Uso de Probióticos en ECN Dra. Gema Pérez A. Becada de Pediatría
Probióticos para la prevención de ECN en neonatos prematuros AlFaleh K, Bassler D. Probióticos para la prevención de la enterocolitis necrotizante en neonatos prematuros http://www.update-software.com. The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Introducción La enterocolitis necrotizante (ECN) y la sepsis nosocomial están asociadas con mayor morbilidad y mortalidad en los neonatos prematuros. Los probióticos enterales profilácticos pueden reducir la ECN y la morbilidad asociada al evitar la migración bacteriana a través de la mucosa, excluir competitivamente a las bacterias patógenas y mejorar las respuestas inmunitarias del huésped. Los probióticos utilizados con mayor frecuencia son lactobacillus y Bifidobacterium.
Objetivos Comparar la eficacia y la seguridad de la administración de probióticos enterales profilácticos v/s placebo o ningún tratamiento en la prevención de la ECN grave (Estadío II o más) o la sepsis en los neonatos prematuros. Realizar un análisis de subgrupos para investigar el efecto de los probióticos en los neonatos con extremo bajo peso al nacer (neonatos con peso al nacer < 1 000 gr.
Metodología Criterios de selección: Sólo se consideraron los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que reclutaron neonatos prematuros con < 37 semanas de edad gestacional o < 2 500 g de peso al nacer. Los ensayos se incluyeron sí en ellos se administró por vía enteral algún probiótico a cualquier dosis durante > 7 días comparada con placebo o ningún tratamiento. Medidas de resultado primarias: 1) ECN grave diagnosticada antes del alta. 2) Sepsis nosocomial, definida como hemocultivo o cultivo de líquido cefalorraquídeo positivos, tomados más allá de los cinco días de vida. Medidas de resultado secundarias: 1) Mortalidad neonatal por todas las causas. 2) Cualquier ECN. 3) El resultado compuesto de sepsis nosocomial o ECN o muerte. 4) Infección sistémica con los microorganismos del suplemento. 5) Duración de la nutrición parenteral total (días). 6) Tiempo para alcanzar la alimentación enteral total (días). 7) Duración de la hospitalización (días)
Metodología Se usaron la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). Se hicieron búsquedas en MEDLINE (1966 hasta diciembre 2006). EMBASE (1980 hasta diciembre 2006). Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register, CENTRAL) (The Cochrane Library, número 3, 2006) y en resúmenes de los congresos anuales de la Society for Pediatric Research (1995-2006). Se contactó con los autores de los artículos publicados.
Metodología Recopilación y análisis de datos Se utilizaron los métodos estándar de la Colaboración Cochrane y del Grupo Cochrane de Neonatología para evaluar la calidad metodológica de los ensayos. Los dos revisores evaluaron la elegibilidad de los artículos recuperados y extrajeron los datos de forma independiente. Cuando los datos no estaban completos se estableció contacto con el investigador principal para solicitar información y aclaración adicionales. Cuando fue apropiado se combinaron los datos de los ensayos individuales mediante técnicas de metanálisis para proporcionar una estimación agrupada del efecto y se utilizó un modelo de efectos fijos.
Resultados La administración de probióticos profilácticos redujo significativamente la incidencia de ECN grave estadio II-III. De los estudios incluidos no fue posible extraer los datos pertinentes para los neonatos más vulnerables (EBPN). El número de muertes fue significativamente menor en el grupo de Probióticos. Aunque la tendencia favorece al grupo probióticos con respecto a la mortalidad relacionada con la ECN, no es posible establecer conclusiones sólidas debido al escaso número de eventos informados en los ensayos. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la tasa de sepsis comprobada por cultivo, en los días de nutrición parenteral, días de hospitalización y en relación al aumento de peso.
Resultados Los probióticos redujeron significativamente la incidencia del resultado compuesto muerte o ECN grave o sepsis. Ninguno de los estudios incluidos informó infección sistémica causada por los microorganismos suministrados en los probióticos. No se informaron datos sobre deficiencias en el neurodesarrollo. No se realizó el análisis de subgrupos para demostrar el efecto de la administración de probióticos en los neonatos con EBPN porque no fue posible extraer datos relevantes para este grupo de alto riesgo de los estudios incluidos.
