Jornada de Actualización de IC Caso clínico de IC en el ámbito de Cardiología: Esteban López de Sá Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos Hospital Universitario La Paz Madrid
Jornada de Actualización de IC - SEC Hª Clínica (antecedentes) Mujer 71 años Acude a consulta programada Hosp. 2 m. antes por IAM-SEST (ctnt 4,2 ng/ml) Killip III HTA, Diabetes FE (35%) Cateterismo enf difusa. Stent x 2(DES) en OM1, DA media-distal. CD fina
Jornada de Actualización de IC - SEC Hª Clínica (situación actual) Dice encontrarse bien. Como antes (se notan los años). Astenia, clase II (NYHA). Ttº con: Metformina; Atorvastatina 80 mg/d; Lisinopril 5 mg/d; Carvedilol 6,25/12h; eplerenona 25 mg/24h; AAS 100 mg/d; Prasugrel 10 mg/d Exploración: TA 92/61 mmhg; FC 82 lpm. IMC 30,5 (P 73 Kg; T 155 cm) Resto de la exploración normal
Jornada de Actualización de IC - SEC ECG Fc : 79 lpm
Rx tórax Jornada de Actualización de IC - SEC
Jornada de Actualización de IC - SEC Analítica Formula y recuento Ø Coagulación Ø Calcio Total 9,1 mg/dl Glucosa 126 mg/dl HbA1c 6,9% Perfil lipídico Ø Urea 80 mg/dl Creatinina 1,77 mg/dl Filt. G. (MDRD) 40,9 ml/min Sodio 131,1 mmol/l Potasio 3,50 mmol/ Cloro 95,0 mmol/l NT-proBNP 3.141 pg/ml
Jornada de Actualización de IC - SEC Que hacer ahora? 1. Seguir revisiones, se encuentra bien 2. Intentar aumentar I-ECAs / Betabloqueantes 3. Aumentar antialdosterónicos 4. Reducir I-ECAs y aumentar betabloqueantes 5. Hacer nuevo ECO y valorar DAI 6. Introducir Ivabradina
Supervivencia P e r c e n t s u r v iv a l. Jornada de Actualización de IC - SEC ATLAS: Lisinopril dosis baja vs dosis alta 120 100 TAS basal (126 mmhg) 89% en ttº con I-ECAS prev. 80 60 40 20 Grupo de tratamiento Dosis baja de lisinopril (2,5 5 mg/d) Dosis alta de lisinopril (32,5-35 mg/d) 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Meses de seguimiento T i m e to D e a th ( m o n th s ) Packer M, et al Circulation 1999, 100: 2312-2318
% Pacientes con el 1 er evento Percentage of patients with first event Jornada de Actualización de IC - SEC Muerte / Hospitalización por IC (HEAAL) 50 Losartan 50 mg Losartan 150 mg 40 30 Hazard ratio: 0.90, p=0.027 HR 0.90 (0.82-0.99) P=0.027 20 10 TAS basal (126 mmhg) 76% en ttº con I-ECAS prev. 0 0 1 2 3 4 5 Number of patients at risk Losartan 50 mg 1646 1421 1275 1126 644 Losartan 150 mg 1683 1492 1343 1205 711 Konstam MA, et al. Lancet 2009; 374: 1840 48
Mortalidad % Jornada de Actualización de IC - SEC Mortalidad según TAS en ICC (Val-HeFT) La PAS en el tiempo Riesgo Anand, I. S. et al. Circ Heart Fail 2008;1:34-42 Meses
Log Risk Ratio Mortalidad Jornada de Actualización de IC - SEC Metaanálisis de ß-bloq. en ICC 1 O 0-1 O O -2-3 McAlister et al Ann Intern Med 2009;150:784-794 O 23 ensayos en IC con BB incluyendo 19.209 pts Los beneficios se relacionan con FC y no con la dosis -20-15 -10-5 Reducción de la FC (lpm)
Jornada de Actualización de IC - SEC MERIT-HF Efecto según Máx. Dosis Tolerada Excl. TAS < 100 mmhg JACC 2002; 40: 491-8.
