MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL Mónica Romero Nieto Medicina Interna. 2014 Hospital General Universitario de Elda. Virgen de la Salud.

INTRODUCCIÓN Considerada la Neumonía nosocomial (NN), como la segunda causa de las infecciones adquiridas en el hospital. 3-7 casos/1000 adm/año 1 (10-20%, de las infecciones nosocomiales). Incrementado el riesgo >20 veces en pacientes intubados. Su incidencia ha disminuido 13-17 casos/1000 días de ventilación, gracias a 2 proyectos ( Neumonia Zero/ Bacteriemina Zero) Importante morbi-mortalidad. Cuatro mecanismos de adquisición: aspiración, inhalación de aerosoles, diseminación hematógena a partir de otro foco de sepsis y contigüidad (infecciones adyacentes). Implicados los BGN (Klebsiella pneumoniae, E. coli, Serratia marcencens, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa) en un 20-60%. En casos de pacientes ventilados el S. aureus (10-30%). S. pneumoniae, Haemophilus, Chlamydia; implicados en la NN de aparición precoz.

DEFINICIÓN La NN se subclasifica como: Neumonía adquirida en el hospital (HAP), Neumonía asociada a ventilación (VAP) y Neumonía asociada a cuidados sanitarios (HCAP). La HAP se define como la que aparece 48h después del ingreso y que no estaba en período de incubación en el momento del ingreso. La VAP se define como aquella que se desarrolla > 48h después de la intubación endotraqueal. La HCAP es definida como la que ocurre en pacientes no hospitalizados con extensos cuidados sanitarios 1 de los siguientes; vía periférica, quimioterapia intravenosa durante lo 30 días previos, residencia de ancianos, hospitalización durante más de 2 días en los 90 días previos, hemodiálisis los 30 días previos.

FACTORES DE RIESGO NN NAV Edad EPOC Neoplasia Tiempo de hospitalización Gravedad Inmunosupresión SNG Cirugía Torácica Cirugía Abdominal Alta Antibioterapia previa Depresión del nivel de conciencia Reintubación Parada Cardiorrespiratoria Sedación Nutrición Enteral

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infarto pulmonar Síndrome de distress respiratorio Edema pulmonar Infección en otro origen Hemorragia pulmonar Vasculitis Neoplasia Toxicidad por drogas Neumonitis por radiación Enfermedad pulmonar preexistente

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE NN SEGÚN LAS GUÍAS CLÍNICAS American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America(2005): Evaluación de los pacientes para definir la severidad y exclusión de otras etiologías. Un nuevo y progresivo infiltrado pulmonar y 2 ; fiebre, leucocitosis, esputo purulento (criterio más apropiado). Hemocultivos Cultivo de esputo (secreciones respiratorias) antes de iniciar antibioterapia. Cultivos negativos de adecuadas secreciones respiratorias en ausencia de cambio en la antibioterapia en las 72 h previas, descarta infección bacteriana (excepto Legionella) Realizar el Gram de un aspirado traqueal puede ser utilizado para iniciar una terapia antimicrobiana y aumentar el valor diagnóstico del CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Cultivos cuantitativos de muestras endotraqueales recogidas o no con broncoscopia. La modificación del CPIS 6 durante 3 días es un criterio para clasificar a pacientes de bajo riesgo para la interrupción precoz de la terapia empírica. Association of Medical Microbiology an Infectious Diseases of Canada (2008) CPIS debería ser calculado para mejorar la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de HAP y VAP. Pruebas invasivas no han demostrado mejorar los resultados y no están recomendadas salvo en pacientes inmunodeprimidos. Para la mayoría de los pacientes un enfoque clínico complementado con cultivos cuantitativos no invasivos de muestras respiratorias es suficiente para guiar la elección del antibiótico más adecuado. Un bajo resultado de CPIS podría permitir una observación cuidadosa del paciente sin tto antibiótico ( al tercer día un CPIS< 6 podría permitir retirar los antibióticos)

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE NN SEGÚN LAS GUÍAS CLÍNICAS South African Thoracic Society (2006) Las técnicas diagnósticas invasivas no están recomendadas de rutina Muestra fresca del tracto respiratorio inferior para cultivo Portuguese Society of Pulmonology and Portuguese Intensive Care Society (2007) Se recomienda la combinación de estrategias clínicas y microbiológicas Si se sospecha neumonía nosocomial; hemocultivos y cultivos de esputo, considerar individualmente riesgo/beneficio para pruebas invasivas BAL o Cepillado protegido, en pacientes intubados si fuera posible British Society for Antimicrobial Chemotherapy (2008) CPIS es útil para seleccionar pacientes para un tratamiento de corta duración Comparar radiografía con radiografías previas La TAC podría ayudar al diagnóstico de HAP El aspirado endotraqueal no es útil para el diagnóstico de VAP Cultivos cuantitativos de BAL o CT no deben basar el diagnóstico de NN La cuantificación de microorganismos intracelulares en el BAL podría usarse para guiar la terapia

DIAGNÓSTICO CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Todas las guías coinciden para el diagnóstico clínico de NN; en la aparición de un nuevo infiltrado y 2; fiebre, leucocitosis y esputo purulento (el aumento de las necesidades de oxígeno, en la Británica) CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE Varias guías clínicas han sugerido una escala simple para facilitar el diagnóstico de neumonía; CPIS>6, CPIS<6. El CPIS no es una buena escala para la estratificación del riesgo de NN (también aumenta en quemados/trauma). Para la valoración del riesgo de NN, se utiliza APACHE O SOFA. Signo 0 1 2 Temperatura 36.5º-38.4º 38.5º-38.9º <36,>39 Leucocitos 4.0-11.0 <4.0 o >11.0 >500 formas en banda FiO2 >240 o ARDS < 240 o ARDS Hallazgos radiológicos No infiltrado Infiltrado difuso/parcheado Infiltrado localizado Resultado de secreciones traqueales <14 >14 Purulento Cultivo de aspirado traqueal Crecimiento mínimo o nulo de un patógeno Crecimiento moderado de un patógeno Alto crecimiento de un patógeno similar o igual al Gram

RESUMIENDO...

