Roseland Charter School Roseland University Prep and Roseland Accelerated Middle School

Roseland Charter School Roseland University Prep and Roseland Accelerated Middle School In order to participate in athletics your student must: Have and maintain at least a 2.0 GPA ( C average). Have the Athletic Director fill out and sign the grade verification box on your permission slip. Be in attendance with a parent or guardian at a sports parent meeting (date to be determined). Have a physical form signed by a doctor prior to tryouts Turn in: o Athletic Participation Permission Slip o Athletics Eligibility and Discipline Policies o Voluntary Athletic Activity Waiver Of Liability And Consent o Physical Form

Roseland Charter School Roseland University Prep and Roseland Accelerated Middle School Athletic Participation Permission Parents are to complete this section: Student Name: Parent Name: Telephone: Home Work Cell Other person to call in case of emergency: Name Telephone Health Related Information: Health Insurance (please check one): If you do not have medical insurance please contact the school office on information on how to obtain medical insurance. RAMS: 707-546-7050 RUP: 707-566-9990 Kaiser Medi-Cal Blue Cross Other: Please describe below if your child has any special health needs or limitations, including allergies, asthma, etc.: Please indicate specific instructions for above, including the need for PHYSICIAN AUTHORIZED medicines, special procedures (time, dosage, etc), etc.: Grade Verification Student Name Date of Birth Grade Level: Current GPA: Academic Status: Athletic Director Signature: Date: I give my student permission to begin practice and participate in, I hereby release all liability from Roseland Charter School and all personnel employed by Roseland Charter School or Roseland School District from any and all harm and wrongdoing. I give permission to administer services in the case of an emergency. I understand that my child s participation in this sport program is voluntary. Student Name Parent Signature Sport participating in Date

Roseland Charter School Roseland University Prep and Roseland Accelerated Middle School Athletics Eligibility and Discipline Policies Student athletic eligibility I. Students must have a 2.0 grade point average before joining an athletic team and must maintain a 2.0 grade point average during the season to remain on the team. II. A signed parent/guardian permission slip must be turned in for each athlete prior to first practice. III. The student and their parent or guardian must sign a responsibility and policies contract prior to first practice. IV. A physical form signed by a licensed physician declaring the student in good health to play the particular sport must be received prior to the first practice. V. Students with below a 2.0 grade average but above a 1.7 grade point average may practice if there is an opening on the team. a. This student may not travel to or play in games. b. This student has until the first grading period after joining the team to raise his/her grades to a 2.0 grade point average or above. c. If the grade is not raised by the first grading period then the student must leave the team. VI. No student may join an athletic team after it has played its first league game of the season. VII. No student may be removed from a team by a coach without first consulting the athletic director. VIII. The school administration reserves all right to remove any student athlete from a team at any time. IX. Tutorial may be mandatory. Please see coach or Athletic Director for more information. X. Students may not participate on an athletic team outside of school while on an athletic team at Roseland Charter School. Student athletic discipline policy I. Student athletes receiving a detention will serve the detention on the specified day and time even if this interferes with games or practices. Participation in games will be determined by each school site. II. Discipline committees may make decisions and issue consequences regarding a student athlete s eligibility. III. For each day of suspension a student athlete receives he/she will be suspended for one week from all team activities or possibly removed from the team (up to principal or principal s designee discretion).. I have read and understand these policies and agree to abide by them as a student athlete. Parent Signature Date Student Signature Date

Roseland Charter School Roseland University Prep High School and Roseland Accelerated Middle School VOLUNTARY ATHLETIC ACTIVITY WAIVER OF LIABILITY AND CONSENT: PLEASE READ CAREFULLY 1. I give my student permission to begin practice and participate in (name the sport). 2. I am aware of the risk inherent in interscholastic sports and that the charter school cannot guarantee that my student will not be injured despite the charter school s commitment to provide for students health and safety. 3. I give permission for my child to participate in interscholastic sports. 4. I understand that it is imperative that my child strictly adheres to all safety rules, regulations and instructions as well as rules and guidelines related to sportsmanship and citizenship. 5. I understand that athletics/school activities are not a required part of the high school curriculum. 6. I give my permission for school authorities to authorize medical care should the need arise. 7. I give permission for physician authorized medication to be administered to my child. All necessary forms for this medication have been completed and are on file in the school office. 8. I give permission for my child to be transported by bus or by staff driver. 9. I hereby release all liability from Roseland Charter School, Roseland University Prep, Roseland Accelerated Middle School, Roseland School District, and the State of California and all personnel employed by these agencies for property damage, injury, accident, illness or death occurring by transporting to school sponsored athletics, during school sponsored athletics or by reason of school sponsored athletics. Name of Sport: Name of Student: Signature of Student Name of Parent or Guardian Signature of Parent or Guardian Date Date

Escuela Charter Roseland Preparatoria Universitaria Roseland y Secundaria Acelerada Roseland Para poder participar en atletismo su estudiante debe: Tener y mantener un promedio de 2.0 GPA ( C promedio). El Director de Atletismo debe llenar y firmar el cuadro de verificación de calificaciones en tu hoja de permiso. Asistir con tus padres/tutor a la junta de deportes (fecha aun no se confirma). Tener una forma de tu físico firmada por tu medico antes de los entrenamientos Entregar: o Permiso de Participación para en el Atletismo o Elegibilidad Atlética y Política de Disciplina o Renuncia Atlética Voluntaria de Actividad y Liberación de Responsabilidad y Consentimiento o Forma del Físico

