El presente contrato se encuentra sometido a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro Registro Mercantil de Madrid 679/257-3ª/2012. 11-2011 / Mod. S-002 Santa Lucía, S.A., Compañía de Seguros y Reaseguros fundada en 1922 Sede Social. Plaza de España, 15. 28008 Madrid.
ÍNDICE Página CUADRO EXTRACTADO DE LAS GARANTÍAS DE LA PÓLIZA.......... 2 DISPOSICIONES GENERALES Artículo Preliminar - Bases del Contrato.......................... 3 Artículo 1 Definiciones.................................. 3 Artículo 2 Perfección y toma de efectos del contrato.............. 7 Artículo 3 Duración del seguro............................. 7 Artículo 4 Modificaciones del contrato........................ 8 Artículo 5 Bonificación por baja siniestralidad.................. 8 Artículo 6 Anticipos de reembolso........................... 9 Artículo 7 Solicitud de reembolso........................... 9 Artículo 8 Tramitación de siniestros y acceso al Cuadro Médico concertado. 10 Artículo 9 Comunicaciones............................... 13 Artículo 10 Ley aplicable.................................. 13 OBJETO DEL SEGURO Y GARANTÍAS BÁSICAS Artículo 11 Objeto del seguro.............................. 13 Artículo 12 Garantías básicas............................... 14 Artículo 13 Exclusiones................................... 26 Artículo 14 Reembolso................................... 28 Artículo 15 Limitaciones a la cobertura......................... 29 Artículo 16 Períodos de carencia............................. 29 GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS 1 Asistencia en viaje..................................... 30 2 Segunda opinión médica................................. 37 3 Servicio odonto-estomatológico baremado..................... 38 4 Servicio médico telefónico................................ 39 5 Servicio de consejo psicológico telefónico..................... 40 6 Servicio de bienestar y salud.............................. 40 1
CUADRO EXTRACTADO DE LAS GARANTÍAS DE LA PÓLIZA Este cuadro recoge, de una forma resumida, las garantías básicas y complementarias de la póliza. En todo caso será de aplicación lo establecido en las condiciones de la presente póliza. GARANTÍAS BÁSICAS 1. ENFERMERÍA. 2. ESPECIALIDADES MÉDICAS. 3. HOSPITALIZACIÓN E INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. 4. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO. 5. OTROS SERVICIOS. 6. TRATAMIENTOS ESPECIALES. 7. URGENCIAS. GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS 1. ASISTENCIA EN VIAJE. 2. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA. 3. SERVICIO ODONTO-ESTOMATOLÓGICO BAREMADO. 4. SERVICIO MÉDICO TELEFÓNICO. 5. SERVICIO DE CONSEJO PSICOLÓGICO TELEFÓNICO. 6. SERVICIO DE BIENESTAR Y SALUD. 2
DISPOSICIONES GENERALES Artículo Preliminar. BASES DEL CONTRATO 1. La presente póliza ha sido contratada sobre la base de las declaraciones formuladas por el Tomador del seguro o el Asegurado en la solicitud-cuestionario que le ha sido sometido y que motivan la aceptación del riesgo por el Asegurador, con la asunción, por su parte, de las obligaciones derivadas del contrato a cambio de la prima correspondiente. 2. La solicitud-cuestionario suscrita por el Tomador del seguro o el Asegurado y esta póliza constituyen un todo unitario fundamento del seguro que sólo alcanza, dentro de los límites pactados, a los riesgos especificados en la misma. 3. Si el contenido de la póliza difiere de las cláusulas acordadas, el Tomador del seguro o el Asegurado podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza, para que subsane la divergencia existente. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza. 4. En el supuesto de indicación inexacta de la fecha de nacimiento del Asegurado, el Asegurador sólo podrá impugnar el contrato si la verdadera edad del Asegurado, en el momento de la entrada en vigor del contrato, excede de los límites de admisión establecidos por aquél. En otro caso, si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad del Asegurado, la prima pagada es inferior a la que correspondería pagar, el Asegurador podrá reclamar al Tomador el importe correspondiente a la parte proporcional de las prestaciones realizadas por el Asegurador según la prima que realmente hubiere debido abonar. Artículo 1. DEFINICIONES En este contrato se entiende por: 1. Accidente: La lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado que produzca invalidez permanente o muerte. A estos efectos, se consideran accidentes de circulación aquéllos que el Asegurado pueda sufrir: a) Como peatón, causado por un vehículo. b) Como conductor o pasajero de un vehículo terrestre. c) Como usuario de transportes públicos. 2. Acto médico: Toda asistencia sanitaria realizada por un profesional de la medicina, prueba médica diagnóstica o terapéutica, y/o tratamiento médico encaminado a la recuperación del estado de salud de un Asegurado. 3
3. Asegurado: La persona física titular del interés objeto del seguro que, en defecto del Tomador, asume las obligaciones derivadas del contrato. 4. Asegurador: SANTA LUCÍA, S.A., Compañía de Seguros y Reaseguros, que asume el riesgo contractualmente pactado. 5. Asistencia domiciliaria: Asistencia del médico generalista o de A.T.S./D.U.E. al Asegurado en su domicilio cuando la patología del enfermo requiera cuidados especiales sin llegar a precisar ingreso hospitalario y siempre previa prescripción del médico. No incluye los gastos generados por la asistencia de tipo social, hostelería, lencería, alimentación, medicación, monitorización, material sanitario y cuidados no específicos del médico general, A.T.S./D.U.E. ni la permanencia continuada de los profesionales sanitarios en el domicilio del Asegurado. 6. A.T.S./D.U.E.: Profesional legalmente capacitado y autorizado para el ejercicio de la actividad de enfermería. 7. Cuadro Médico o Guía Médica: El Tomador y los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Médico (o Guía Médica) actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que les es propia. 