De dónde viene el aire? CASO CLINICO URGENCIAS Dra Amparo Ruiz
Enfermedad actual n 36 años acude con SAMU desde residencia Monte Arse (psiquiatría) n Tos, disnea intensa y hemoptisis n Adrenalina 1 mg + Urbason 120 mg iv n A su llegada eupneico, aparentemente asintomático.
Antecedentes personales n Transtorno límite de la personalidad n Primer episodio psicótico a los 18 años n Alteraciones de la conducta n Abuso de alcohol desde la infancia y cannabis a partir de la adolescencia n Epilepsia (última crisis hace 5 años) n Ingreso en Monte Arse desde 07/2012 por claudicación familiar
Tratamiento actual n Omeprazol 20 mg (1/24h) n Solian 400 mg (1/24h) n Stilnox 10 mg (1/24h) n Topamax 100 mg (1/12h) n Xeplion 100 mg (1 im/28días)
Exploración física n TA 130/75 mm Hg. FC 110 lpm. Tª 36.3ºC n Sat 93% (gafas nasales) n RAG, palidez, crepitación en área clavicular n Lenguaje conservado y coherente, orientado. No focalidad neurológica. n AC: rítmica a 120 lpm n AP: Crepitación en ambos vértices pulmonares n Abdomen no doloroso
Resultado de exploraciones n HG: L 15.600 (N89.4%), Hb 13.5, Plaq 197.000 n HEMOSTASIA: IQuick: 70%, T Protrombina 15.3, Fibrinógeno 339.0, APTT 42.1 n BIOQUIMICA: Glu 166, Urea/Cr 24/1.1, Na/K 137/3.1, CK 337, TnT 7.
Rx tórax
Rx cervical
TAC Tórax y Cuello
Diagnóstico principal n Fístula vs perporación posterior de traquea Otros diagnósticos n Enfisema subcutáneo cervical n Neumomediastino
Evolución y tratamiento n Monitorización n Oxígeno en gafas nasales a 3lpm n Augmentine 2g iv n Cirugía torácica Hospital Clínico n Traslado con SAMU n TA 121/75, FC 112, Sat 98%
En el Clínico
Enfisema subcutáneo
Definición n Infiltración aérea del tejido celular subcutáneo del cuello, el tronco, la cara, el abdomen y, con menor frecuencia, de las extremidades n Instauración muy rápida por la facilidad del gas para difundirse por el tejido celular subcutáneo n La localización y diseminación del gas es determinada por las barreras anatómicas de la región en que se encuentre la afección
Etiología n Aire de procedencia interna: n Neumotórax n Neumomediastino n Enfisema pulmonar n Víscera perforada en cuello n Fístulas n Aire de procedencia externa: n Trauma penetrante n Cirugía n Intervención percutánea n Aire producido de novo: n Infecciones que producen gas: Fascitis necrotizante
Etiología n Aire de procedencia interna: n Neumotórax n Neumomediastino n Enfisema pulmonar n Víscera perforada en cuello n Fístulas n Aire de procedencia externa: n Trauma penetrante n Cirugía n Intervención percutánea n Aire producido de novo: n Infecciones que producen gas: Fascitis necrotizante Cascón Sánchez, Adolfo; Clement del Río, José; Marcos Sánchez, Alfonso; Prado Morales, Ángel. Publicado en Cir Esp. 2009;86:313 - vol.86 núm 05
Neumotórax
Etiología n Aire de procedencia interna: n Neumotórax n Neumomediastino n Enfisema pulmonar n Víscera perforada en cuello n Fístulas n Aire de procedencia externa: n Trauma penetrante n Cirugía n Intervención percutánea n Aire producido de novo: n Infecciones que producen gas: Fascitis necrotizante
Neumomediastino
El efecto Macklin n El efecto Macklin es un proceso patofisiológico en trauma torácico cerrado. 1 Presión intraalveolar Ruptura alveolar Vainas peribronquiales/ perivasculares Mediastino n Aparece en aprox 39% de los neumomediastinos traumáticos por trauma cerrado severo. n Es imprescindible descartar afectación traqueobronquial y/o ruptura esofágica. 1 The pathophysiologic process was first proposed by C C Macklin in 1939. 2 1. Wintermark M, Schnyder P. The Macklin effect: a frequent etiology for pneumomediastinum in severe blunt chest trauma. Chest. 2001;120 (2): 543-7. 2. Macklin CC. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum: clinical implications. Arch Intern Med 1939; 64:913 926.
Rx Signo de diafragma contínuo
Etiología n Aire de procedencia interna: n Neumotórax n Neumomediastino n Enfisema pulmonar n Víscera perforada en cuello n Fístulas n Aire de procedencia externa: n Trauma penetrante n Cirugía n Intervención percutánea n Aire producido de novo: n Infecciones que producen gas: Fascitis necrotizante
Síndrome de Boerhaave Rx Signo de la V de Naclerio
Etiología n Aire de procedencia interna: n Neumotórax n Neumomediastino n Enfisema pulmonar n Víscera perforada en cuello n Fístulas n Aire de procedencia externa: n Trauma penetrante n Cirugía n Intervención percutánea n Aire producido de novo: n Infecciones que producen gas: Fascitis necrotizante
Fascitis necrotizante
Exploración física n Visual n Palpación: Crujido n Auscultación: Crepitación Diagnóstico n Radiología simple
Signo de Ginkgo
Tratamiento n Etiológico n Actitud expectante n Posición semisentada n Cobertura antibiótica n Incisiones cutáneas n Catéter subcutáneo
Muchas gracias Hasta pronto!!!