SESIÓN MÉDICO-QUIRÚRGICA 3/11/2010 PACIENTE CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA SEVERA DE VI Y ENFERMEDAD MULTIVASO: PAPEL DEL ESTUDIO DE LA VIABILIDAD MIOCÁRDICA. AJ.GN. HªC: 268846 LUIS GONZÁLEZ TORRES ROMÁN CALVO JAMBRINA
62 años DM tipo 2, Hipertensión arterial, DLP. Fumador activo Gangrena de Fournier en 2004 Gastritis crónica superficial Lúes tardía tratada Miocardiopatía dilatada de origen isquémico. FEVI 25% (propuesto y rechazado para transplante cardiaco en 2005) AVC lacunares repetidos con disartria y debilidad MID como secuela Coronariografía 2005: calcificaciones generalizadas. 100%ACD 60%TCI Lesiones moderadas ACx y diagonales Ecodoppler TSAo 2005: no alteraciones patológicas
Historia actual Dolor torácico opresivo con cortejo vegetativo Pérdida de conciencia y relajación esfínteres (MUERTE SÚBITA precedido de dolor torácico 22/10/2010) RCP básica con recuperación PCR 2ª a FV (061) RCP avanzada que responde a desfibrilación de 200 joules. Intubado y conectado a ventilación mecánica. Extubación, consiguiéndose estabilidad hemdoinámica, permaneciendo asintomático. Fermentos cardiacos en rango de infarto (pico CPKt/MB 996/105, troponina 1.21-1.30) ECG: R. sinusal. BCRIHH.
Cateterismo cardiaco diagnóstico (25/10/2010): - ACD ocluida en tercio medio y recanalizada a través de ADA. - Tronco común izquierdo proximal con lesión 70%. - ACx enferma sin lesiones significativas. - Arteria descendente anterior muy calcificada con placa moderada en tercio medio. Buen lecho distal.
ESTUDIO DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA (ECO-DOBUTAMINA) Realizado bajo tratamiento con betabloqueantes. VI 73 mm Aquinesia con adelgazamiento (aspecto birrefingente) de segmentos basales-medios de pared inferior y posterior (excepto región adyacente a anillo mitral) sugestivo de escara miocárdica y ausencia de viabilidad a dicho nivel. Resto de segmento con hipoquinesia global. Disfunción severa con FE 11%. Bajo estimulación con DOBUTAMINA: Aumento de la contractilidad en todos los segmentos, excepto en aquellos referidos basalmente como aquinéticos. FE 33%.
Utilidad valoración de viabilidad 1. Identificar pacientes que se pueden beneficiar de la revascularización 2. Elegir la estrategia de revascularización 3. Evitar riesgos innecesarios en pacientes con una zona viable mínima o inexistente
Allman KC et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151 1158
Conclusiones La determinación de viabilidad miocárdica es un dato con gran repercusión pronóstica Fundamentalmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico: balance riesgo beneficio Existen distintas técnicas para su evaluación La ETT dobutamina parece ser la técnica de elección por su alta especificidad y su disponibilidad, pero depende fundamentalmente de la experiencia del centro Ante la evidencia de la existencia de viabilidad miocárdica, se debe proceder a la revascularización de dicho territorio lo antes posible para evitar eventos adversos
Indicaciones de eco de estrés Arturo Evangelista Masip et al.guías de práctica clínica en ecocardiografía. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 5, Mayo 2000; 663-683
Pacientes que se benefician de detección de viabilidad Los pacientes de muy alto riesgo quirúrgico (FE deprimida, comorbilidad): la mejoría de función ventricular postrevascularización compensa el riesgo. Cuantificación estricta del miocardio viable potencialmente revascularizable b) Disyuntiva entre una revascularización quirúrgica o percutánea. ICP posible sólo parcialmente: será funcionalmente adecuada si los territorios que no se revascularizarán no son viables. Identificación de territorios no viables: priorización en quirófano y planear tipo de injerto.
JUICIO CLÍNICO MUERTE SÚBITA POR FIBRILACIÓN VENTRICULAR S. CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST. E. MULTIVASO. DISFUNCION SISTOLICA DE VI SEVERA. MIOCARDIO VIABLE EN EL TERRITORIO DE ADA.
TOMA DE DECISIONES 3/11/2010 SE ACEPTA PARA REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA CON A. MAMARIA INTERNA A ADA (territorio viable) SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA E IMPLANTACIÓN DE DAI POSTERIORMENTE.
EVOLUCIÓN Revascularización quirúrgica: Bypass de A. mamaria a ADA sin CEC el 9/11/2010. Evolución UCP: favorable Implantación de DAI monocameral el 1/12/2010 sin complicaciones. Evolución en planta: favorable. Alta domiciliaria el 3/12/2010