8. Enfermedad: Toda alteración del estado de salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la Póliza y haga preciso un tratamiento médico o quirúrgico. 9. Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: Toda enfermedad con la que nace el Asegurado, por haberse contraído en el seno del útero materno o por tener un origen genético. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida del Asegurado. 10. Enfermedad de larga duración: Procesos patológicos con tendencia a la cronificación, tales como los accidentes cerebro-vasculares (ACV), procesos comatosos, procesos rehabilitadores en personas de edad avanzada, enfermedades terminales, etc., con hospitalización del Asegurado por prescripción facultativa por un período superior a 60 días de forma continuada en cada año natural. Es decir, patologías cuyo tratamiento, una vez superada su fase crítica o aguda, pasa a ser de carácter paliativo y no curativo. 11. Enfermedad preexistente: Toda enfermedad del Asegurado padecida con anterioridad a la contratación de este seguro. 12. Franquicia: Cantidad o porcentaje, expresamente pactada en la póliza, que se deducirá de la indemnización que corresponda en cada siniestro y que será a cargo del Asegurado, pudiendo ser su cuantía actualizada anualmente. 4
13. Hospital: Establecimiento legalmente constituido con el fin de recibir enfermos o accidentados para su tratamiento como pacientes. A estos efectos, será requisito indispensable que dichos establecimientos dispongan de servicios médicos y de enfermería durante las 24 horas del día, así como de los instrumentos técnicos necesarios para el diagnóstico y la intervención médico-quirúrgica. No se incluyen bajo este concepto centros de reposo, de convalecencia, de rehabilitación, de cuidados crónicos o de servicios especializados de enfermería, así como las residencias para la tercera edad, hoteles, balnearios, los lugares para el tratamiento de drogodependencias o alcoholismo y las instituciones psiquiátricas. 14. Hospitalización: Permanencia del Asegurado como paciente en un hospital durante un período superior a 24 horas. 15. Hospitalización de carácter socio-familiar: Es la asistencia no derivada de patologías médicas objetivas susceptibles de ingreso en un hospital a juicio de un médico concertado por el Asegurador. 16. Hospital de día: El hecho de que una persona figure registrada como paciente en aquellas unidades del hospital así denominadas específicamente, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia, sin que ello suponga pernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas principales en dicha unidad. 17. Intervención quirúrgica: Toda operación mediante incisión u otra vía de abordaje interno efectuada por un médico y que normalmente requiere la utilización de una sala de operaciones. 18. Médico: Profesional legalmente capacitado y autorizado para el ejercicio de la medicina en el lugar en que practica. 19. Médico especialista o Especialista: Médico que dispone de la titulación necesaria para ejercer su profesión dentro de una de las especialidades médicas legalmente reconocidas. 20. Período de carencia: Intervalo de tiempo durante el cual, vigente el seguro, no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza. Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor de la Póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella. 21. Plazo de disputabilidad: Intervalo de tiempo contado desde la fecha de entrada en vigor de la póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella, durante el cual el Asegurador puede rechazar la cobertura de prestaciones o dejar sin efecto el contrato teniendo como causa la existencia de enfermedades anteriores o preexistentes del Asegurado que éste no declaró en el cuestionario de salud. Transcurrido dicho plazo, el Asegurador sólo tendrá esa facultad en el caso de que el Tomador y/o Asegurado hayan actuado dolosamente omitiendo intencionadamente en el cuestionario de salud dichas enfermedades anteriores o preexistentes. 5
22. Póliza: El documento que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Forman parte integrante de la póliza las Condiciones Generales, las Particulares y Especiales que individualizan el riesgo, y los Suplementos y Apéndices que se emitan a la misma para complementarla o modificarla. 23. Prima: El precio del seguro. El recibo contendrá, además, los recargos e impuestos de legal aplicación. 24. Prótesis: Todo aquel aparato o dispositivo destinado a reparar artificialmente la falta de un órgano o parte de él. 25. Siniestro: Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilización de servicios sanitarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por la Póliza. 26. Tarjeta Sanitaria: Documento propiedad del Asegurador que se expide y entrega a cada Asegurado incluido en la póliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la póliza. 27. Tomador del seguro: La persona que junto con el Asegurador suscribe este contrato y al que corresponden las obligaciones que del mismo se deriven, salvo las que, por su naturaleza, deban ser cumplidas por el Asegurado. 28. Uso compasivo de medicamentos en investigación, o en condiciones diferentes de los autorizados o no autorizados en España: 1. Uso compasivo de medicamentos en investigación: Utilización de un medicamento antes de su autorización en España en pacientes que padecen una enfermedad crónica o gravemente debilitante o que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado. El medicamento del que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización de comercialización, o bien deberá estar siendo sometido a ensayos clínicos. 2. Uso de medicamentos en condiciones diferentes de los autorizados: Uso de medicamentos en condiciones distintas de las incluidas en la ficha técnica autorizada. 3. Acceso a medicamentos no autorizados en España: Utilización de medicamentos autorizados en otros países pero no autorizados en España, cuando no cumplan con la definición de uso compasivo de medicamentos en investigación. 29. Urgencia Vital: Necesidad inmediata de tratamiento médico o quirúrgico, a fin de evitar un daño irreparable a la salud del Asegurado, que se produciría por la demora de más de seis horas en la realización de la intervención o tratamiento. 30. Viaje: El desplazamiento del Asegurado a más de 100 kilómetros de su domicilio habitual o al extranjero y por un tiempo inferior a tres meses. 6
