Trasplante en la era MELD en Latinoamérica: Se ha logrado mayor equidad? Marcelo Silva Jefe, Unidad de Hígado y Trasplante Hepático Hospital Universitario Austral Pilar, Argentina
Por qué necesitamos definir que pacientes deben ser trasplantados primero? Disbalance entre donantes y receptores Donantes Potenciales receptores
Por qué necesitamos definir que pacientes deben ser trasplantados primero? Lista de espera en continuo crecimiento Gentileza Dras. Bisigniano y Tagliafichi
Por qué necesitamos definir que pacientes deben ser trasplantados primero? Lista de espera en continuo crecimiento 800 700 Pts en lista 31/12 (n) Trasplantes (n) 683 600 500 400 345 300 200 100 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Disbalance entre donantes y receptores Trasplantar a un paciente significa que otro no será trasplantado Identificar quien es un candidato adecuado para trasplantarse y quien no. Hay que basarse en 3 principios: Equidad Justicia - Utilidad Necesidad de una herramienta pronóstica que permita priorizar a los más enfermos.
Herramienta Pronóstica: MELD Sobrevida (días) 350 300 250 200 150 100 50 Sin Tx Con Tx 0 6 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 33 34 a 37 37 a 40 MELD score Merion RM et al. Am J Transplant 2005;5:307
Qué aporta el MELD? Prioridad según riesgo de muerte a corto plazo en base a un score objetivo y contínuo de Gravedad de la enfermedad hepática Independientemente de: La antigüedad en LE Etiología Presencia de complicaciones: SAE PBE HDA EH
Uso del MELD: Experiencia en EE.UU. 6000 5000 4671 ERA PRE MELD vs MELD 5160 4000 3000 2000 2046 1364 Muertos Lista Órganos disponibles Tpo de espera 1000 656 416 0 2001 2005 Brown RS, et al. Am J Transplantation 2005.
MELD: algunas sorpresas 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 ERA PRE MELD/PELD MELD/PELD 0 1999 2008 TOH total TOH HCC SLK Re TOH HCV- Re TOH HCV+ Thuluvath A J Transplantation 2010
MELD en Latinoamérica Alta adherencia en la región. Variabilidad en los años de implementación. 2006 2005 2009 2015 2008 2015 Encuesta ALEH, Dr Suarez JJ
Introducción del sistema MELD en Argentina Los órganos para los más enfermos Julio 12, 2005. Emergencia (FHF Re-TH /7 días) Urgencia (CLD) (UTI/Internado) Electivo (CLD) (Child Tiempo en lista) Emergencia (FHF Re-TH /7 días) MELD/PELD
Impacto del sistema MELD en Argentina Actividad de la lista de espera Era Pre-MELD Era MELD n=1210 n=2062 Valor P HR 95%CI Trasplantes 695 (57.4%) 1046 (50.7%) <0.001 1.53 1.39-1.68 Mortalidad 345 (28.5%) 452 (21.9%) <0.001 1.57 1.37-1.81 Exclusiones 122 (10.1%) 148 (7.2%) 0.37 1.11 0.85-1.41 Drop-out total 467 (38.6%) 600 (29.1%) < 0.001 1.31 1.16-1.48 Mantenerse en lista 48 (4.0%) 416 (20.2%) < 0.001 6.75 5.62-8.11 Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711
Impacto del sistema MELD en Argentina Incidencia anual de pacientes listados y trasplantados/pmh 700 600 17.7 500 400 300 8.8 7.8 200 100 0 5.4 7.9 3.9 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Listados Pts(n) 327 332 309 280 292 301 327 421 482 583 626 738 Trasplantados Pts (n) 146 133 115 174 197 208 226 240 280 237 276 331 Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711
Impacto del MELD en Argentina Inscriptos en Lista y Trasplantados Pts.(n) +70.4% 2500 2000 2062 +50.5% Era MELD 1500 1000 1210 695 1046 Era Pre-MELD 500 0 WL registrations Liver Transplants Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711
Impacto del MELD en Argentina Mortalidad en Lista de Espera Mortalidad en LE : 29.5% vs. 22.7%, P<0.001 WL Survival probability (%) 100 80 60 40 20 Era MELD Era Pre-MELD P<0.001 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Years Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711
Impacto del MELD en Argentina Exclusiones en Lista de Espera Exclusiones LE (too sick): 9.2% vs. 6.3%, P<0.001 100 Era MELD 100 - Removal probability (%) 80 60 40 20 Era Pre-MELD P<0.001 0 0 360 720 1080 1440 1800 2160 Days Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711
Impacto del MELD en Argentina Accesibilidad al Trasplante Accesibilidad al trasplante: 61.3% vs. 42.6%, P<0.001 100 Transplant Probability (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 P<0.001 MELD Era Pre-MELD Era 0 0 1 2 3 4 5 6 Years Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711
Impacto del PELD/MELD en Argentina Accesibilidad al Trasplante N=540. Períodos 2000-2005 vs. 2005-2010 Accesibilidad al trasplante: 73.4%% vs. 64.4%, P=0.001 100 Transplant Probability (%)l 100 80 60 40 20 0 *90 days: 62.3% vs. 50% P<0.001, HR 1.71 (1.42-2.05) PELD Era Pre-PELD Era 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 Days Dip M et al. Pediatr Transplant. 2015:56-61
