etc) Diferentes tipos de inhaladores ( dosis única o multidosis, descartable o recargable, o con reservorio) Paciente Capacidad física Creencia sobre la medicación Adherencia Preferencia de dispositivo Profesional de la salud Uso correcto de la técnica inhalatoria inicial Mantener el uso correcto en el tiempo Barreras culturales Creencias religiosas o culturales (algunos MDIs contienen alcohol) Briggs et al. Respiratory Medicine (2013) 107, 37-46
Errores totales en el uso de inhaladores después de recibir instrucciones
Pasos para uso inhalador presurizado Pasos para uso 1 Preparar el dispositivo: destapar, sacudir, posicionar el inhalador 2 Expiración completa 3 Colocar dientes y boca alrededor de la boquilla y disparar el dispositivo mientras se comienza una inhalación lenta 4 Inspirar lenta y profundamente, sin detenerse 5 Contener la respiración por 5 a 10 segundos o tanto como sea posible Preparación 30% Errores Expiración total 48% Coordinación 45% Respiración lenta, profunda 44% Mantener la respiración 46% Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406 7
Pasos para uso inhalador presurizado + aerocámara y errores Pasos para uso 1 Preparar el dispositivo: destapar, sacudir el inhalador mientras se coloca en posición vertical con la boquilla hacia abajo y conectar a la aerocámara 2 Exhalar lentamente y luego colocar labios y dientes alrededor de la boquilla de la aerocámara sellándolo 3 Disparar y respirar: disparar el MDI y respirar lento 4-5 veces, inhalando dentro de la aerocámara ; mantener la respiración por 5 a 10 segundos o tanto como sea posible Preparar, sacudir, y conectar 33% Errores Exhalar y sellar la cámara con los labios 34% Disparar, 4-5 respiraciones lentas y profundas, contener la respiración 38% Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406 8
Pasos para uso inhalador polvo seco Pasos para uso 1 Preparar el dispositivo: destapar, cargar el inhalador 2 Exhale completamente fuera del inhalador 3 Colocar dientes y boca alrededor de la boquilla sellándola 4 Inspiración enérgica, profunda 5 Contener la respiración por 5 a 10 segundos o tanto como sea posible Errores en cada paso Preparación 29% Expiración total 46% Inhalación con los labios sobre la boquilla 18% Respiración enérgica, profunda 22% Mantener la respiración 37% Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406 9
Errores en el manejo del dispositivo
Pacientes (%) Los errores críticos en asma fueron inferiores utilizando Ellipta Pacientes que cometieron al menos un error crítico después de leer el folleto de información para el paciente Proporción de pacientes con un error crítico N=70 N=32 N=60 P=0.074 P<0.001 P=0.221 Ellipta Diskus/Accuhaler IDM Turbuhaler van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.
Errores críticos más comunes: Ellipta, asma Entre 162 pacientes Exhaló directamente dentro de la boquilla, 4% Sacudió el dispositivo boca abajo después de la preparación de la dosis, 2% van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.
Errores críticos más comunes: Diskus, asma Entre 70 pacientes La palanca no fue impulsada hacia atrás, 13% Falló al abrir la cubierta, 1% van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.
Errores críticos más comunes: Turbuhaler, asma Entre 60 pacientes La base no se movió completamente hacia atrás y hacia adelante, por lo que no se oyó ningún clic, 20% Exhaló directamente dentro de la boquilla, 10% No mantuvo el dispositivo en posición vertical (±45 ) durante la preparación de la dosis, 7% No selló los labios alrededor de la boquilla durante la inhalación, 3% Falló al retirar la tapa, 2% Sacudió el dispositivo boca abajo después de la preparación de la dosis, 2% van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.
