Indicaciones de la artroscopia de tobillo

Reunión Intercongresos SOGACOT Actualizaciones en Patologia del pie y tobillo Indicaciones de la artroscopia de tobillo Dr. J. Vilà y Rico

INDICACIONES 3% del 3% total del total de artroscopias de artroscopias Informe sobre el perfil de la artroscopia en España. Cuadernos de Artroscopia, abril, 2001.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Decúbito supino o prono Soporte de rodilla que permita su flexión de 90 a 120º Métodos de distracción (invasivos o no invasivos) Manguito de isquemia en raíz de muslo Instrumental de pequeñas articulaciones 2.7 mm de 30º y 70º (o el estándar de 4.5 mm de 30º)

TÉCNICA QUIRÚRGICA Portales anterolateral y anteromedial Portales posteriores: posterolateral (Van Dijk: lig.tp transverso y FHL) Portal medial (TA y EHL) Portales transmaleolares y transtalares

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS PORTALES Relación con las estructuras neurovasculares Portal AM v. safena mayor Portal AL n. peroneo superficial Portal AC n. peroneo profundo y a. dorsalis pedis

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS PORTALES Relación con las estructuras neurovasculares Portal PL n. sural y vena safena menor Portal PM n. tibial posterior y a. tibial posterior

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS PORTALES Portales endoscópicos posteriores (Van Dijk 2000 ) PM PL C.N. Van Dijk et al. A-2-portal endoscopyc aproach for diagnosis and treatment of posterior ankle patology. Arthroscopy Vol 16, Nª N 8 (Nov-Dic) 2000. pag 871-876 876

CONTRAINDICACIONES 1. Infección 2. Avanzados cambios artrósicos (deformidad) 3. Importante edema 4. Trastornos vascularización 5. Artrofibrosis

INDICACIONES 1. Extracción de cuerpos libres 2. Sinovectomía 3. Tratamiento síndromes de impingement 4. Reducción fracturas intrarticulares de tobillo 5. Tratamiento de lesiones osteocondrales 5.1. Perforaciones 5.2. Perforaciones retrógradas 5.3. Fijación de la lesión 5.4. Trasplante osteocondral 6. Tratamiento de inestabilidades ligamentosas 6.1. Retensado ligamentoso 6.2. Plastias 6.3. Capsulorrafia térmica 7. Artrodesis artroscópica

1. Extracción cuerpos libres Extracción de cuerpos libres Resección de osteofitos en la punta del maléolo peroneo

2. Sinovitis Frecuentes en la trifurcación

3. Tratamiento síndromes de impingement Más frecuentes en ausencia de inestabilidad Suelen localizarse en la trifurcación Un 50% presentan estudios de imagen negativos Desbridamiento quirúrgico Kim SH, Ha KI. Arthroscopic treatment for impingement of the anterolateral soft tissue of the ankle. J Bone Joint Surg Br, 2000;82(7):1019-21

3. Tratamiento síndromes de impingement Anterolateral Diferenciar dolor subastragalino Estructura meniscoide lig. PAA o TPInf Sindesmosis Posterior Medial

4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo Pobres resultados independientemente de la reducción anatómica Brown OL, Dirschl DR, Obremskey WT. Incidence of hardware-related pain and its effect on functional outcomes after open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Orthop Trauma 2002;15:271-4 Las lesiones condrales se correlacionan con la severidad de la fractura Leontaridis DO, Hinojosa BS. Arthroscopically detected intra-articular lesions associated with accute ankle fractures. J Bone Joint Surg. 2009;91:333-9

4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo

4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo

4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo

5. Tratamiento de lesiones osteocondrales Clasificación Grado I - Compresión hueso trabecular subcondral Grado II - Defecto articular Grado III - Fractura transcondral intacta Grado IV - Fractura transcondral desplazada Grado V - Existencia de quistes comunicados Anderson JF. Osteochondral fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg. Am 1989; 71: 1143-1152

5. Tratamiento de lesiones osteocondrales Clasificación ICRS Grado I - Compresión hueso trabecular subcondral Grado II - Defecto articular Grado III - Fractura transcondral intacta Grado IV - Fractura transcondral desplazada

Trasplante osteocondral por vía artroscópica

Trasplante osteocondral por vía artroscópica

Implante sustitutivo por vía artroscópica Implante sustitutivo OBI Trufit (PGA, sulfato cálcico y copolímero de láctico co-glicolido)

Tratamiento artroscópico lesiones osteocondrales de astrágalo Serie de 28 pacientes con un seguimiento medio de 14,5 meses y edad media de 42.6 años Dividieron en tres grupos: Grupo I Limpieza y desbridamiento artroscópico AOFAS 70 puntos / 50% dolor residual Grupo II Perforaciones AOFAS 68.1 puntos / 30% dolor residual Grupo III Técnicas reparación artroscópicas AOFAS 80.2 puntos / osteopenia por desuso Tratamiento artroscópico lesiones osteocondrales de astrágalo. R. García Bógalo,J. Vilà y Rico Revista del Pie y Tobillo. Tomo XXII, mayo 2008: 94-100

6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa 6.1. Retensado mediante sutura Excelentes resultados con la sutura directa o reinserción ósea, incluso en operados años después del traumatismo inicial Brostrom L. Sprained ankles: VI. Surgical treatment of chronic ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966;132:551. 93% de buenos o excelentes resultados Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The modified Brostrom procedure for lateral ankle instability. Foot Ankle 1993;14:1.

