RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 CARE1ST HEALTH PLAN Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) California: Condado de Los Angeles Care1st es un concesionario independiente de Blue Shield Association H5928_18_005_SB_TD_001_V2_SPA Accepted
RESUMEN DE BENEFICIOS 2018 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Angeles, Plan 001 Este es un resumen de servicios de salud y medicamentos cubierto por Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2018. Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios proporcionada no enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, pida la Evidencia de cobertura. Para inscribirse en Care1st TotalDual Plan (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Angeles. Si visita a los proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que no ofrezcamos cobertura por estos servicios. Para obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Consúltelo en línea a través de www.medicare.gov o solicite una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-544-0088. Este documento se encuentra disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande o en audio. Para obtener más información, llámenos al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana o visite nuestra página web www.care1st.com 3
Primas y beneficios Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Prima mensual del plan Usted paga $35.50. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare Deducible Sin deducible Responsabilidad de monto Paga un máximo de $6,700 por año máximo que paga de su bolsillo Incluye copagos y otros costos por los servicios médicos (no incluye medicamentos durante el año recetados) Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Visitas al médico De atención primaria Especialistas Cuidado médico preventivo (Mamografía/vacunas contra la influenza sin remisión) Atención de emergencia Servicios de urgencia Servicios de diagnóstico/ servicios de laboratorio/ diagnóstico por imágenes Procedimientos/pruebas Servicios de laboratorio Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer) Servicios auditivos Examen auditivo de rutina Audífono Servicios dentales Exámenes bucales ilimitados todos los años Limpieza, una cada 6 meses Tratamiento con flúor, uno cada seis meses Radiografía, una cada dos años Costos compartidos definidos por Medicare Costos compartidos definidos por Medicare 2018 Para el año 2017: Deducible de $1,316 del día 1 al 60 Copago de $329 del día 61 al 90. Otros servicios preventivos se encuentran disponibles. Existen algunos servicios cubiertos que tienen costo. No se exime si es internado No se exime si es internado para los beneficios cubiertos por Medicare; para los exámenes de rutina (1 por año); para la adaptación/evaluación de un audífono para obtener dos (2) audífonos por año Un límite de $1,500 por año Usted paga $5 4
Servicios oftalmológicos Examen de rutina (todos los años) Límite de cobertura para anteojos Servicios de salud mental Visitas de terapia individual/grupal para pacientes ambulatorios Centro de atención de enfermería especializada (SNF). Límite de $300 para anteojos y lentes de contacto por año 1 examen de refracción cada dos años Costos compartidos definidos por Medicare Costos compartidos definidos por Medicare 2018 Para el año 2017: Deducible de $1,316 del día 1 al 60 Copago de $329 del día 61 al 90 Fisioterapia Servicios de ambulancia 20% No se exime si es internado Servicios de transporte Medicamentos de la Parte B de Medicare 48 viajes de ida o vuelta a lugares aprobados por el plan El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación de medicamentos para quimioterapia de otros medicamentos de la Parte B Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Deducible Usted paga $405. Fase de cobertura inicial (luego de que pague su deducible, si corresponde, hasta el límite de cobertura inicial de $3,750) Nivel Receta de minorista estándar; suministro para 30 días Pedidos por correo; suministro para 90 días Cobertura inicial Nivel 1: medicamentos De $0 a $3.35 o coseguro De $0 a $3.35 o coseguro genéricos preferidos del 15% o el 25% del 15% o el 25% Nivel 2: medicamentos De $0 a $3.35 o coseguro De $0 a $3.35 o coseguro genéricos no preferidos del 15% o el 25% del 15% o el 25% Nivel 3: medicamentos De $0 - $8.35 o coseguro De $0 a $8.35 o coseguro de marca preferidos del 15% o el 25% del 15% o el 25% Nivel 4: medicamentos De $0 a $8.35 o coseguro De $0 a $8.35 o coseguro de marca no preferidos del 15% o el 25% del 15% o el 25% Nivel 5: medicamentos De $0 a $8.35 o coseguro De $0 a $8.35 o coseguro especializados del 15% o el 25% del 15% o el 25% Fase del período sin cobertura Genéricos (Niveles 1 y 2): 56% de descuento en medicamentos (luego de que los costos por genéricos. Usted paga 44% del costo minorista para los genéricos medicamentos totales que De marca (Niveles del 3 al 5): 65% de descuento en medicamentos pagan usted y el plan hayan de marca. Usted paga 35% del costo minorista negociado llegado a $3750, hasta que los en su plan por los medicamentos de marca recetados costos que paga de su bolsillo Ayuda adicional (LIS o subsidio por bajos ingresos): no se aplica alcancen un total de $5000) el período sin cobertura 5