Artículo 2. PERFECCIÓN Y TOMA DE EFECTOS DEL CONTRATO El contrato se perfecciona por el consentimiento manifestado por la suscripción de la póliza por las partes contratantes. La cobertura contratada y sus modificaciones o adiciones no tomarán efecto mientras no haya sido satisfecho el recibo de prima, salvo pacto en contrario. En caso de demora en el cumplimiento de cualquiera de ambos requisitos, las obligaciones del Asegurador comenzarán a las 24 horas del día en que hayan sido cumplimentados. Artículo 3. DURACIÓN DEL SEGURO La presente póliza de seguro entrará en vigor en el día indicado en las Condiciones Particulares y vencerá el 31 de diciembre siguiente a la suscripción del mismo. La póliza será renovable tácitamente por períodos anuales salvo oposición expresa del Tomador, Asegurado o Asegurador, manifestada por escrito con una antelación de al menos dos meses respecto al vencimiento de cualquier anualidad, que coincidirá en todo caso con el 31 de diciembre de cada año. Las coberturas de la póliza cesarán automáticamente al producirse la resolución del contrato, sin que el Asegurado tenga derecho al reembolso de los gastos médicos incurridos con posterioridad a dicho momento. En el supuesto de existencia de reserva o declaración inexacta en las declaraciones del Tomador o del Asegurado, el Asegurador podrá rescindir la relación contractual en el plazo de un mes desde que se haya conocido dicha reserva o inexactitud. Transcurrido el plazo de un año desde que se hubiera satisfecho la primera prima o fracción de ésta, el Asegurador no podrá impugnar la póliza, salvo que el Tomador o el Asegurado hubieran actuado con dolo al efectuar las declaraciones esenciales. La presente póliza se extinguirá para un Asegurado conforme al régimen establecido por la Ley de Contrato de Seguro. En todo caso, la presente póliza de seguro se extinguirá para un Asegurado: A su fallecimiento. Si al contratar incurrió en dolo o culpa grave o en caso de agravación del riesgo si no lo comunica al Asegurador, o actúa de mala fe. 7
Si no emplea los medios a su alcance para limitar razonablemente los costes de la prestación, pudiendo perder el derecho a la misma si se comprueba que ha obrado con mala fe o abuso manifiesto. Si no facilita al Asegurador, en caso de accidente con un tercero civilmente responsable, la información y documentación necesaria para la reclamación que proceda. También se extinguirá si el Asegurado impide la comprobación por parte del Asegurador de la realidad de las coberturas por las que solicita el reembolso. Asimismo, el Asegurador se opondrá a la prórroga de la presente póliza para el Asegurado que alcance la edad de 65 años, salvo que tenga más de 10 años de antigüedad en la póliza, en cuyo caso la póliza permanecerá en vigor. A este respecto, el Asegurado que no alcance esa antigüedad podrá optar por traspasar su cobertura a la póliza de Asistencia Sanitaria que el Asegurador tuviera en vigor en ese momento. La extinción de la póliza para un Asegurado por cualquiera de estos motivos se producirá en el día de su concurrencia o en el día en que el Asegurador tenga conocimiento de ellos, no existiendo para el Asegurado derecho a la devolución de la prima no consumida en el mes en el que se hace efectiva. Artículo 4. MODIFICACIONES DEL CONTRATO Las altas de Asegurados estarán sujetas a lo estipulado en los Artículos 2 y 3 de estas Condiciones Generales, desde el día en que se hagan constar en el correspondiente suplemento, siempre que éste haya sido firmado por las partes y el Tomador del seguro haya pagado el aumento de prima que corresponda, salvo pacto en contrario. Si el Tomador del seguro cambiara de domicilio, dentro de la localidad en que resida o a población distinta, lo deberá comunicar al Asegurador. Anualmente, y dos meses antes del vencimiento del contrato, el Asegurador notificará la prima del seguro para la siguiente anualidad en base a la tarifa de primas vigente para la misma, pudiendo oponerse el Tomador del seguro a la prórroga del contrato hasta un mes antes al vencimiento del mismo. Artículo 5. BONIFICACIÓN POR BAJA SINIESTRALIDAD El Asegurador garantizará la bonificación de las primas de esta póliza por baja siniestralidad de los Asegurados que se encuentren en el supuesto contemplado a continuación y por los períodos en él indicados: Todos los Asegurados, que habiendo estado asegurados durante todo el año natural inmediatamente anterior, tienen derecho a una mensualidad de prima gratuita, 8
cuando la siniestralidad de todos los Asegurados de la póliza en dicho año fuese inferior al 15 por 100 de las primas abonadas por todos los Asegurados de la póliza durante ese año. Además, la póliza debe haber estado en vigor, con garantías no suspendidas por impago, durante el año completo anterior. A estos efectos, el cómputo de la siniestralidad de ese año natural completo se efectuará el 30 de junio del año siguiente, no girándose el recibo correspondiente al mes de agosto a todas las pólizas que cumplan las condiciones establecidas en este apartado. El Asegurador informaría de la gratuidad de esa prima al Tomador con derecho a ella, durante el mes de julio. Artículo 6. ANTICIPOS DE REEMBOLSO El Asegurado podrá solicitar al Asegurador un anticipo para atender al pago de gastos por actos o servicios médicos cubiertos por esta póliza, cuya cuantía se prevea superior a la especificada en Condiciones Particulares. Junto con la solicitud será preciso presentar un presupuesto elaborado por el Centro Médico o facultativo interviniente. Si al Asegurado se le hubiese exigido un depósito previo sería suficiente con la presentación del documento en el que se justifique éste. El Asegurador concederá como máximo un anticipo por el 60 por 100 de la cantidad solicitada, previa firma del Asegurado o