Impacto del PELD/MELD en Argentina Mortalidad en Lista de Espera N=540. Períodos 2000-2005 vs. 2005-2010 Mortalidad en LE: 21.2% vs. 15.7%, P<0.01 WL_Survival probability (%) 100 80 60 40 20 0 P<0.01 PELD Era (n=337) Pre-PELD Era (n=203) 0 1 2 3 4 5 6 7 Years Dip M et al. Pediatr Transplant. 2015:56-61
Pediátricos vs. Adultos Accesibilidad en lista según Edad en la era PELD/MELD 100% Living donors 80% Deceased donors 60% 40% 51,7% 39,5% 1,3% 2,6% 1,1% 20% 0% Total Transplant rate [%(n)] 24,2% 37,0% 37,2% 41,8% 2,0 2,1-11,9 12,0-17,9 18,0 75.8% (n=135/178) Age ranges (years-old) 76.5% (n=62/81) 38.5% (n=30/78) 42.9% (897/2093) Dip M et al. ESOT 2013
Pediátricos vs. Adultos en lista según PELD/MELD Drop-out (muertes/ too sick ) según edad 80% 60% 40% 20% 0% Dropout [% (n)] Removals (too sick) Deaths 2,8% 6,2% 15,2% 9,9% 15,4% 26,9% 6,6% 20,3% 2,0 2,1-11,9 12,0-17,9 18,0 Age ranges (years-old) 18.0% (n=32/178) 16.0% (n=13/81) 42.3% (n=33/78) 26,9% (n=564/2093) Dip M et al. ESOT 2013
Validación del sistema MELD en Argentina Exactitud para predecir mortalidad en LE (90 días) según MELD al ingreso c-statistic = 0.83 (CI95% 0.80-0.84) P <0.001 (n=1535) 100 MELD_INICIAL 90 80 70 60 Sensitivity 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 100-Specificity Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711
Candidatos con enfermedad hepática crónica Severidad de los pacientes: progresión anual MELD al ingreso MELD al trasplante Mediana MELD score Año 30 24 18 12 6 29 24 (MELD >30= 38%) 15 16 2005/06 2006/07 2007/08 2007(08 2008/09 2009/10 1010/11 2010/11 2011/12 Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711
Impacto del MELD en Argentina Sobrevida Actuarial Post Trasplante Hepático 1 año: 81.1% vs. 81.3%, P=0.37 Post-LT Survival probability (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 MELD Era (n=617) Pre-MELD Era (n=897) 0 1 2 3 4 5 Years Re-trasplantes (%): 4.2% vs. 5.1%, P=0.29 Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711
Limitaciones del MELD Predice la mortalidad temprana (3 meses) Qué pasa con a largo plazo con los pacientes con MELD intermedios? Tope en 40 puntos En los pacientes muy enfermos hay otras fallas orgánicas además de la hepática y renal. Mucho peso para la creatinina Más pacientes con falla renal Más trasplantes combinados Hepato-renal? No es un score universal Excepciones
Excepciones en Situaciones Especiales ERA MELD PERIODO 2006-2015 Accesibilidad al trasplante Mortalidad en LE (era MELD) Movimiento en LE n Accesibilidad al Trasplante P * Mortalidad en LE P * MELD 3813 37% 23% Situaciones Especiales 604 75% p<0,0001 5% p<0,0001 Emergencia 371 69% p<0,0001 18% p=0,0314 Global 4788 45% 21% * Chi-squared test for the comparison of two proportions
HCC vs No-HCC (MELD = 22 puntos) Accesibilidad al trasplante N=158 vs. 60 100% 80% 60% HR 1.31 P=0.22 56,3% 45,0% HR 1.53 P=0.03 75,3% HR 1.74 P=0.01 81,6% 53,3% 53,3% HCC-22 puntos MELD-22 puntos 40% 20% 0% 90 días 180 días 365 días Cejas N et al. ILTS 2013
Alternativas al MELD MELD recalibrado Menos peso a la creatinina AUC 0.68 vs 0.64 Sharma P et al. Gastroenterol 2008;135:1575 MELD-Na Na+ oscila entre 125 y 140 AUC 0.886 vs 0.868 Kim RW et al NEJM 2008;359:1018 Hiponatremia severa es predictor de mortalidad en pacientes con ascitis refractaria Sersté T et al. J Hepatol 2012;57:274
MELD Sodio Hiponatremia factor independendiente de mortalidad Sistema adoptado en varios países MELD Na = MELD Na [0,025 x MELD x (140-Na)] + 140 Kim RW et al NEJM 2008;359:1018
Conclusiones Es improbable que se desarrolle un modelo pronóstico perfecto para TH. En Argentina, la adopción del sistema MELD/PELD produjo una reducción significativa de la mortalidad en LE sin impacto negativo en la sobrevida post-th, tanto en niños como adultos. Queda pendiente balancear las excepciones y un análisis detallado de la performance del MELD en otros países de la región. Los adolescentes (12-17.9 años) presentan menor accesibilidad al trasplante, debiendo ser reevaluada su situación. Aunque el MELD ha logrado mayor equidad y siempre hay espacio para la mejora, en nuestra región, creo que el mayor énfasis debe hacerse en dirección de optimizar la procuración!!!!
Agradecimientos Dra. Nora Cejas, Hospital Argerich, Buenos Aires, Argentina. Dra. Liliana Bisigniano y Lic. Viviana Tagliafichi. INCUCAI, Argentina
MUCHAS GRACIAS Directores Dr Gustavo L Podestá DrMarcelo Silva Coordinadoras Lic María Basile Lic Fabiana González Lic Luciana Gerez Cirugía Hepatobilar Dr Gustavo L Podestá DrMartín Fauda DrAriel Gonzalez Campaña DrMariano Barreiro Dra Silvina Montal DrPedro Olano Administración Nancy Mozzon Karina Massotto Hepatología DrMarcelo Silva DrManuel Mendizabal DrFederico Piñero Dra Cristina Alonso Dr Guillermo Mazzolini Dra M Jose Frontera Vacca Dra Josefina Pages