Fase de cobertura en situaciones catastróficas (cuando los costos que paga de su bolsillo anuales superan los $5000) Medicamentos genéricos: más del 5% o $3.35 de copago Medicamentos de marca: más del 5% o $8.35 de copago Gimnasio/ acondicionamiento físico Línea de Enfermería Atención de emergencia/ urgencia en todo el mundo Quiropráctica de rutina Acupuntura De venta libre Beneficios complementarios opcionales No paga nada; visitas ilimitadas al gimnasio. Cobertura de emergencia/urgencia en todo el mundo hasta $25,000 por año (no se exime si es internado) $0 de copago/15 visitas por año $0 de copago/15 visitas por año $175 por trimestre Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Care1st Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Comuníquese con el Departamento de Servicios para los miembros: 1-800-544-0088 (TTY 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week. 這項免費資訊以其它語言提供 懇請聯絡會員服務處 : 免費熱線 1-800- 544-0088 ( 聽障及語障人士專線 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 Care1st Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care1st Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Care1st Health Plan 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 H5928_18_005_SB_TD_001_V2_SPA Accepted
Español: ATENCIÓN: si su idioma no es el inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-544-0088. (TTY: 711) para Medicare: 1-855-905-3825 (TTY: 711) para Cal MediConnect. Care1st Health Plan (CA) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Si considera que Care1st no proporcionó estos servicios o lo discriminó de alguna otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja. Las quejas se deben presentar al coordinador de quejas del Departamento de quejas de Care1st dentro de los 60 días calendario desde el momento en el que tomó conocimiento de cualquier supuesta acción discriminatoria. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, por vía electrónica a través del Portal de Reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/ portal/lobby.jsf, por correo o por teléfono dentro de los 180 días a partir de la fecha del supuesto acto discriminatorio a los datos que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services: 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-769 (TDD) Declaraciones de disponibilidad de idiomas y no discriminación English (inglés): ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-544-0088. (TTY: 711) for Medicare: 1-855-905-3825 (TTY: 711) for Cal MediConnect. Care1st Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. If you believe that Care1st has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance. Grievances must be submitted to the Grievance Coordinator at Care1st Grievance Department within 60 calendar days from the time you have become aware of any alleged discrimination action. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/ lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services: 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-769 (TDD) 繁體中文 (chino)..注意..如果你會說中文以外的文字, 語言援助服務, 免費的是可供您使用 調用 1-800-544-0088 (TTY: 711) Medicare, 1-855-905-3825 (TTY: 711) Cal MediConnect. Care1st Health Plan 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 如果您認為第一健保 (Care1st) 沒有提供這些服務或因為種族 膚色 原始國籍 年齡 殘疾或性別而有其他方式的歧視, 您可以提出申訴. 您必須在察覺到任何歧視行為的 60 個曆日內向第一健保 (Care1st) 申訴部門的申訴協調員提出申訴 投訴必須是書面, 或口頭報告, 包括您的姓名與地址 您也可以向美國健康與公眾服務部民權辦公室提出民權投訴, 只要前往民權投訴辦公室入口網站 https://ocrportal. hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 或寫信或打電話提出投, 聯絡資訊 : U.S. Department of Health and Human Services: 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-769 (TDD) Dirección postal: Mailing Address: 郵寄地址 : ATTN: Civil Rights Coordinator Grievances Department - Care1st Health Plan 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 91755 Número de fax: Fax number: 傳真號碼 : 1-323-889-2228 Número de teléfono: Telephone number: 電話號碼 : 1-844-883-2233 (TTY: 711) de 7 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, from 7 am to 8 pm, Monday through Friday 週一至週五早上 7 至晚上 8 Dirección de correo electrónico: Email Address: 電子郵件地址 : CRC@care1st.com NOTA IMPORTANTE: Para ver información importante sobre las exigencias de no discriminación, puede visitar nuestra página web en https://www.care1st.com/affordable-care-act.asp. *Llame a este número para comunicarse directamente con un agente de seguros con licencia. ** Gratis y sin obligación. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Un representante de ventas estará a su disposición para proporcionar información y solicitudes de inscripción. H5928_18_227_MK_SPA Accepted
RESUMEN DE BENEFICIOS Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Condado de Los Angeles CARE1ST HEALTH PLAN 601 Potrero Grande Dr., Monterey Park, CA 91755 PARA CONSULTAS SOBRE LA INSCRIPCIÓN, LLAME AL 1-800-847-1222 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) Los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. www.care1st.com Care1st es un concesionario independiente de Blue Shield Association