de su representante del documento en el que se reconozca la entrega del mismo. El Asegurador se reservará el derecho de compensar el anticipo concedido al Asegurado en los primeros reembolsos de gastos médicos que éste le solicite. Si por cualquier circunstancia, no se llevase a cabo el acto médico para el cual se solicitó el anticipo, el Asegurado procederá a su reintegro inmediato. Artículo 7. SOLICITUD DE REEMBOLSO Para obtener el reembolso de los gastos cubiertos por este seguro, el Asegurado deberá cumplimentar la correspondiente solicitud de reembolso, según modelo del Asegurador, a la que se acompañarán necesariamente las prescripciones médicas originales, las facturas originales correspondientes y todos los informes médicos pertinentes relativos a tales facturas. Las facturas correspondientes deberán reunir los requisitos exigidos en cada momento por la normativa tributaria y, en todo caso, incluirán los datos identificati- 9
vos de la persona física o jurídica que ha prestado el servicio (nombre y apellidos o razón social, número de identificación fiscal, domicilio, número de colegiado, especialidad médica, número de factura), del Asegurado destinatario del servicio (nombre y apellidos, número de identificación fiscal) y del acto médico prestado (descripción, fecha y importe en euros). En todo caso, el Asegurador podrá solicitar del Asegurado toda la información que estime necesaria para completar la documentación remitida. El Asegurado autoriza al Asegurador para que los médicos designados por el propio Asegurador le efectúen los exámenes médicos o revisiones que estimen oportunos. El Asegurado tiene un plazo de dos meses para la presentación de la solicitud de reembolso desde la realización de la prestación. El Asegurador, una vez aceptado el siniestro, deberá efectuar el reembolso de los gastos al Asegurado dentro de los cuarenta días siguientes a la recepción de la solicitud del reembolso y de la oportuna información adicional que le sea requerida. En caso de demora del Asegurador, respecto del plazo de cuarenta días fijado en el párrafo anterior, éste abonará, en concepto de indemnización por demora, el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100. Estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial. No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100. Artículo 8. TRAMITACIÓN DE SINIESTROS Y ACCESO AL CUADRO MÉDICO CONCERTADO El procedimiento a seguir para los siniestros correspondientes a las Garantías Básicas es el siguiente: 1. El Asegurador pondrá su Cuadro Médico a disposición del Tomador y de los Asegurados en el momento de suscribir este contrato. El Cuadro Médico incluirá los hospitales, médicos, A.T.S./D.U.E., laboratorios de análisis y cualquier otro centro o profesional necesarios para prestar los servicios médicos incluidos en las coberturas de esta póliza. 2. El Asegurador proporcionará a cada Asegurado una tarjeta sanitaria, que podría incluir una fotografía digital del Asegurado. Esta tarjeta sanitaria es propiedad del Asegurador y su uso es personal e intransferible por el Asegurado. El Asegurado deberá comunicar inmediatamente la pérdida o sustracción de la tarjeta en un plazo de setenta y dos horas, para su anulación por el Asegurador. El Asegurador no será responsable por el uso indebido o fraudulento de la tarjeta en tales supues- 10
tos. El Asegurado deberá devolver en un plazo de setenta y dos horas la tarjeta sanitaria en el momento en que quede resuelta esta póliza de seguro. 3. El Asegurado se obliga a presentar la citada tarjeta sanitaria al requerir del Cuadro Médico cualquiera de los servicios médicos cubiertos por esta póliza. El Asegurador liquidará directamente la totalidad de los gastos correspondientes a la utilización de tales servicios, quedando exonerado de efectuar reembolso alguno de los gastos que el Asegurado hubiera podido satisfacer por no presentar su tarjeta sanitaria, así como lo que hubiese abonado por mejoras por él solicitadas y no comprendidas en los acuerdos firmados por el Asegurador para la confección del Cuadro Médico. 4. Los Asegurados o persona que les representen comunicarán previamente al Asegurador, cualquier intervención quirúrgica u hospitalización del Asegurado en un Centro del Cuadro Médico a efectos de que se autoricen los mismos. En los supuestos de urgencia, esta comunicación se realizará en el plazo máximo de siete días. La comunicación comprenderá todos los detalles acerca del proceso determinante de la intervención quirúrgica u hospitalización y cuantos datos sean necesarios o requeridos por el Asegurador. 5. Los medios diagnósticos y tratamientos especiales que precisan la comunicación y autorización previa del Asegurador para su realización por el Cuadro Médico son los siguientes: Análisis clínicos: Cariotipos Radiodiagnóstico: Scanner (TC), Resonancia Magnética (RMN), Radiología Vascular (Angiografía, Arteriografía Digital y similares), Medicina Nuclear, PET, PET-TC en procesos oncológicos, Radiología intervencionista y SPECT cerebral. Cardiología: Hemodinámica, Cateterismo y Doppler. Neurofisiología: Todas las técnicas (Electroencefalograma, Electromiograma y similares). Nefrología: Diálisis y Riñón Artificial. Oncología: Radioterapia y Quimioterapia. Fisioterapia y Tratamientos de rehabilitación: Todas las técnicas. La corrección con Láser Excimer o Lasik de la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Cápsula Endoscópica. La solicitud de autorización del Asegurado deberá ir acompañada por prescripción médica correspondiente. 6. El Asegurado abonará al Asegurador, en cada período anual, una franquicia por cada acto o servicio médico, a partir del décimo, que reciba del Cuadro 11