A. Diagnóstico clínico Pacientes N patología cardíaca o pulmonar: 1 RX o TC tórax compatible Pacientes CON patología cardíaca o pulmonar previa: 2 RX o TC tórax compatible + 1 de: - Fiebre > 38 C sin otro origen, o - Leucopenia (< 4.000 mm3) o leucocitosis >12.000/mm3) + 1 de (2 si N4 o N5):- Esputo purulento o cambio en las características del esputo - Tos o disnea o taquipnea - Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias - Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de oxígeno o aumento de las demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria)

B. Diagnóstico etiológico N1. Muestra mínimamente contaminada: - Lavado broncoalveolar 104 UFC/ml o 5% células con bacterias intracelulares - Cepillo protegido 103 UFC/ml - Aspirado distal protegido 103 UFC/ml N2. Muestra posiblemente contaminada: - Aspirado endotraqueal > 106 UFC/ml N3. Métodos microbiológicos alternativos: - Hemocultivo positivo no relacionado con otro foco de infección - Crecimiento patógeno en cultivo de líquido pleural - Punción aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonar - Evidencia de neumonía en examen histológico pulmonar - Diagnóstico positivo de neumonía por virus o microorganismos particulares (Legionella, Aspergillus, micobacteria, micoplasma, Pneumocystis jiroveci) Detección positiva de antígeno viral o anticuerpos a partir de secreciones respiratorias (EIA, FAMA, Shell vial assay, PCR) Examen directo positivo o cultivo positivo de secreciones bronquiales o tejido Seroconversión (p. ej., virus influenza, Legionella, Chlamydia) Detección de antígenos en orina (Legionella o neumococo) N4. Cultivo positivo de esputo o no cuantitativo de muestra de tracto respiratorio N5. Sin microbiología positiva

TRATAMIENTO Se recomienda tratamiento empírico con una combinación de antibióticos, por el alto riesgo de patógenos resistentes. Importante conocer los patógenos locales y sus resistencias para la elección del antibiótico. Todas las guías recomiendan el desescalamiento con el resultado de los cultivos apropiados y la reevalución a las 48-72h. La duración estándar es de 7-8 días para la mayoría de los patógenos, y de 14 días para bacilos gram-negativos no fermentadores (Pseudomonas) 2 Riesgo de la Neumonía: 1 leve ( BGN; E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia. Haemophilus influenzae. MSSA. Streptococcus pneumoniae), aeruginosa.) 2 moderado (anaerobios. MSSA, SARM. Legionella. Pseudomonas 3 severo ( Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter. SARM).

Factores a considerar en la elección de antibioterapia empírica en un paciente con neumonía nosocomial 1. Tiempo previo de hospitalización y/o ventilación mecánica antes de la aparición de la neumonía nosocomial 2. Antibióticos utilizados previamente durante la hospitalización del paciente 3. Factores de riesgo propios del paciente y gravedad de la neumonía nosocomial 4. Información obtenida mediante el examen microscópico directo de las secreciones pulmonares 5. Actividad intrínseca de los antimicrobianos y de sus variaciones farmacocinéticas

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO SEGÚN LAS GUÍAS GUIA CLINICA NO RIESGO DE PATÓGENOS RESTENTES RIESGO DE PATÓGENOS RESTENTES American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Association of Medical Microbiology an Infectious Diseases of Canada South African Thoracic Society Ceftriaxona o fluorquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino) o ertapenem o ampicilina-sulbactam Cefalosporina de 3ª o 4ª G o Tazocel o Levofloxacino (750mg/24) o Moxifloxacino (400mg/24) Cefalosporina de 3ª o 4ª G o Tazocel o Ertapenem o Levofloxacino o Ciprofloxacino B-lactámico antipseudomonas ( cefepime, ceftazidima, imipenem, meropenem, tazocel) + fluorquinolona antipseudomonas (levofloxacino, ciprofloxacino) o aminoglucósido + linezolid o vancomicina ( riesgo de SARM) No severa: Cefalosporina de 3ª o 4ª G o tazocel o levofloxacino o moxifloxacino o carbapenemes +/- vancomicinia o linezolid Severa; B-lactámico antipseudomonas + aminoglucoósido +/- vancomicina o linezolid Factores de riesgo; Tazocel, meropenem, imipenem o ciprofloxacino o levofloxacino +/- aminoglucósido; añadir vancomicina (SARM) Portuguese Society of Pulmonology and Portuguese Intensive Care Society Augmentine o Ceftriaxona o Cefotaxima o Levofloxacino = British Society for Antimicrobial Chemotherapy < 5 días en el hospital, no antibióticos previos y ausencia de comorbilidades; Augmentine o Cefuroxima Bajo riesgo: ceftriaxona, fluorquinolona, tazocel. Si se sospecha Pseudomonas; Ceftazidima, ciprofloxacino, meropenem o tazocel. Si se sospecha SARM ; linezolid o glucopeptidos

Bibliografía. S42. CID 2010:51 CID 2010:51 S45 1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelinesfor the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, andhealthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388. 2 Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al., for the PneumA Trial Group. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. JAMA. 2003;290:2588 98 GRACIAS