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Página 1 de 7 Home Menú Renta Página Segura Rut: 65254730-3 Para visualizar Formulario Compacto haga click aquí si desea imprimirlo utilice el botón de impresión de su browser REPUBLICA DE CHILE SERVICIO DE IMPUESTOS INTERNOS FORM. 22 AÑO TRIBUTARIO 2009 IMPUESTOS ANUALES A LA RENTA 07 Nº 82574419 BASE IMPONIBLE GLOBAL COMPLEMENTARIO O ADICIONAL RENTAS AFECTAS Tipos de Rentas y Rebajas Crédito por Impuesto 1a. categoría Rentas y Rebajas 1 Retiros (Arts. 14 y 14 bis). 847 600 104 + 2 3 4 5 6 7 8 Dividendos distribuidos por S.A., C.P.A y S.p.A(Arts. 14 y 14 bis). Gastos Rechazados, Art. 33 Nº 1, pagados en el ejercicio (Art. 21). Rentas Presuntas de : Bienes Raíces, Minería, Explotación de Vehículos y otras (Arts 20 N 1, 34 1 y 34 bis N s 2 y 3). Rentas determinadas según contabilidad simplificada (Arts. 14 ter), planillas, contratos, y otras rentas. Rentas percibidas del Art. 42 Nº2 (Honorarios) y 48 (Rem. Directores S.A.) (Según Recuadro N 1). Rentas de capitales mobiliarios ( Art.20 N 2), Ret iros de ELD (Art. 42 Ter) y Ganancias de Capital (Art. 17 N 8), etc. Rentas exentas del impuesto Global Complementario, (Art. 54 N 3). 601 105 + 602 106 + 603 108 + 604 109 + 110 + 605 155 + 606 152 + 9 Rentas del Art. 42 Nº 1 (sueldos, pensiones, etc.). 161 + 10 Incremento por impuesto de Primera Categoría 159 748 Incremento por impuestos pagados o retenidos en el exterior. 749 + REBAJAS A LA RENTA 11 12 Impuesto de Primera Categoría pagado durante el año 2008. 165 166 Impuesto Territorial pagado en el año 2008. Pérdida en operaciones de capitales mobiliarios y ganancias de capital según líneas 2, 7, 8. 764-169 - 13 SUB TOTAL (Si declara impuesto Adicional Trasladar a línea 41 ó 42). 158 = 14 Cotizaciones previsionales correspondientes al empresario o socio. (Art. 55 letra b) 111 = 15 Intereses pagados por créditos con garantía hipotecaria, según Art.55 bis. Dividendos Hipotecarios pagados por Viviendas Nuevas acogidas al DFL N 2/59 según Ley N 19.622/99 751-16 17 750 740 20% Cuotas Fdos Inversión adquiridas antes de 04.06.93 822 765 Ahorro Previsional Voluntario Art. 42. bis Base Imponible de Global Complementario (Registre sólo si diferencia es positiva) 766-170 = IMPUESTO GLOBAL COMPLEMENTARIO https://alerce.sii.cl/dior_cgi/ren_mp/ren_verformulario_int.cgi?folio=82574419&aute...