Médico, excepto por intervenciones quirúrgicas que requieran hospitalización. El importe correspondiente a cada franquicia será el fijado en las Condiciones Particulares. 7. Se considerarán como un solo acto médico franquiciable las consultas obstétricas que se efectúen durante el período de gestación y, para los menores de 2 años de edad, las diez primeras consultas anuales de pediatría. En los tratamientos de rehabilitación se computará un acto franquiciable mensual. En los procesos graves de larga evolución no se computarán los actos médicos como franquiciables. 8. El Asegurador habilitará el siguiente teléfono de asistencia 24 horas para la atención de siniestros 902 24 2000 En caso de siniestro de las Garantías Complementarias, el Tomador del seguro o el Asegurado deberá ponerlo en conocimiento inmediato del TELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORAS Desde España: 902 24 2000 Desde el extranjero: +34 91 572 43 30 (sólo para Asistencia en Viaje) Para cualquier siniestro que afecte a la Garantía Complementaria de Segunda opinión médica, en caso de que el Asegurado sea diagnosticado de una de las enfermedades graves contempladas en esta garantía, el Tomador del seguro o el Asegurado podrá solicitar la confirmación de dicha enfermedad, cuál es el tratamiento más adecuado y los centros asistenciales y especialistas más prestigiosos que lo practican, poniéndose en contacto con el TELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORAS. A la solicitud telefónica habrá que aportar el informe del primer diagnóstico con las exploraciones realizadas, análisis clínicos y cualquier otra documentación que indique que el Asegurado padece una enfermedad grave. El informe facilitado por el Asegurado debe ser suficiente, preciso, fiable, concreto, significativo y válido en el tiempo. Una vez estudiado el caso, se emitirá una segunda valoración avalada por centros de reconocido prestigio. El seguimiento mensual del paciente se efectuará vía telefónica, en el que se valorará la técnica terapéutica, el estado general en función del tratamiento; se aconsejará, aclarará y ampliará la información que reciba el Asegurado y/o sus familiares y se realizará una valoración del pronóstico a medio y largo plazo según el tratamiento. En caso de que decida obtener tratamiento en el extranjero, el Asegurado deberá remitir los informes médicos, así como facilitar la información adicional que le sea requerida. 12
Artículo 9. COMUNICACIONES Todas las comunicaciones de las partes que intervienen en el contrato deberán efectuarse por escrito o por cualquier otro medio indubitado que permita la verificación de la certeza de las fechas de envío y recepción, así como de su contenido. Artículo 10. LEY APLICABLE La Ley española será la aplicable al presente contrato de seguro. OBJETO DEL SEGURO Y GARANTÍAS BÁSICAS Artículo 11. OBJETO DEL SEGURO El Asegurador: Asume, en los términos y con los límites que se expresan en las Condiciones Generales y en Particulares, la asistencia médica y/o quirúrgica, según la práctica usual, en régimen ambulatorio y/o hospitalario, de las enfermedades o lesiones comprendidas en la descripción de los servicios de la póliza. Se obliga a reembolsar total o parcialmente los gastos que se deriven de tratamiento médico o quirúrgico realizado fuera del Cuadro Médico concertado que, a consecuencia de enfermedad o accidente, el Asegurado precise durante la vigencia de la póliza y de acuerdo con las condiciones que se recogen en la misma. El Asegurado: Podrá obtener el reeembolso total o parcial de los gastos que se deriven de tratamiento médico o quirúrgico prestado en cualquier país del mundo, si bien en todo caso el Asegurado deberá residir habitualmente en España. Podrá libremente elegir los servicios del hospital, médico o A.T.S./D.U.E. que considere más oportuno. Asimismo, el Asegurado puede utilizar el Cuadro Médico concertado por el Asegurador, sin perjuicio de las autorizaciones previas que sean necesarias con prescripción por facultativo de la Entidad. El Asegurado se obliga a presentar la tarjeta sanitaria al requerir cualquiera de los servicios concertados en el Cuadro Médico. 13
Artículo 12. GARANTÍAS BÁSICAS Sin perjuicio de las limitaciones, exclusiones y períodos de carencia previstos en Condiciones Generales y Particulares, el Asegurador se obliga a prestar los servicios que se deriven de tratamiento médico y/o quirúrgico que correspondan a las siguientes especialidades y servicios: 1. ENFERMERÍA. La cobertura de la presente póliza incluye los servicios ambulatorios y a domicilio de A.T.S./D.U.E., previa prescripción médica. 2. ESPECIALIDADES MÉDICAS. 2.1. Alergología e inmunología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento de enfermedades alergológicas. No incluye los gastos correspondientes a las vacunas o autovacunas, que serán por cuenta del Asegurado. 2.2. Anestesiología y reanimación. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas y toda clase de anestesias prescritas por un facultativo, incluida la anestesia epidural en parto. 2.3. Angiología y cirugía vascular. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas en el corazón y vasos sanguíneos. Se incluye el tratamiento esclerosante de varices, la microespuma y el láser vascular. La finalidad terapéutica de estos tratamientos debe ser confirmada mediante la aportación de pruebas diagnósticas. 2.4. Aparato digestivo. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, los tratamientos y las intervenciones relacionadas con el sistema digestivo en las que se haya demostrado su eficacia. 2.5. Cardiología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientos derivados de las enfermedades del corazón. 14