Errores de acuerdo al dispositivo y edad del paciente Molimard et al. Journal of aerosol medicina. Vol 16 n 3. 2003
Errores en uso MDI y edad del paciente N=270 pacientes. Valparaíso Niños: Falla en mantener la respiración 10 seg después de inhalación (8,1%) Falla en continuar inhalando luego del disparo (6,1%) Adultos: Falla en exhalar antes de usar el inhalador (53,1%) Falla en mantener la respiración 10 seg después de inhalación (46%)
Implicancia clínica de los errores en la técnica inhalatoria
Una técnica de inhalación deficiente y errores críticos, tienen como consecuencia el deterioro de los resultados Gran estudio observacional (n=1664) EPOC 52%; asma 42% IDM: n=843; IPS: n=1113 El mal uso del inhalador está asociado con un aumento significativo del riesgo de* Hospitalizaciones (OR: 1.47; P=0.001) Visitas a Urgencias Uso de corticoesteroides Uso de (OR: 1.62; P<0.001) orales (OR: 1.54; P<0.001) antimicrobianos (OR: 1.50; P<0.001) *P 0.001; basado en el análisis de regresión logística respecto a la relación entre el riesgo de por lo menos un error crítico de inhalación y el auto-reporte del uso no programado de un recurso de salud durante el año anterior. EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; IPS, Inhalador de Polvo Seco; ER, Urgencias (Sala de Emergencias); IDM, Inhalador de Dosis Medida; OR, relación de probabilidad Melani AS et al. Respir Med. 2011;105:930 938. 18
Correlación entre mal uso y puntaje de inestabilidad en asma (AIS) Puntaje AIS 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 AIS score 1.5 1 0.5 0 Good user Poor user, good coordination Poor user, poor coordination Adapted from Giraud, V., Roche, N., Eur. Respir. J., (2002) 19, 246-251
Impacto en ACT de los errores en la técnica Ningún error vs 4 errores 10,17 puntos p=0,025
Impacto del asma no controlada(act<20) Limitación en el trabajo Ausentismo Hospitalización ACT 20 ACT <20 Trastornos del sueño Disnea 3 Limitación de actividad 0 10 20 30 40 50 p<0.001 para todas las comparaciones % de pacientes Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
RM de exacerbación ACT basal y riesgo de exacerbaciones (1 año de seguimiento) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 RM de exacerbación 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Puntaje basal del ACT Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009
Comparación de control con o sin uso de espaciadores Controlled Partly controlled Uncontrolled pmdi n=1004 pmdi plus spacer n=110 Adapted from Levy, M. L., Hardwell, A., McKnight, E., Holmes, J., Prim. Care Resp. J. (2013), 22 (4) 406-411
Adherencia
Adherencia terapéutica 50% OMS 2003
La adherencia al tratamiento en asma es muy baja
No adherencia Formas Problema Soluciones Imprevisible Interrupción de dosis. Olvido. Esquemas cambiantes. Estilo de vida ocupado. Dosificación una vez al día Recordatorios en los móviles No intencional Inteligente o intencional Falta de comprensión instrucciones No comprenden la necesidad de adherencia. Errores al usar los dispositivos Alteran, discontinúan o no inician un tratamiento deliberadamente. Creen no necesitar el tratamiento. Utilizan terapias alternativas. Temen efectos adversos. Revisión pormenorizada del tratamiento Supervisión periódica técnica inhalación Pautas fáciles, pocas dosis, un inhalador Revisión pormenorizada del tratamiento Hablar con paciente, pacto OMS 2004
adhesión = control ASMA n = 81 (1 año seguimiento) Buen control Casi buen control Regular control Mal control Klok T et al. ERJ 2014;43:783-91
adhesión = mortalidad ASMA n = 30.569 Suissa S et al. N Engl J Med 2000;343:332-6.
Cómo evaluar la adherencia? N=198 niños 5-12 años 93,6% 60,8%
Conclusiones. La elección del inhalador y la educación del paciente/cuidador aseguran el uso óptimo del inhalador. La evaluación de la técnica inhalatoria y educación para el uso correcto y adherencia deben ser mantenidas en el tiempo. El correcto de uso de la terapia inhalada maximiza los efectos beneficiosos del tratamiento mientras que minimiza potenciales efectos adversos
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