Página 2 de 7 18 19 Impuesto Global Complementario según tabla. (Art. 52) Débito Fiscal por Ahorro Neto Negativo (Nº 5 letra A y ex letra B Art. 57 bis). CRÉDITOS AL IMPUESTO 157 + 201 + 20 Crédito Fomento Forestal según D.L. No. 701/74. 135-21 22 Crédito proporcional por rentas exentas declaradas en línea 8. (Art. 56 N 2). Crédito por rentas de Fondos Mutuos sin derecho a devolución. 136-171 - 23 Crédito por Impuesto Tasa Adicional ex. Art. 21. 176-24 25 26 27 28 29 30 31 32 culturales (Art. 8 y sigtes. Ley Nº 18.985/90). deportivos (Art. 62 y sgtes. Ley N 19.712/2001). Crédito por Impuesto de Primera Categoría sin derecho a devolución (Art. 56 N 3). Crédito por donaciones a Universidades e Institutos Profesionales. (Art. 69 Ley N 18.681/87). Crédito por Impuesto Unico de Segunda Categoría. Crédito por Ahorro Neto Positivo (N 4 letra A y ex letra B Art. 57 bis). Crédito por Impuesto de Primera Categoría con derecho a devolución (Art. 56 N 3). Crédito por rentas extranjeras para evitar la Doble Tributación Internacional. (Arts. 41 A Letra A y 41 C). IMPTO. GLOBAL COMPL. Y/O DEBITO FISCAL DETERMINADO IMPUESTOS ANUALES A LA RENTA 607-752 - 608-609 - 162-174 - 610-746 - 304 = Si el resultado es negativo, anótelo en el código 304 entre paréntesis y vea instrucciones para la línea 32. Si el resultado es positivo, anótelo en el código 304 sin paréntesis y luego trasládelo al código 31 de la línea 33. IMPUESTOS DETERMINADOS 33 IMPUESTOS BASE IMPONIBLE 34 35 36 Primera Categoría sobre rentas efectivas. Impuesto Específico a la Actividad Minera (Art. 64 bis). Primera Categoría sobre rentas presuntas. REBAJAS AL IMPUESTO 31 + 18 0 19 20 + 824 825 + 187 188 189 + 37 Impuesto Unico Primera Categoría. 195 196 + 38 Impuesto Art. 2º D.L. 2398/78. 77 74 79 + 39 40 Impuesto Unico Inc. 3º Art. 21 Ley de la Renta. Impuesto Adicional por Exceso de Endeudamiento 113 120 114 + 753 754 755 + 41 Impuesto Adicional D.L. 600/74. 133 138 134 + 42 Impuesto Adicional Ley de la Renta. 32 76 34 + 43 Reliquidación Impuesto Único Form. 2514. 163 164 25 + 44 Impuesto Único Talleres Artesanales Impuesto Único Pescadores Artesanales 756 + 21 43

Página 3 de 7 45 Impuesto único por retiros de Ahorro previsional voluntario (Art. 42 Bis) 767 + DEDUCCIONES A LOS IMPUESTOS 46 Reliquidación. Glob. Compl. por Término de Giro. (Art. 38 bis) 71-51 63 47 Pagos Previsionales (Art.84) Crédito Fiscal AFP, según Art. 23 D.L. 3500/80 849 262983-36 262983 848 48 Crédito por Gastos de Capacitación 82 768 Crédito por Rentas fondos mutuos con Derecho a devolución 769-49 Crédito Empresas Constructoras. Reintegro parcial por Peajes según Ley 19.764/2001. 612-83 173 50 Retenciones por rentas declaradas en línea 6 (Recuadro N 1). Retenciones por sueldos y pensiones declaradas en líneas 9 611-198 54 51 52 Retenciones por rentas declaradas en líneas 7 y/o 45 832 833 Pago Provisional exportadores Art.13 Ley 18.768/88 181 167 Retenciones por renta declaradas en líneas 1, 3, 4, 5 y/o 37 834 - Pago Provisional por Impto de primera categoría de utilidades absorbidas 747-53 Remanente Impto. Invers./Art. 55 bis DFL N 2/59, Fdos.Invers.42 bis y/o 57 bis, prov. líneas 29 y/o 30. Remanente de crédito por impuesto de Primera Categoría proveniente de línea 30 y Exceso de impuesto Único de Segunda Categoría proveniente de línea 31, según instrucciones impartidas en dicha línea. 757-54 55 119 116 Crédito puesto a disposición por la sociedad, con tope del total o saldo del impuesto adeudado. RESULTADO LIQUIDACION ANUAL IMPUESTO RENTA (Si el resultado es negativo, anótelo entre paréntesis). 58-305 (262983) = Si el resultado es negativo, Trasládelo a línea 55 sin paréntesis. Si el resultado es positivo, Trasládelo a línea 58. ROL UNICO TRIBUTARIO 01 Apellido Paterno o razón social 02 Apellido Materno 05 Nombres 03 65254730-3 CAPITULO CHILENO DE TRANSPARENCIA INTERNACIONAL REMANENTE DE CREDITO 55 SALDO A FAVOR 85 262983 + 56 Menos: Saldo puesto a disposición de los socios (Según Recuadro N 6). 86-57 DEVOLUCION SOLICITADA 87 262983 = SOLICITO DEPOSITAR REMANENTE EN CUENTA CORRIENTE O DE AHORRO BANCARIA IMPUESTO A PAGAR 58 Impuesto Adeudado 90 + 59 60 Reajuste Art.72 línea 58: 0.0% TOTAL A PAGAR (Líneas 58 +59) RECARGOS POR DECLARACION FUERA DE PLAZO (RECARGOS POR MORA EN EL PAGO) 39 + 91 = 301 Nombre Institución Bancaria : 306 Número de Cuenta: CITIBANK 0619832019 780 Tipo de Cuenta C 61 62 MAS: Reajustes declaración fuera de plazo MAS: Intereses y Multas declaración 92 + 93 + https://alerce.sii.cl/dior_cgi/ren_mp/ren_verformulario_int.cgi?folio=82574419&aute...