Asimismo, incluye la prevención de riesgos cardiovasculares en personas mayores de 40 años. 2.6. Cirugía cardiovascular. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas que afecten al corazón y/o los grandes vasos. 2.7. Cirugía general y digestiva. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas del aparato digestivo (incluida la cirugía realizada con técnica laparoscópica en aquellas patologías que se hayan demostrado su eficacia), así como todas aquellas intervenciones quirúrgicas no comprendidas en otras cirugías. 2.8. Cirugía maxilofacial. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas maxilofaciales y las extracciones de cordales. No incluye la asistencia y los tratamientos incluidos en las especialidades de estomatología de odontología. 2.9. Cirugía pediátrica. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas de los menores. 2.10. Cirugía plástica y reparadora. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas e intervenciones quirúrgicas de cirugía plástica y reparadora para restablecer lesiones y siempre que las mismas sean causadas por accidentes o enfermedades sufridos por el Asegurado durante el período de vigencia del contrato. Asimismo, se cubre la reconstrucción mamaria cuando sea consecuencia de un carcinoma de mama y los injertos óseos de materiales biológicos. No incluye en ningún caso la cirugía estética, aún cuando se alegasen razones puramente psicológicas o traumatológicas. 2.11. Cirugía torácica. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas de la cavidad torácica. 15
2.12. Dermatología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las enfermedades de la piel. No se incluyen los tratamientos del cuero cabelludo y de lesiones actínicas de la piel, ni la dermatoscopia (mole-max, epiluminiscencia y similares), ni el tratamiento dermato-cosmético con láser. 2.13. Endocrinología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las enfermedades de las glándulas endocrinas y del metabolismo, así como el tratamiento de la obesidad mórbida. No se incluyen los tratamientos dietéticos. 2.14. Geriatría. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las enfermedades propias de la vejez. No se incluyen los gastos generados durante la estancia en residencias. 2.15. Hematología y hemoterapia. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las enfermedades de la sangre. 2.16. Medicina general y medicina de familia. Sin perjuicio de lo establecido para cada categoría médica en particular, la cobertura del presente contrato incluye los servicios de asistencia general, así como la asistencia médica a domicilio para supuestos de urgencia, únicamente en aquellas poblaciones en el que el Asegurador tenga concertado dicho servicio. 2.17. Medicina interna. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las enfermedades generales de los órganos internos. 2.18. Nefrología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento de las enfermedades del aparato renal. No se incluye el estudio y tratamiento de la diálisis crónica. 16
2.19. Neonatología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y el tratamiento de las enfermedades del recién nacido durante su estancia en el centro hospitalario, con un máximo de 15 días desde su nacimiento y mientras que no se le hubiese dado el alta hospitalaria, siempre que el parto hubiera sido objeto de la cobertura del presente contrato, con el límite previsto en Condiciones Particulares. 2.20. Neumología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y el tratamiento de las enfermedades del aparato respiratorio. 2.21. Neurocirugía. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas del sistema nervioso. 2.22. Neurología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y el tratamiento de las enfermedades del sistema nervioso. 2.23. Obstetricia y ginecología. La cobertura de la presente póliza incluye: a) La asistencia al parto normal o por cesárea, incluyendo la anestesia epidural, con el límite previsto en Condiciones Particulares. b) Los servicios necesarios para la vigilancia del embarazo por médico tocólogo y asistencia por éste a los partos, siempre que éstos sean objeto de cobertura en la presente póliza. c) Un reembolso de los gastos incurridos con un máximo de 450 euros como ayuda para la conservación del cordón umbilical, siempre que el parto hubiera sido objeto de la cobertura de la presente póliza. d) Las enfermedades de los órganos genitales femeninos. e) La planificación familiar incluyendo el control del tratamiento con anovulatorios, la ligadura de trompas y su reversión, así como la colocación de DIU (incluido el coste del mismo), su vigilancia y su posible retirada, siendo por cuenta de la Asegurada el coste de los medicamentos. Se excluye el coste y colocación del DIU cargado de levonorgestrel. f) La biopsia de corión, el triple screening y la amniocentesis. Esta última cuando la Asegurada tenga más de 35 años o exista un factor de riesgo conocido. 17
g) Una revisión ginecológica anual. h) Las intervenciones ginecológicas por vía laparoscópica. 2.24. Oftalmología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento e intervenciones quirúrgicas de las enfermedades de los ojos, así como una consulta anual para la graduación visual. Asimismo, se incluye la corrección con Láser Excimer o Lasik de la miopía, hipermetropía y astigmatismo realizadas a través del Cuadro Médico concertado por el Asegurador. En todo caso el Asegurado abonará al Asegurador, con carácter previo a la intervención, una franquicia por el importe especificado en Condiciones Particulares y se regirá bajo los mismos períodos de carencia que cirugía. No se incluyen las consultas para la adaptación de lentes o lentillas ni el coste de éstas. 2.25. Oncología médica. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas de enfermedades tumorales. 2.26. Oncología radioterápica. La cobertura de la presente póliza incluye el tratamiento de enfermedades tumorales mediante radioterapia. 2.27. Otorrinolaringología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas de las enfermedades del oído, laringe y conducto nasal. Se incluye la radiofrecuencia en la especialidad de otorrinolaringología. Se excluyen las prótesis auditivas. 2.28. Pediatría y puericultura. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento de enfermedades de los niños hasta cumplir los 16 años de edad. 2.29. Proctología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas de las enfermedades relativas al recto. 18