6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa 6.2. Retensado estabilización con grapa (1983) Técnicamente dificultosa Importancia correcta situación portales: AM ( suero) AL (óptica) PL (instrumental) LA (introducción grapa o anclaje) Identificación y despegamiento del lig. PAA

6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa 6.3. Plastias ligamentosas Retauración anatómica del complejo ligamentoso lateral utilizando tendones de la pata de ganso con el sistema de fijación Bio-Tenodesis Jeys LM, Harris NJ. Ankle stabilization with hamstring autograft new technique using interference screws. Foot Ankle Int, 2003;24(9):677-9 Reconstrucción del lig.paa con tendón del m.garcilis, aloinjerto ofrece unos resultados excelentes con mínima perdida de movilidad del tobillo Coughlin MJ, Schenck RC, Grebing BR. Comprehensive reconstruction of the lateral ankle for chronic instability using free gracilis graft. Foot Ankle Int, 2004;25(4):231-41

1. Introducción de la guía del LCA por el portal AL, localizando el punto de inserción del lig. PAA. Perforación maleolar con la broca de 4.5 mm.

2. Introducción del artroscopio por el túnel peroneo y localización dela inserción astragalina del lig. PAA. Introducción de una broca de 4.5 mm, creando un hemitúnel de 25 mm. Perforación completa del túnel con aguja-guía de 24 mm.

3. Preparación inerto autólogo de banco (fresco congelado)

4. Introducción y fijación de la plastia en los túneles con dos tornillos biodegradables.

6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa 6.3. Capsulorrafia térmica La capsulorrafia térmica demuestra unos resultados excelentes y una alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de la inestabilidad Hyer CF, Vancourt R. Arthroscopic repair of lateral ankle instability by using the thermalassisted capsular shift procedure: a review of 4 cases. J Foot Ankle Surg. 2004;43 (2) : 104-9 La capsulorrafía térmica es un procedimiento seguro y válido en el tratamiento de la inestabilidad crónica lateral de tobillo Maiotti M,Massoni C,Tarantino U. The use of arthroscopic thermal shrinkage to treat chronic lateral ankle instability in young athletes. Arthroscopy 2005 ; 21(6):751-7-9 La capsulorrafia térmica demuestra unos resultados excelentes en cuanto a estabilidad, resultados funcionales y retorno a su actividad deportiva Cline S, Wolin P. The use of thermal energy in ankle instability. Clin Sports Med. 2002;21(4):713-25

7. Artrodesis artroscópica de tobillo INDICACIONES La artrodesis artroscópica ofrece excelentes resultados estando especiálmente indicada en trastornos cutáneos, neurovasculares o secuelas de infección

Artrodesis de tobillo Tasa de complicaciones hasta 60% Tasa de infección 10-25% Tasa de no consolidación fijación externa 21% y complicaciones 61% frente al 28% fijación interna Moeckel BH, Patterson BM, Inglis AE. Ankle arthrodesis: A comparasion of internal and external fixation. Clin. Orthop. 1991;268:78-83

7. Artrodesis artroscópica de tobillo CONTRAINDICACIONES Deformidades en varo o valgo > 15º? Incongruencia significativa de la articulación Pérdida o destrucción ósea por colapso tras necrosis avascular Significativa traslación anteroposterior talar Importante edema o infección

1. Sinovectomía, extracción cuerpos libres articulares y fresado superficies articulares Fresado superficies articulares hasta hueso subcondral

2. Visualización radioscopía y colocación tornillos canulados 7.3 mm

3. Comprobación bajo escopia de tobillo de la coaptación superficies articulares y colocación del material de osteosíntesis Cannon LB, Brown J, CooKe Ph: Early weight bearing is safe following arthroscopic ankle arthrodesis. Foot and Ankle Surgery, 10, 2004, 135-39

Artrodesis artroscópica de tobillo Control radiológico inmediato Control radiológico a las 11 semanas

Artrodesis artroscópica de tobillo SERIE CASOS TASA CONSOLIDACIÓN TIEMPO CONSOLIDACIÓN COMPLICACIONE S Gougulias, NE. Foot and Ankle Int 2007, J un;286695-706 78 97,9% varo/valgo <15º 96,9% varo/valgo >15º 77% Artrosis artic. Adyacentes Infección superf. 1 caso Collman,DR Foot and Ankle Int 2006, 39 87,2% 47 dias( 37-70) 27(12):1079-85 Rippstein, P OperOrthop.Traumat 2005, 28 93% 82% a las 6 semanas Oct;17(4-5):442-56 Ferkel,RD Foot and Ankle Int 2205, 26(4):275-80 35 97% 11,8 semanas 3 pacientes estimulador (2 consolidado) 11 EMO 22 EMO Winson,IG 92% 6 artrod subastragalina JBJS,Br;2005 87(3) 105 12 semanas 1 inf. prof/3 superf. 343-7 11 casos de varo/valgo>10º 1 fract.. estrés Iglesias E, Vilà J Revista Pie y Tobillo XVIII nº1 Mayo 2004 30 96,6% 8,5 semanas 2 artrod. subastrag 1 inf. Superf. 1 EMO

Mujer de 67 años de edad, secuelas de fractura abierta de pilón tibial de alta energía Colgajo libre

Artrodesis artroscópica talotibial con clavo retrógrado

Control radiológico postoperatorio y a las 8 semanas postoperatorio