Página 4 de 7 63 fuera de plazo TOTAL A PAGAR (Líneas 60+61+62) 94 = NOTA: El Rol Unico Tributario o Razón Social, Resultado Liquidación Anual Impuesto Renta, Domicilio, Comuna, Región y el resto de los datos de identificación son obligatorios. TODOS LOS CONTRIBUYENTES DEBEN COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS: 06 Calle; Nº Of. Depto. 08 Comuna 53 Región RANCAGUA 535 7 SANTIAGO PROVIDENCIA 13 09 Teléfono 48 Fax 13 Actividad, profesión o giro del negocio 14 2743627 2743627 OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES N.C.P. 749990 Código actividad económica Domicilio Postal 44 RANCAGUA 535 Comuna Postal 726 PROVIDENCIA Correo Electrónico 55 A.TEJERINA@GNTCONSULTORIA.CL Marque con X según Instrucciones FRANQUICIAS TRIBUTARIAS Ley 18.392/ 19.149 Ley 19709 (Tocopilla) 95 Contribuyente Agricultor Contabilidad Simplificada D.S N 344/2004 E.I.R.L (Ley 19.857) S.p.A (Art. 424 y sgtes. C. de C. 786 D.L. 600 (E.I.E) 787 846 68 D.S. 341 (Zona Franca) Instit. Art.40 N. 2 y 4 LIR 73 69 OPCIÓN 805 RETIRO 813 D.L. 701 (F.F) Art. 41 D.LIR (P. de N) Articulo 57 bis letra a LIR 72 788 46 Sistema de Determinación Rentas Sin Contabilidad 613 Contabilidad Completa 614 X Contabilidad Simplificada 615 Asoc. o Cuentas en Participación 616 RECUADRO Nº 1: HONORARIOS RENTAS DE 2ª CATEGORIA Honorarios Anuales Con Retención Honorarios Anuales Sin Retención Incremento por Impuestos pagados o retenidos en el exterior. Renta Actualizada Impuesto Retenido Actualizado 461 492 + 545 + 856 + Total Ingresos Brutos 547 = Monto Ahorro Previsional Voluntario Art. 42 bis. Gastos Efectivos (sólo del Total Ingresos Brutos) Gastos Presuntos: 30% sobre el código 547, con tope $ 5.797.080 Rebaja por presunción de asignación de zona DL. 889/75 770-465 - 494-850 - RECUADRO Nº 6: DATOS DEL FUT Saldo Rentas e Ingresos al 31.12.83 Remanente FUT ejercicio anterior con crédito Remanente FUT ejercicio anterior sin crédito Saldo negativo ejercicio anterior 224 774 761934 + 775 156059 + 284 - R.L.I. 1ª Categ. del ejercio. 225 + Pérdida Tributaria 1ª Categoría del ejercicio Gastos Rechazados afectos al Art. 21 Gastos rechazados no gravados con el Art. 21 Inversiones recibidas en el ejercicio (Art. 14) Diferencia entre Depreciación acelerada y normal Dividendos y retiros recibidos, participaciones en contabilidad simplificada y 229 21555928-623 - 624 153480-227 + 776 + 777 +

Página 5 de 7 Total Honorarios 467 = Total Remuneraciones Directores S.A. Participación en Soc. de Profes. de 2ª Categoría Total Rentas y Retenciones 479 491 + 617 + 618 619 = (Trasladar línea 6 sólo Personas Naturales) (Trasladar línea 50 código 198) RECUADRO Nº 2: BASE IMPONIBLE DE 1ª CATEGORIA Ingresos del Giro Percibidos o Devengados 628 188924026 + Rentas de Fuente Extranjera 851 + Intereses Percibidos o Devengados Otros Ingresos Percibidos o Devengados Costo Directo de los Bienes y Servicios 629 + 651 + 630 - Remuneraciones 631 90421793 - Depreciación sobre bienes