RESULTADOS EMOPEM Mª Teresa Antequera Lardón Hospital Reina Sofía Murcia Octubre 2012
H. DE NUESTRA SEÑORA DE GRACIA. 1278 HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS. 1952 HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO. 1985 H.G.U. REINA SOFÍA. 2005 HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA MURCIA
MAPASANITARIO DE LA REGIÓN DE MURCIA Área de Salud VII (Murcia Este) ÁREA VII Hospital Reina Sofía 330 camas 10 zonas básicas de Salud 195.560 habitantes Actividad asistencial 2011 Estancias 90.229 Ingresos: 11.771
Servicio de farmacia SDMDU: 300C Camas Todos losservicios servicios excepto UCI. PM en hoja impresa por principio activo. Todo el personal trabaja con la misma hoja 100% de validación e intervención farmacéutica.
EVOLUCION DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (2007 2012) 2012)
El HGURS crea en 2007 la UFSP. Se partió del análisis de la cultura sobre seguridad del paciente (cuestionario versión española de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005), realizadoado durante 2008 por el Programa EMCA, cuyas propuestas de intervención, para mejorar el clima de seguridad, fueron entre otras: Fomentar la notificación interna y discusión de los errores que puedan ocurrir. Tratar los temas de seguridad del paciente como un problema de equipo, no individual. Mostrar una actitud más claramente proactiva hacia la seguridad del paciente.
OBJETIVO La UFSP de nuestro área identificó como línea de actuación prioritaria en seguridad trabajar por un: SISTEMA SEGURO DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.
PRIMERA FASE Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de Medicamentos en Hospital (cada tres años). Implantación de un sistema de detección y notificación de incidentes de seguridad. En esta línea también se incluyen las reclamaciones, sugerencias y quejas de los usuarios. Implantación en 2011 de sistema informático de notificación SiNASP
PRIMERA FASE (Continuación) ió Se utiliza el análisis de causa raíz (ACR) para la investigación de los incidentes de seguridad según criterios de severidad del daño (SAC 1 y 2). Sigue una metodología secuencial y exhaustiva, cuyo fin: Las causas subyacentes Las barreras que no han funcionado El contexto en el que se ha producido el evento
Resultados CUESTIONARIO ISMP I. Información sobre pacientes. II. Información de medicamentos. III. Comunicación de las prescripciones IV. Etiquetado, envasado y nombre. V. Estandarización, almacenamiento y distribución. VI. Adquisición, utilización y seguimiento de dispositivos para administración. VII. Factores del entorno. VIII.Competencia y formación. IX. Educación del paciente. X. Programas de calidad y gestión del riesgo.
Resultados SISTEMA NOTIFICACIÓN
Métodos detección errores Revisión de la historia clínica. Notificación voluntaria de errores. Eventos centinelas concretos Reclamaciones, demandas Método d de observación directa
Fortalezas Debilidades Revisión historias Es habitual este tipo No están recogidos todos clínicas estudio los errores/elevado coste Sistema de notificación Detecta errores latentes El volumen de la Debilidades y fortalezas notificación suele ser bajo Reclamaciones, Puntos de vista del El paciente reclama en demandas paciente pocas ocasiones Observación Detecta errores activos Efecto Hawthorne Ineficaz para detectar t errores latentes/elevado coste
CRONOGRAMA 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Creación UFSP Encuesta seguridad del paciente Cuestionario ISMP Sistema de notificación SiNASP EMOPEM Listado sucesos centinela
SEGUNDA FASE EMOPEM Realización de una observación directa, siguiendo el método de Barker y McConelll modificado. Se analiza el circuito completo de utilización de medicamentos (prescripción, validación, dispensación y administración). Mayor eficacia (700 1000) que el de notificación
Etapas del estudio Octubre 2011: fase previa 42 observaciones Enero 2012: fase piloto 300 observaciones Junio 2012: continuación 220 observaciones
Observaciones Unidad Nº paciente Nº observaciones 4ªD 41 168 4ª IZ 17 77 5ªD 17 48 5ªIZ 13 47 6ªD 41 78 6ªIZ 12 51 7D 7ªD 25 49 7ªIZ 20 44 TOTAL 186 562
Distribución de la muestra Distribución horaria: 60 % en turno de mañana 30 % en turno de tarde 10 % en turno de noche Distribución por servicios: 68% servicios médicos 32% servicios quirúrgico
doisis incorrecta por defecto preparacion erronea en farmacia dosis incorrecta por exceso preparacion erronea en planta omision 0,75 0,9 1,32 1,5 1,69 error de hora de administración 10,15 informacion al paciente 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 %
A. Circunstancias que lo pueden producir:. 16,4 % B. No llegó a paciente:.. 4,5 % C. Llega sin lesión:... 79,1 %
MEDIDAS DE MEJORA
Acciones de mejora Almacenamiento, etiquetado y envasado de medicamentos Procedimiento medicamentos alto riesgo Selección de presentaciones seguras. Aletas Dosis máximas.alergias.. Interacciones. Guía de Ajuste en I.R. Procedimiento de conciliación terapéutica Ajuste horarios Acondicionamieto medicamentos Instrucciones administracion INFORMACION DE MEDICAMENTOS Sesiones clínicas Dirección Médica y de Enfermería Sesiones clínicas Dirección Médica y de Enfermería Sesiones clínicas Dirección Médica y de Enfermería
Información medicamentos Profesionales sanitarios Enfermería Comisión de cuidados al paciente U.F.S.P. Encuesta Información de medicamentos Médicos Observación Encuesta (*) Procedimiento de información Paciente hospitalizado Resultados Evaluación (*) Santos Perez MI, et all. Conocimiento de los tratamientos en pacientes hospitalarios: Herramienta necesaria para la seguridad asistencial. Rev Calid Asist. Vol 27. Sep Oct 2012
Conclusiones La utilización de varios sistemas nos ha hecho avanzar en la detección de los puntos débiles: Cuestionario ISMP Sistema de notificación Observación Nivel de seguridad del sistema de utilización del medicamento Prescripción Administración
Conclusiones Nos queda mucho trabajo por hacer, sobre todo con el paciente. JCAHO Un paciente correctamente informado es un valiosos aliado para detectar problemas y prevenir sus consecuencias