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Resumen del metanálisis
Discusión La administración enteral de probióticos disminuyó significativamente la incidencia de ECN grave estadio II-III. La dirección de este efecto es consistente y homogénea entre los estudios incluidos. No fue posible evaluar en un análisis de subgrupos el beneficio del uso de probióticos enterales en la reducción de la incidencia de ECN en la población de mayor riesgo (neonatos con extremo bajo peso al nacer < 1 000 g al nacimiento). En la bibliografía biomédica hay informes de casos de infecciones sistémicas causadas por los microorganismos de los probióticos. Los estudios incluidos no mostraron pruebas de tal efecto adverso.
Discusión En los ensayos incluidos se describió que el uso de probióticos fue seguro y bien tolerado. Esta revisión utilizó una estrategia de búsqueda minuciosa y exhaustiva; se intentó disminuir la posibilidad de sesgo de Publicación. En esta revisión sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios. Para disminuir el sesgo del revisor, dos revisores realizaron de forma independiente todos los pasos de esta revisión.
Discusión La validez de los resultados de esta revisión está potencialmente comprometida por los siguientes aspectos: La mayoría de los ensayos incluidos (excepto dos) tuvieron un tamaño de muestra pequeño y no hubo información adecuada para evaluar la calidad. Los ensayos incluidos utilizaron diferentes preparaciones y regímenes de dosis de la intervención en estudio. No fue posible recuperar los datos sobre la población de mayor riesgo (neonatos con EBPN).
Conclusiones La administración de suplementos enterales de probióticos redujo el riesgo de ECN grave y mortalidad en los neonatos prematuros. Este análisis apoya un cambio en la práctica en los neonatos prematuros con > 1 000 g al nacer. De los estudios disponibles no fue posible extraer los datos con respecto al resultado neonatos con EBPN; por lo tanto, no fue posible realizar una estimación fiable de la seguridad y la eficacia de la administración de suplementos probióticos en este grupo de riesgo.
Conclusiones Es necesario un ensayo controlado aleatorio grande para investigar los beneficios potenciales y el perfil de seguridad de los suplementos de probióticos en la prevención de la ECN grave estadio II-III, la mortalidad y la sepsis en los neonatos con EBPN. También se necesitan más estudios que aborden el mecanismo de acción de los suplementos de probióticos en la reducción de resultados neonatales intermedios importantes.
Referencias Referencias de los estudios incluidos en esta revisión: Bin-Nun 2005 {published data only} Bin-Nun A, Bromiker R, Wilschanski M, Kaplan M, Rudensky B, Caplan M, Hammerman C. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates. Journal of Pediatrics 2005;147:192-6. Costalos 2003 {published data only} Costalos C, Skouteri V, Gounaris A, Sevastiadou S, Triandafilidou A, Ekonomidou C, et al. Enteral feeding of premature infants with Saccharomyces boulardii. Early Human Development 2003;74:89-96. Dani 2002 {published data only} Dani C, Biadaioli R, Bertini G, Martelli E, Rubaltelli F. Probiotics feeding in prevention of urinary tract infection, bacterial sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. A prospective double-blind study. Biology of the Neonate 2002;82:103-8. Kitajima 1997 {published data only} Kitajima H, Sumida Y, Tanaka R, Yuki, Takayama H, Fujimura M. Early administration of Bifidobacterium breve to preterm infants: randomised controlled trial. Archives of Disease Childhood Fetal Neonatal Ed 1997;76:F101-7.
Referencias Li 2004 {published data only} Li Y, Shimizu T, Hosaka A, Kaneko N, Ohtsuka Y, Yamashiro Y. Effects of bifidobacterium breve supplementation on intestinal flora of low birth weight infants. Pediatrics International 2004;46:509-5. Lin 2005 {published data only} Lin HC, Su BH, Chen AC, Lin TW, Tsai CH, Yeh TF, Oh W. Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2005;115:1-4. Manzoni 2006 {published data only} Manzoni P, Mostert M, Leonessa ML, Priolo C, Farina D, Monetti C, Latino MA, Gomirato G. Oral supplemantation with lactobacillus casei subspecies rhamnosus prevents enteric colonization by Candida species in preterm neonates: a randomized study. Clinical infectious disease 2006;15:1735-42. Millar 1993 {published data only} Millar MR, Bacon C, Smith SL, Walker V, Hall MA. Enteral feeding of premature infants with Lactobacillus GG. Archives of Disease in Childhood 1993;69:483-7. Reuman 1986 {published data only} Reuman PD, Duckworth DH, Smith KL, Kagan R, Bucciarelli RL, Ayoub EM. Lack of effect of Lactobacillus on gastrointestinal bacterial colonization in premature infants. Pediatric Infectious Disease 1986;5:663-8.
Gracias