de propiedad del contribuyente Intereses Pagados o Adeudados Gastos por Donaciones Sociales Gastos por donaciones para fines políticos Gastos por otras Donaciones del Art. N 10, Ley 19.885 Gasto por Inversión en Investigación y Desarrollo Costos y Gastos necesarios para producir las Rentas de Fuente Extranjera Otros Gastos Deducidos de los Ingresos Brutos 632 2658720-633 - 792-793 - 772-852 - 853-635 130996540 - Renta Líquida 636 (35153027) = Corrección Monetaria Saldo Deudor (Art. 32) Corrección Monetaria Saldo Acreedor (Art. 32) Gastos rechazados (Art. 33 Nº 1) 637 2186998-638 + 639 16415403 + Gastos Rechazados por Donaciones para fines Sociales 794 + Gastos Rechazados por Donaciones para fines Políticos 812 + Gastos Rechazados por otras Donaciones según Art. N 10, Ley 19.885 Impuesto Específico a la Actividad Minera Pérdidas de Ejercicios Anteriores (Art. 31 Nº 3) Ingresos No Renta (Art. 17) y Otras Partidas 811 + 827-634 - 640 - otras provenientes de otras empresas FUT devengado recibido de sociedades de personas FUT devengado traspasado a empresas o sociedades de personas Reposición Pérdida tributaria Rentas Presuntas o Participación en rentas presuntas Otras Partidas que se agregan Partidas que se deducen (Retiros presuntos, etc.) Retiros o Distrib. del ejercicio Remanente FUT para el Ejerc. Sgte., con crédito Remanente FUT para el Ejerc. Sgte., sin crédito Saldo negativo para el ejercicio siguiente Remanente crédito Impto. 1ª Categoría año anterior Crédito Impto. 1ª Categ. del ejercicio Crédito Impto. 1 Categ. de FUT devengado recibido en sociedades de personas Crédito Impto. 1ª Categ. utilizado en el ejercicio Remanente Crédito 1ra Categ. ejercicio siguiente Saldo acumulado por diferencia entre depreciación acelerada y normal (Art. 31 N 5 LIR) Remanente FUNT ejercicio anterior Saldo negativo FUNT ejercicio anterior FUNT positivo generado en el ejercicio FUNT negativo generado en el ejercicio Retiros o Distrib. Imputados al FUNT en el ejercicio Remanente FUNT ejercicio siguiente Saldo Negativo FUNT para el ejercicio siguinte Dividendos afectos no imputados al FUT Exceso de retiros para el ejercicio siguiente 781 + 821-782 + 835 791 275-226 - 231 = 318 = 232 20791415 = 625 156059 + 626 + 854 + 627 156059-838 = 845 818 36937999 842 819 837 15784097 820 228 21153902 840 836 320 Crédito IEAM ejercicio 828 +

Página 6 de 7 Otras partidas 807 631306 - Rentas Exentas Impto. 1ª categoría (Art. 33 Nº 2) Dividendos y/o Utilidades Sociales (Art. 33 Nº 2) Renta Líquida Imponible (o Pérdida Tributaria) Rentas Afectas al impuesto Único de primera categoría. 641-642 - 643 (21555928) = 758 Base Imponible Renta Presunta 808 Renta por arriendos de Bienes Raíces Agrícolas Rentas por arriendos de Bienes Raíces No Agrícolas Otras Rentas Afectas al Impuesto de Primera Categoría. 