Jornada de Actualización de IC - SEC Eplerenona en ICC (EMPHASIS-HF) Objetivo primario Hosp por IC Mortalidad por IC Hosp cualquier causa Hosp causa CV Muerte CV Muerte todas causas p<0.001-34% + CV/Hosp IC p<0.001-39% -29% p=0.08-22% P<0.001-28% P<0.001-23% -22% p=0.02 p=0.01 Zannad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:11-21
DAI en ICC (SCD-HeFT) Jornada de Actualización de IC - SEC Bardy GH, et al. N Engl J Med 2005;352:225-37.
DAI en ICC (SCD-HeFT) Jornada de Actualización de IC - SEC Bardy GH, et al. N Engl J Med 2005;352:225-37.
Jornada de Actualización de IC - SEC Criterios inclusión ICC clase II-IV FE 35% documentado en 3 meses previos FC 70 lpm; TAS > 85 mmhg Tratamiento médico óptimo Ingreso en los últimos 12 meses por IC Isquémica o no > 2 meses SCA Ritmo sinusal
Jornada de Actualización de IC - SEC Reducción de eventos con Ivabradina Objetivo primario Hosp por IC Mortalidad por IC Hosp cualquier causa Hosp causa CV Muerte CV Muerte todas causas p<0.0001-18% p<0.0001 p=0.014-11% p=0.003-15% p=0.0002-9% p=0.128-10% p=0.092 + CV/Hosp IC -26% -26% Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376:875-85.
Jornada de Actualización de IC - SEC Patients (%) 100 90 80 70 60 50 40 Medicación basal 89 90 91 91 84 83 61 59 Ivabradine Placebo 30 20 22 22 10 3 4 0 Beta bloqueantes I-ECAs y/o ARA-II Diureticos Anti aldosterónicos Digitálicos DAI/CRT Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376:875-85.
Beta-boqueantes No Si Etiología de IC No-isquémica Isquémica Clase NYHA NYHA II NYHA III ó IV Hipertensión No Si FC basal <77 lpm 77 lpm Jornada de Actualización de IC - SEC Efecto de ivabradina en subgrupos preestablecidos Test para interacción p=0.029 Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376:875-85. 0.5 1.0 Hazard ratio Ivabradina mejor Placebo mejor 1.5
Pacientes con el objetivo primario (%) Jornada de Actualización de IC - SEC Objetivo 1 ario según la FC alcanzada a los 28 dias* en el grupo de Ivabradina 50 40 30 20 75 lpm 70-<75 lpm 60-<65 lpm 65-<70 lpm <60 lpm 10 Böhm M, et al. Lancet. 2010;376:886-94. 0 0 Día 28 6 12 18 24 30 Meses *Excluidos los pacientes con objetivo 1 ario en primeros 28 dias
50 40 Jornada de Actualización de IC - SEC Distribución de pacientes según la FC alcanzada en el día 28 Pacientes en cada grupo de FC (%) Pacientes en cada grupo de FC (%) Placebo 50 40 Ivabradina 30 30 20 20 10 10 0 <60 60 a <65 65 a <70 70 a <75 75 0 <60 60 a <65 65 a <70 70 a <75 75 FC alcanzada el dia 28 (lpm) FC alcanzada el dia 28 (lpm) Böhm M, et al. Lancet. 2010;376:886-94.
HR e IC 95% para el objetivo primario 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 Jornada de Actualización de IC - SEC Efecto de ivabradina vs placebo según FC basal (población total) Böhm M, et al. Lancet. 2010;376:886-94. 70 a <72 72 a <75 75 a <80 FC basal (lpm) 80 a <87 A 28 días (grupo de ivabradina) Cambio FC (lpm) - 11.1-12.6-14.2-16.2-22.5 A 28 días (grupo de placebo) Cambio FC (lpm) - 2.7-2.7-3.7-4.9-8.8 87
Jornada de Actualización de IC - SEC Resumen Los pacientes con IC tienen una tasa elevada de complicaciones Debe de valorarse el ttº con I-ECAs, betabloqueantes, Antialdosterónicos e Ivabradina Debe considerarse la implantación de DAI