2.30. Psiquiatría. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamiento de enfermedades mentales y nerviosas bajo prescripción facultativa, con el límite máximo de consultas previstas en Condiciones Particulares. Se excluyen las curas de desintoxicación por estupefacientes, alcohol, deshabituación tabáquica y las curas de sueño, así como los tratamientos de psicoterapia y psicoanálisis. 2.31. Reumatología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, análisis y tratamiento de las enfermedades reumáticas. 2.32. Traumatología y cirugía ortopédica. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas de los traumatismos y alteraciones osteoarticulares. Asimismo, se incluye la cirugía artroscópica, la nucleotomía percutánea y la quimionucleolisis. 2.33. Urología. La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamiento e intervenciones quirúrgicas de las enfermedades del aparato urinario. Asimismo, se incluye la vasectomía y la vaso-vasostomía como planificación familiar, el estudio de la esterilidad y diagnóstico de la impotencia. 3. HOSPITALIZACIÓN E INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. Incluye la cobertura de los siguientes conceptos, con el límite previsto en Condiciones Particulares: 3.1. Gastos por honorarios de médicos, de ayudantes, de anestesistas, de A.T.S. o D.U.E, por utilización de quirófano, por medicamentos o por cualquier otro servicio médico prestado durante la hospitalización o intervención quirúrgica. 3.2. Gastos por estancia hospitalaria en habitación individual convencional con cama para un acompañante. 3.3. Gastos por internamiento psiquiátrico, con el límite máximo de días de hospitalización previsto en Condiciones Particulares. 3.4. Gastos por estancia hospitalaria en Unidades de Vigilancia Intensiva (U.V.I.) o en Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.). 3.5. Gastos por estancia del recién nacido en incubadora. 19
No obstante, no se incluye la cama de acompañante en los supuestos de hospitalización en Unidades de Vigilancia Intensiva (U.V.I.) o Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.), de hospitalización psiquiátrica y de estancia del recién nacido en incubadora. En ningún caso se cubren los gastos correspondientes a uso de teléfono, televisión, cafetería, manutención del acompañante o cualquier otro no directamente relacionado con el tratamiento de la enfermedad o accidente. 4. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO. La presente póliza incluye, previa prescripción facultativa del especialista correspondiente, los siguientes medios de diagnóstico: 4.1. Análisis clínicos, anatomopatológicos y biológicos. La cobertura de la presente póliza incluye las siguientes pruebas: Bioquímica. Hematología. Microbiología. Parasitología. Citopatología. Anatomía patológica quirúrgica. Inmunohistoquímica. No se incluyen los test de intolerancia alimentaria. 4.2. Radiodiagnóstico. La cobertura de la presente póliza incluye los siguientes medios de radio-diagnóstico: Radiología general, digestiva y ortopantomografías realizadas en hospitales y centros de radiología. Ecografía 2D (Ecografía obstétrica 3D / 4D únicamente bajo reembolso de gastos). Mamografía. Mamografía digital. Scanner (TC). Resonancia magnética (RMN). Resonancia magnética vertical. 20
Resonancia magnética exploraciones virtuales. Angiografía. Arteriografía digital. Medicina nuclear. PET. PET-TC en procesos oncológicos. Densitometría ósea. Radiología intervencionista o invasiva. SPECT cerebral para el estudio de enfermedades oncológicas y neurológicas. La cobertura de la presente póliza incluye los medios de contraste que hayan sido suministrados por el Centro Médico concertado por el Asegurador que haya realizado la prueba. No se incluye el chequeo general full body. 4.3. Cardiología. La cobertura de la presente póliza incluye los siguientes medios de diagnóstico en la especialidad de cardiología: Electrocardiograma. Holter T.A. y Holter ECG. Prueba de esfuerzo (Ergometría). Ecocardiograma y Eco-doppler. Hemodinámica. Estudios Electrofisiológicos. 4.4. Neurofisiología Clínica. La cobertura de la presente póliza incluye los siguientes medios de diagnóstico en la neurofisiología clínica: Electroencefalograma. Electromiograma. Potenciales evocados. Polisomnografía (estudio del sueño). 21
4.5. Endoscopias La cobertura de la presente póliza incluye los servicios de endoscopia. Se incluyen las cápsulas endoscópicas para el estudio de hemorragias digestivas de origen oculto. 4.6. Urodinámica. La cobertura de la presente póliza incluye los servicios de urodinámica. 4.7. Medicina Nuclear. La cobertura de la presente póliza incluye los siguientes medios de diagnóstico en la medicina nuclear: Gammagrafía Tratamiento con isótopos radiactivos. 5. OTROS SERVICIOS. 5.1. Ambulancias. La cobertura de la presente póliza incluye los traslados en ambulancia terrestre o U.V.I. móvil terrestre, siempre que, siendo prescritos por un facultativo, se hayan realizado con ocasión de la hospitalización del Asegurado o en situaciones de urgencia hospitalaria. No se incluyen los desplazamientos para tratamientos de hospital de día, los traslados requeridos por tratamiento de rehabilitación, ni asistencia a consultas médicas en régimen ambulatorio. 5.2. Desplazamientos. La cobertura de la presente póliza incluye el reembolso de los gastos que se indican a continuación, satisfechos cuando la intervención quirúrgica cubierta por el presente contrato no pueda realizarse en la provincia en que resida el Asegurado. Esta circunstancia se acreditará mediante informe del Colegio Oficial de Médicos del lugar de residencia o, en su defecto, del organismo que a juicio del Asegurador ofrezca garantías de imparcialidad, o en su caso, sin necesidad de acreditación cuando tal circunstancia sea notoria. Cumplidos dichos requisitos, el Asegurador abonará: Por desplazamiento del Asegurado superior a los 100 kilómetros, el importe establecido en Condiciones Particulares. Cuando el Asegurado resida en una isla o el acto médico deba realizarse en el extranjero, la prestación será, independientemente del número de personas que acompañen al Asegurado, de un 22