809 759 760 Crédito IEAM utilizado en el ejercicio Remanente crédito IEAM a devolver 830-829 = RECUADRO Nº 3: DATOS CONTABLES BALANCE 8 COLUMNAS Y OTROS Saldo de Caja 101 Saldo cuenta corriente según conciliación Cuentas por Cobrar 778 Cuentas por Cobrar Empresas No Relacionadas Total prestamos efectuados a los socios del ejercicio 784 20136262 816 2806717 783 Existencia Final 129 Activo Inmovilizado 647 11491978 Depreciación tributaria del ejercicio 785 2658720 Bienes Adquiridos Contrato Leasing 648 Monto inversión Ley Austral 741 Monto inversión Ley Arica 815 Total del Activo 122 62099831 Cuentas por Pagar Empresas Relacionadas Cuentas por Pagar Empresas No Relacionadas 779 817 4088607 Total del Pasivo 123 99439856 Capital Efectivo 102 52130527 Capital Propio Tributario Positivo 645 855357 Capital PropioTributario Negativo 646 Patrimonio Financiero 843 32091215 Total Capital Enterado 844 RECUADRO Nº 4: DATOS ART. 57 BIS LETRA A, con posterioridad al 01.08.1998 Total A.N.P. del Ejercicio 701 + A.N.P. Utilizado en el Ejercicio 702 - Remanente A.N.P. Ejercicio Siguiente Total A.N.N. del Ejercicio 704 703 = RECUADRO Nº 7: CRÉDITOS IMPUTABLES AL IMPUESTO PRIMERA CATEGORÍA (LÍNEA 34 y 36) Crédito por contribu. de bienes raíces 365 Crédito por rentas de Fondos Mutuos sin derecho a devolución 368 culturales educacionales deportivos sociales Crédito por inversiones en exterior, según Arts. 41 A letra A y 41 C Crédito por rentas de zonas francos y otros Crédito por bienes físicos del activo inmovilizado Remanente de Crédito por bienes físicos del activo inmovilizado proveniente de inversiones A.T. 1999-2002 Crédito por donaciones Universidades e Inst. Profesionales Crédito por Impto. 1ª Categ. Contrib. Art. 14 bis 373 382 761 773 841 392 366 839 384 385 Crédito por inversiones Ley Arica 390 Crédito por inversiones Ley Austral Crédito inversiones en el exterior, según Arts. 41 A letra B y C y 41C Crédito por inversión privada en actividades de Investigación y Desarrollo Ley N 20.241/2008 742 387 855

Página 7 de 7 Base Débito Fiscal del Ejercicio 705 RECUADRO Nº 8: CREDITO DISPONIBLE Saldo crédito contribuyentes Art. 14 bis Saldo crédito ex Art. 21: Tasa 40% Saldo crédito ex Art. 21: Tasa 30% Saldo crédito ex Art. 21: Tasa 15% 236 238 239 240 RECUADRO Nº 5: ENAJENACIÓN DE ACCIONES Régimen Tributario de las LIR Nº Acciones Vendidas Precio de Venta Actualizado Costo de Venta Actualizado Régimen General 796 799 802 Régimen Impto. Único 1a. Categ. 797 800 803 Régimen Art. 18 Ter (Ver instr.) 798 801 804 Fecha de Presentación 650 RUT Contador RUT del 903 Representante 16/04/2009 7983737-7 9867173-0 Código SII de certificación de software para la confección de Form. 22 312 000000007001460 Declaro bajo juramento que la información contenida en este documento es la expresión fiel de la verdad, por lo que asumo la responsabilidad correspondiente. INDICACION: Las declaraciones y formularios pueden ser impresos por el contribuyente usando el browser del web, para que tengan registro de sus movimientos. https://alerce.sii.cl/dior_cgi/ren_mp/ren_verformulario_int.cgi?folio=82574419&aute...