Infecciones de Transmisión Sexual y Futuro Reproductivo Mariano Grilli Doctor en Medicina. UNLP Jefe de Clínica. Cátedra de Ginecología. UNLP. Sub sede Mar del Plata
La mayoría de las ITS se presenta en el grupo etario de 20 a 24 años. Pero, si para calcular las tasas de ITS, en el denominador utilizamos el porcentaje de individuos sexualmente activos por cada grupo de edad, la mayor tasa de gonorrea, sífilis, citomegalovirus y chlamydias así como las mayores tasas de hospitalización por enfermedad pelviana inflamatoria (E.P.I.) se encuentra en el grupo de 15 a 19 años.
La adolescencia es una etapa en la que existe un elevado riesgo de exposición a las ITS. Catchpole (1997) señala que la OR para ETS a los 16-19 años es de 2,86 a 3,51, si la edad es menor de 16 años, la OR es de 2,52 a 2,96.
Cervicitis: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis (serotipos D-K) Herpes simplex virus Trichomonas vaginales Otras posibles etiologías: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Treponema Pallidum, Haemophilus sp., Hongos, Adenovirus, HPV, Enterobacterias (coito anal)
Chlamydia trachomatis Es la ITS bacteriana más común. Prevalencia en mujeres adolescentes 18% (USA) (Braverman 2000) Su incidencia se ha incrementado en las últimas dos décadas. (Brocklehurst 1998) Puede cursar sin síntomas y progresar a una EPI. Secuelas: dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad.
Neisseria Gonorrhoeae Es la segunda ITS de origen bacteriano más reportada. (CDC. MMWR 2006) Suele ser asintomática en las mujeres (80%). El cuadro clínico y las secuelas posteriores son similares a los de la Chlamydia, con la cual puede coexistir (50% de los casos).
Enfermedad Pelviana Inflamatoria Infección del tracto genital superior que involucra el endometrio (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis), y peritoneo pelviano (peritonitis). Es el resultado de una infección ascendente a través del tracto genital inferior.
Hay indicios que el ascenso intermitente de microorganismos a la cavidad endometrial y trompas, podría ser un fenómeno fisiológico. Para que causen daño anatómico dependería de su viabilidad, número, patogenicidad y mecanismos locales de defensa.
La combinación Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis, se presenta en el 25-75% de las E.P.I. Otros patógenos incluyen aeróbicos G- (E. Coli), anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.), especialmente los asociados a la vaginosis, y organismos G* (streptococcus spp). Mcoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum han sido aislados del endometrio y trompas en mujeres con E.P.I..
E.P.I. Factor tubario Embarazo ectópico Dolor Pelviano Crónico
Factor tubario Paciente con riesgo 10 veces más vs. paciente sin antecedentes de EPI. Duplica el daño después de cada nueva crisis 8% - 40%.
Embarazo ectópico La paciente con riesgo tiene 7 a 10 veces la posibilidad de EE. Esta posibilidad se duplica después cada nueva crisis 6% - 22%.
Dolor Pelviano Crónico Presenta 20% incidencia luego de padecer EPI. Aumento de la hospitalización >4 a 10 veces.
La EPI, (salpingitis ) es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad. Los factores de riesgo incluyen: actividad sexual durante la adolescencia, compañeros sexuales múltiples, ectopía cervical, antecedentes de EPI, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, inserción de un DIU, entre otros.
La infección es polimicrobiana, entre el 25 y 80 % producida por el gonococo, del 10 al 40 % por chlamydias, y en 2 de 3 casos se aíslan anaerobios, y se detectan en el 84 % de los casos cuando hay abscesos.
La demora en el tratamiento aumenta la incidencia de secuelas, incluso en EPI clínicamente leves: Infertilidad en 15, 35 y 55% de mujeres después de uno, dos y tres episodios de EPI respectivamente. Dolor pélvico crónico 20%. Embarazo ectópico, abceso tuboovárico e infecciones recurrentes
Además la EPI se relaciona con aumento de nacimientos pretérmino y de morbilidad materno fetal junto con complicaciones neonatales (transmisión perinatal de gonococo y Chlamydia). Pobre pronóstico si el tratamiento es tardío, inadecuado y no hay cambios en el estilo de vida.
El resultado anatomico de una infección por Chamydia Trachomatis, es la pérdida de las cilias tubarias.