importe equivalente al precio de un billete de avión en clase turista para un mayor de edad, salvo que se trate de un menor que deba ir acompañado, en cuyo caso, se reembolsará además el importe del billete de avión del acompañante mayor de edad. Por estancia extrahospitalaria del Asegurado y de un acompañante, el importe establecido en Condiciones Particulares. Por estancia extrahospitalaria del acompañante cuando el hospital no le facilite alojamiento, el importe establecido en Condiciones Particulares. 5.3. Logopedia y foniatría. La cobertura de la presente póliza incluye el tratamiento de la logopedia y foniatría cuando tengan por causa una intervención de laringuectomía o una enfermedad sobrevenida, con el límite máximo previsto en Condiciones Particulares. 5.4. Matronas. La cobertura de la presente póliza incluye servicio de matrona en la asistencia al parto en Sanatorio o Clínica. No se incluyen las matronas a domicilio. 5.5. Medicina Preventiva. La cobertura de la presente póliza incluye un chequeo médico anual. Dicho chequeo médico incluirá una exploración física completa, una analítica elemental de sangre y orina, y un electrocardiograma. 5.6. Medicamentos. La cobertura de la presente póliza incluye el coste de medicamentos y fármacos que precisen adquirir los Asegurados no ingresados en un centro hospitalario y que padezcan una enfermedad en la que concurran las siguientes condiciones: Que la supresión de la medicación ponga en peligro inminente su vida. Que sean necesarios para el tratamiento de una enfermedad cuya duración previsiblemente se prolongue más de 60 días. Que el coste mensual de los medicamentos necesarios para el tratamiento de la misma sea superior a la cantidad especificada en Condiciones Particulares. Los medicamentos y fármacos cuyo importe reembolsará el Asegurador serán los estrictamente necesarios para el tratamiento de la enfermedad, siendo imprescindi- 23
ble la presentación de la receta y justificante de pago para obtener el reembolso de su importe. La concesión de esta cobertura está condicionada a la aportación de un informe médico que, a juicio del Asegurador, justifique la necesidad de la medicación y la concurrencia de las condiciones referidas. 5.7. Podología. La cobertura de la presente póliza incluye las quiropodias anuales reflejadas en las Condiciones Particulares. 5.8. Preparación al parto. La cobertura de la presente póliza incluye los programas de preparación al parto, con el límite previsto en Condiciones Particulares. 5.9. Prótesis. La cobertura de la presente póliza incluye el coste de las siguientes prótesis, bajo prescripción médica y autorización previa del Asegurador: válvulas cardíacas, marcapasos, bypass vascular, prótesis de cadera, prótesis internas traumatológicas, las prótesis mamarias y expansores consecuencia de un carcinoma de mama, injertos óseos, Lentes Intraoculares Monofocales (LIO), stent, mallas quirúrgicas, port-a-cath, anillos corneales y el implante coclear, con el límite máximo previsto en Condiciones Particulares. Se excluye el material ortopédico, corazón artificial y desfibrilador automático implantable. 5.10. Trasplantes. La cobertura de la presente póliza incluye los gastos que se deriven del trasplante de córnea, trasplante autólogo de médula ósea y riñón, que se realicen en centros sanitarios debidamente autorizados y con los límites y períodos de carencia previstos en las Condiciones Particulares de la póliza. El Asegurador no se hará cargo en ningún caso del coste del órgano a trasplantar ni de la gestión para su localización y obtención, que se efectuará por parte del equipo médico que practique la intervención, a través de la Organización Nacional de Trasplantes, quien realizará las gestiones necesarias para su consecución, siendo éstas de carácter gratuito. 5.11. Homeopatía. La cobertura de la presente póliza incluye los gastos de consultas y tratamientos de Homeopatía realizados por un médico legalmente autorizado para ejercer la medicina en la Unión Europea, con las limitaciones previstas en Condiciones Particulares. 24
6. TRATAMIENTOS ESPECIALES. Son objeto de la cobertura de la presente póliza, siempre que hayan sido prescritos por un facultativo, los gastos derivados de los siguientes tratamientos especiales: 6.1. Aerosolterapia, ventiloterapia y oxigenoterapia. La cobertura de la presente póliza incluye los servicios de aerosolterapia, ventiloterapia y oxigenoterapia a domicilio, y en caso de que estos servicios se presten a domicilio, la medicación será a cargo del Asegurado. 6.2. Diálisis y riñón artificial. La cobertura de la presente póliza incluye los tratamientos de diálisis y riñón artificial en procesos agudos y reversibles, en régimen de hospitalización, quedando expresamente excluidas las afecciones crónicas, con el límite máximo anual de sesiones previsto en Condiciones Particulares. 6.3. Fisioterapia y tratamientos de rehabilitación. La cobertura de la presente póliza incluye los tratamientos, con fines curativos, de rehabilitación y fisioterapia prescritos por un médico siempre que deriven de enfermedad o accidente cubiertos por la presente póliza con los límites previstos en Condiciones Particulares. Se cubren los drenajes linfáticos o presoterapia exclusivamente para el tratamiento de edemas por complicaciones de procesos oncológicos. Está cubierta la rehabilitación post-parto según los límites establecidos en las Condiciones Particulares. 6.4. Litotricia renal y biliar. La cobertura de la presente póliza incluye las operaciones de pulverización, dentro de las vías urinarias, el riñón o la vesícula biliar, de las piedras o cálculos que en dichos órganos haya. 6.5. Nutrición parenteral La cobertura de la presente póliza incluye durante el período de hospitalización, los gastos derivados de la alimentación administrada por una vía distinta de la digestiva o intestinal. 6.6. Radioterapia. La cobertura de la presente póliza incluye los servicios de radioterapia, cobaltoterapia y los tratamientos con acelerador lineal y la radioneurocirugía. No se incluyen las operaciones con Cyberknife. 6.7. Quimioterapia. La cobertura de la presente póliza incluye el coste de los medicamentos citostáticos que se expendan en el mercado nacional, estén autorizados por el Ministerio de Sanidad y Política Social y sean aplicados en centro asistencial. 25