Escuela Charter Roseland Preparatoria Universitaria Roseland y Secundaria Acelerada Roseland Permiso para Participar en Atletismo Padres llenar esta sección: Nombre Alumno/a: Nombre Padre: Teléfono: Casa Trabajo Celular Otra persona en caso de emergencia: Nombre Teléfono Información en Relación con su Salud: Seguro Medico (favor marcar uno): Si no tiene seguro medico favor de comunicarse a la oficina de la escuela para recibir información en como obtener seguro medico. RAMS: 707-546-7050 RUP: 707-566-9990 Kaiser Medi-Cal Blue Cross Otro: Favor de anotar a continuación si su hijo/a tiene alguna condición medica o limitación, incluyendo alergias, asma, etc.: Favor de indicar instrucciones especificas para lo que anoto anteriormente, incluyendo la necesidad para MEDICO AUTORIZADO medicinas, procedimientos especiales (horario, dosis, etc.), etc.: Verificación de Calificación Nombre Alumno/a Fecha Nacimiento Grado: GPA Actual: Estatus Académico: Firma del Director Atlético: Fecha: Yo le doy permiso a mi estudiante para que empiece a practicar y participar en, Libero a la Escuela Charter Roseland y todo el personal empleado por la Escuela Charter Roseland y el Distrito Escolar Roseland de toda responsabilidad por cualquier daño o mal hechor. Doy mi permiso de administrar servicios en caso de alguna emergencia. Entiendo que la participación de mi estudiante dentro del programa de deportes es voluntario. Nombre estudiante Firma del Padre/Tutor Deporte en el cual participa Fecha

Escuela Charter Roseland Preparatoria Universitaria Roseland y Secundaria Acelerada Roseland Elegibilidad Atlética y Política Disciplinaria Elegibilidad Atlética del Estudiante XI. Estudiantes deben tener un promedio de 2.0 antes de anotarse a un equipo atlético y deben mantener un promedio de 2.0 durante la temporada para continuar en el equipo. XII. Una hoja de permiso firmada por el padre/tutor debe ser entregada por cada atleta antes de la primera práctica. XIII. El estudiante y su padre o tutor deben firmar el contrato de responsabilidad y políticas antes de la primera práctica. XIV. Una forma del físico firmado por un medico certificado declarando que el estudiante esta en buena salud para jugar el deporte especificado debe ser recibido antes de la primera practica. XV. Estudiantes que tengan un promedio menor de un 2.0 pero arriba de 1.7 puede participar en las prácticas si hay lugar en el equipo. a. Este estudiante no puede viajar con el equipo ni jugar. b. Este estudiante tiene hasta el primero periodo de calificaciones después de haberse unido al equipo para subir su calificación a un 2.0 de promedio o mayor. c. Si la calificación no ha subido para el primer periodo de calificaciones, entonces el estudiante tendrá que dejar el equipo. XVI. Ningún estudiante puede unirse a un equipo atlético después de que este haya jugado su primer juego de liga de esa temporada. XVII. Ningún estudiante puede ser sacado de un equipo por el entrenador sin antes consultar con el director atlético. XVIII. El administrador escolar reserva todo derecho de sacar cualquier estudiante del equipo en cualquier momento. XIX. Tutoría es obligatorio. Favor de ver al entrenador o Director Atlético para más información. XX. Estudiantes no pueden participar en un equipo atlético fuera de la escuela mientras están en un equipo atlético en la Escuela Charter Roseland. Política Disciplinaria del Estudiante Atleta IV. Estudiantes Atletas que reciban una detención la servirán en el día y horario indicado aun si esta interfiere con partidos y practicas. Participación en los partidos se determinara en cada recinto escolar. V. Comités disciplinarios pueden tomar decisiones e emitir consecuencias en referencia a la elegibilidad del atleta. VI. Por cada día de suspensión de un estudiante atleta que el/ella reciba se le suspenderá una semana de toda actividad del equipo o posiblemente sacar del equipo (a discreción del director o asignado). He leído y entiendo estas políticas y estoy de acuerdo en seguirlas como un estudiante atleta. Firma del Padre/Tutor Fecha Firma Estudiante Fecha

Escuela Charter Roseland Preparatoria Universitaria Roseland y Secundaria Acelerada Roseland RENUNCIA VOLUNTARIA ATLETICA DE RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMIENTO: FAVOR DE LEER CUIDADOSAMENTE 10. Le doy a mi estudiante permiso para empezar a practicar y participar en (nombre del deporte). 11. Estoy consciente del riesgo que hay dentro de los deportes entre escolares y que la escuela charter no me puede garantizar que mi estudiante no se lastimara a pesar del compromiso de la escuela charter de proveer seguridad y saludo para los estudiantes. 12. Le doy permiso a mi estudiante de participar en deportes entre escolares. 13. Entiendo que es imperativo que mi estudiante se adhiera a toda regla de seguridad, normas e instrucciones así como las reglas y guías relacionadas al buen comportamiento y buen compañero deportista. 14. Entiendo que el atletismo/actividades escolares no son requeridas como parte del currículo escolar. 15. Le doy permiso a las autoridades escolares administrar cuidado medico en caso de ser necesario. 16. Doy permiso para que medicamento autorizado por el medico se le administre a mi estudiante. Toda forma necesaria para este medicamento se ha llenado y esta archivada en la oficina de la escuela. 17. Doy permiso para que mi estudiante sea transportado por autobús o personal escolar. 18. Yo libero de toda responsabilidad a Escuela Charter Roseland, Preparatoria Universitaria Roseland, Secundaria Acelerada Roseland, Distrito Escolar Roseland, y el Estado de California y todo personal empleado por estas agencias por daño a propiedad, heridas, accidente, enfermedad o muerte ocurrido por transportar a eventos de atletismo patrocinados por la escuela, atletismo patrocinado por la escuela durante la escuela o por razón de atletismo patrocinado por la escuela. Deporte: Nombre estudiante: Firma estudiante Nombre del Padre o Tutor Firma del Padre o Tutor Fecha Fecha