El resultado anatomico de una infección por Chamydia Trachomatis, es la pérdida de las cilias tubarias.
Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A et al.: Endometritis does not predict reproductive morbidity following pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol 188, 140 147 (2003) Hay datos limitados sobre la eficacia de los tratamientos de la EPI en relación con la prevención de infertilidad u otra secuela reproductiva adversa.
Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A et al.: Endometritis does not predict reproductive morbidity following pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol 188, 140 147 (2003) En el estudio PEACH (PID Evaluation and Clinical Health), se reportó que en mujeres con sospecha clínica de moderada a severa EPI, tratadas con el esquema estándar, doxicilina y cefoxitin, la infección gonocóccica y chlamydiásica, no estaba asociada con morbilidad reproductiva.
Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A et al.: Endometritis does not predict reproductive morbidity following pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol 188, 140 147 (2003) Una interpretación es que los antimicrobianos usados para tratar la infeción por chlamydia y gonoco, serían tan efectivas que no permitirían un incremento en la morbilidad reproductiva.
Heinonen PK, Leinonen M: Fecundity and morbidity following acute pelvic inflammatory disease treated with doxycycline and metronidazole. Arch. Gynecol. Obstet. 268, 284 288 (2003). Esto tambien se desprende del estudio Finés, con una cohorte de 39 mujeres tratadas con igual esquema, tuvieron un alto porcentaje de embarazos (89%). El tiempo promedio para embarazarse fué de 38 meses.
Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A et al.: Endometritis does not predict reproductive morbidity following pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol 188, 140 147 (2003) % de infertilidad post tratamiento con doxiciclina y cefoxitin: N.gonorrhoeae = 13% C.trachomatis = 19% Anaerobios = 22% Ureaplasma urealyticum = 27% M.hominis = 17%
Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A et al.: Endometritis does not predict reproductive morbidity following pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol 188, 140 147 (2003) % de dolor pelviano crónico: N.gonorrhoeae = 27% C.trachomatis = 21% Anaerobios = 33% U.urealyticum = 41% M.hominis = 54%
Brunham RC, Maclean IW, Binns B et al.: Chlamydia trachomatis: its role in tubal infertility. J. Infect. Dis. 152, 1275 1282 (1985). Kosseim M, Ronald A, Plummer FA et al.: Treatment of acute pelvic inflammatory disease in the ambulatory setting: trial of cefoxitin and doxycycline versus ampicillin sulbactam. Antimicrob. Agents Chemother. 35, 1651 1656 (1991). Es un hecho que la cicatrización tubaria post tratamiento de la EPI es común, y se estima entre el 33 al 45%.
Brunham RC, Maclean IW, Binns B et al.: Chlamydia trachomatis: its role in tubal infertility. J. Infect. Dis. 152, 1275-1282 (1985). 50 mujeres con confirmación laparoscópica de salpingitis. 54% de las que NO tenían gonococo sufrieron resultados reproductivos adversos comparadas con las que SI lo tenían.
Brunham RC, Maclean IW, Binns B et al.: Chlamydia trachomatis: its role in tubal infertility. J. Infect. Dis. 152, 1275-1282 (1985). Los regímenes: doxiciclina/cefoxitin doxiciclina/clindamicina doxiciclina/metronidazol no serían óptimas para la prevención de las secuelas en las que presentan infecciones NO gonocócicas.
Hay un número de patógenos emergentes que están bajo estudio acerca de su rol en la vaginosis y EPI. La mayoría de los datos, hacen referencia al Mycoplasma Genitalium, el cual está implicado en la EPI y la infertilidad de causa tubaria, ya que por sus características, es resistente a los antimicrobianos que inhiben la pared celular.
También se lo ha encontrado de manera persistente luego del tratamiento con Levofloxacina y Tetraciclinas en la uretritis no-gonocóccica. Por lo tanto, es probable que los regímenes actuales recomendados para EPI, sean insuficientes para su tratamiento óptimo.
Conclusiones
Conclusiones Aproximadamente el 25% de las mujeres con un episodio de EPI sintomática, experimentarán secuelas: Embarazo ectópico Infertilidad Dolor Pelviano crónico
Muchas Gracias Mariano Grilli Doctor en Medicina. UNLP Jefe de Clínica. Cátedra de Ginecología. UNLP. Sub sede Mar del Plata