Para inscribirse en University Health Care Advantage, por favor proporcione la siguiente información: Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: / / (MM /DD / AAAA ) Sexo: M F Número de teléfono de la casa: ( ) Dirección de residencia permanente (no se permiten apartados postales): Número de teléfono alterno: ( ) Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección de correo (sólo si es diferente a la dirección de residencia permanente): Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación o parentesco con usted: Dirección de correo electrónico: Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Por favor, saque su tarjeta de Medicare para completar esta sección. - O - Por favor, complete los espacios en blanco de manera que concuerden con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Usted debe tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse en un plan de Medicare Advantage. MUESTRA SOLAMENTE Nombre: Número de reclamación de Medicare Sexo - - Tiene derecho a Fecha de vigencia: HOSPITAL (Parte A) SERVICIOS MÉDICOS (Parte B) H2986_PD_005s Accepted 2015 Pág i n a 1
Pago de la prima de su plan Usted puede pagar la prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que usted deba) por correo o tarjeta de crédito cada mes. También puede seleccionar pagar su prima con una deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Si se determina que tiene que pagar una cantidad ajustada mensual de la Parte D debido a su ingreso, será notificado(a) por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Usted puede seleccionar pagar su prima con una deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. NO pague la cantidad adicional de la Parte D-IRMAA a University Health Care Advantage (HMO). Personas con ingresos limitados pueden calificar para ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si usted califica, Medicare podría pagar 75% o más de los costos de sus medicamentos incluyendo primas por recetas médicas mensuales, deducibles anuales y coseguro. Además, aquellos que califican no tienen período sin cobertura o multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y no lo saben. Para más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778. También puede aplicar para la ayuda adicional a través del sitio de internet www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. Si usted califica para ayuda adicional con los costos de cobertura de sus medicamentos recetados de Medicare, Medicare le pagará todo o parte de la prima de su plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, nosotros le enviaremos la factura por la cantidad que no cubre Medicare. Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes, recibirá una factura cada mes. Por favor, seleccione una opción para el pago de la prima: Recibir una factura (Usted tendrá la opción de pagar con tarjeta de crédito o deducción a cuenta bancaria) Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social/Junta de Retiro Ferroviario. (Puede tomar dos meses o más para comenzar la deducción después que el Seguro Social/Junta de Retiro Ferroviario aprueba la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social/Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social/Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas que deba de su inscripción desde la fecha que entra en vigencia hasta que comience la retención. Si el Seguro Social/la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud para deducción automática, le enviaremos una factura por su prima mensual.) H2986_PD_005s Accepted 2015 Pág i n a 2
Please read and answer these important questions: 1. Tiene usted la Enfermedad Renal Terminal? Si No Si ha tenido un trasplante de riñón exitoso y/o si ya no necesita diálisis en forma regular, por favor adjunte una nota o registros de su doctor que muestren que su trasplante de riñón fue exitoso o que usted ya no necesita diálisis, de lo contrario es posible que tengamos que comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura médica o de medicamentos, que puede incluir un seguro laboral, otro seguro privado, TRICARE, una cobertura de beneficios de salud para los empleados federales, beneficios para los veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de University Health Care Advantage? Si No Si la respuesta es Sí, por favor, haga una lista de sus otras coberturas y el (los) número(s) de identificación para la(s) cobertura(s): Nombre de la otra cobertura: Nº de identificación de la cobertura: Nº de grupo de la cobertura 3. Es residente de una institución de cuidados a largo plazo, como un hogar para personas mayores? Yes No Si respondió Sí, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa Medicaid de su Estado? Si No Si respondió Sí, por favor proporcione su número de Medicaid:: 5. Trabajan usted o su esposo(a)? Si No H2986_PD_005s Accepted 2015 Pág i n a 3
Por favor elija un médico de cuidado primario (PCP), clínica o centro de salud: Por favor, marque una de las casillas/opciones a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea el inglés o en otro formato: Español Chino Vietnamita Letra Grande Por favor llame University Health Care Advantage al 1-855-996-8422 si necesita información en un formato o idioma diferente del que se lista anteriormente. Nuestro horario de operaciones es de 8.a.m. 8 p.m. los siete días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 711. Por favor lea esta información importante: Si usted actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o unión, su inscripción en el plan de University Health Care Advantage puede afectar los beneficios de salud provistos por la cobertura de su empleador o unión. Usted podría perder su cubertura de salud deempleador o unión si se inscribe en un plan de salud de University Health Care Advantage. Lea las comunicaciones que su empleador o unión le envían. Si tiene preguntas, visite su sitio web, o comuníquese con la oficina que se indica en sus comunicaciones. Si no hay informaciónde contacto, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura podrán ayudarle. Por favor lea y firme Al completar esta solicitud de inscripción, acuerdo a lo siguiente: University Health Care Advantage (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en University Health Care Advantage (HMO) depende de la renovación del contrato. Necesitaré mantener mis Partes A y B demedicare. Solo puedo estar inscrito en un plan de Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi inscripción en este plan finalizaráautomáticamente mi inscripción en otro plan de salud de Medicare o plan de Medicamentos con Receta de Medicare. Es miresponsabilidad informarle a usted sobre cualquier cobertura de medicamentos con receta que tenga o pueda tener más adelante. La inscripción en este plan es generalmente para todo el año. Una vez que me inscriba, solo podré dejar este plan o hacer cambios en ciertas épocas del año, si está disponible un período de inscripción. (Ejemplo: Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) obajo ciertas circunstancias especiales. University Health Care Advantage (HMO) servicios en un área de servicio específica. serves a specific service area. Si me mudo fuera del área donde University Health Care Advantage (HMO) presta servicio, necesito notificar al plan para que yo pueda cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de University Health Care Advantage (HMO), tengo el derecho a apelar las decisiones del plan sobre pago o servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el document Evidencia de Cobertura de University Health Care Advantage (HMO) cuando lo reciba para conocer las reglas que debo seguir a fin de recibir cobertura con este plan de Medicare Advantage. Entiendo que las personas con H2986_PD_005s Accepted 2015 Pág i n a 4
Medicare generalmente no tienen cobertura bajo Medicaremientras están fuera del país, con la excepción de una cobertura limitada a zonas próximas a la frontera de los EE.UU. Entiendo que, a partir de la fecha en que comienza mi cobertura de University Health Care Advantage, debo obtener todos los servicios de salud de University Health Care Advantage, a excepción de servicios de emergencia, de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Estarán cubiertos los serviciosautorizados por University Health Care Advantage y otros servicios descritos en mi documento Evidencia de Cobertura de University Health Care Advantage (también conocidocomo contrato del miembro o acuerdo de suscriptor). Sin autorización, NI MEDICARE NI UNIVERSITY HEALTH CARE ADVANTAGE PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, agente u otra persona empleada o contratada por University Health Care Advantage, esta persona puede recibir compensación basado en de mi inscripción en University Health Care Advantage. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, reconozco que University Health Care Advantage divulgará mi informacióna Medicare y a otros planes según sea necesario para el tratamiento, pago y operaciones necesarias para el cuidado de mi salud. También reconozco que University Health Care Advantage divulgará mi información (incluida la información sobre mis medicamentos con receta) a Medicare, quien podrá divulgarla con fines de investigación o de otro tipo, siempre que se encuentren de conformidad con las leyes y reglamentaciones federales aplicables. La información contenida en este formulario de inscripción es correcta a mi mejor entender. Entiendo que, si proveo intencionalmente información falsa en este formulario, mi inscripción en el plan será cancelada. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi representación, conforme a las leyes del estado dondevivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de esta solicitud. Si es firmada por un individuo autorizado (como se describe arriba), esta firma certifica que: 1) dicha persona está autorizada a completar esta inscripción conforme a las leyesdel estado; y 2) la documentación de esta autoridad estará disponible en caso de ser solicitada por Medicare. Firma: Fecha de hoy: Si usted es un representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) - Parentesco con la persona inscrita: Office Use Only (Sólo para uso de la oficina): Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Plan ID #: Effective Date of Coverage: ICEP/IEP: AEP: SEP (type): Not Eligible: H2986_PD_005s Accepted 2015 Pág i n a 5
Certificación de elegibilidad para un período de inscripción Normalmente, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage únicamente durante el Período de Inscripción Anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este período. Por favor lea las siguientes declaraciones atentamente y complete el círculo correspondiente si la declaración se aplica a usted. Al completarcualquiera de los siguientes círculos, usted certifica que, a su mejor entender, es elegible para un período de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, su inscripción puede ser cancelada. Soy un beneficiario nuevo de Medicare. Me mudé recientemente fuera del área de servicio de mi plan actual o recién me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (anotar la fecha): Recién volví a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera del país. Regresé a los Estados Unidos el (anotar la fecha): Tengo Medicare y Medi-Cal, o mi estado contribuye a pagar mis primas de Medicare. Recibo Ayuda Adicional para pagar mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Ya no califico para recibir Ayuda Adicional para pagar mis medicamentos con receta de Medicare. Dejé de recibir Ayuda Adicional el (anotar la fecha): Me voy a mudar, resido en una institución de cuidado a largo plazo o recientemente salí de ella (por ejemplo, un centro de convalecencia). Me mudé/mudaré o entraré/saldré de la institución el (anotar la fecha): Recién dejé un programa PACE el (anotar la fecha): Recién perdí involuntariamente mi cobertura de medicamentos con receta acreditable (cobertura al menos equivalente a la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (anotar la fecha): Cancelaré mi cobertura de empleador o unión el (anotar la fecha): Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica de mi estado. Mi plan terminará su contrato con con Medicare o Medicare terminará su con mi plan. Estuve inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero ya no reúno los resquisitos de necesidades especiales para participar en ese plan. Se canceló mi afiliación en el plan SNP el (anotar la fecha): Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a su caso o no lo sabe con certeza, por favor llame a University Health Care Advantage (HMO) al 1-855-996-8422 (los usuarios TTY deben llamar al 711) para averiguar si usted reúne los resquisitos para inscribirse. Atendamos los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.. H2986_PD_005s Accepted 2015 Pág i n a 6