Hipertensión arterial Novedades

Transcripción

1 VI CURSO ASPECTOS PRÁCTICOS EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA. SEPTIEMBRE 2017 Hipertensión arterial Novedades Pedro Marcos-Alberca, MD, PhD, FESC Servicio de Cardiología. ICV. Cardiólogo consultor EAP Campamento Hospital Clínico San Carlos. UCM.

2 Estudio SPRINT (terapia intensiva): 2 años después Adherencia al tratamiento anti-hipertensivo Hipertensión arterial refractaria Curva en J

3 Reducción de 54 eventos CV* x 1000 pacientes.año (RRR del 25% a la finalización; p<0,001) Estándar TAS mmhg Intensiva TAS <120 mmhg 6,8% 5,2% NNT=62 (*) Objetivo: Combinado IAM, angina inestable, ictus, ICC (aguda) o muerte cardiovascular. SPRINT Research group. N Engl J Med 2015;373:

4 Beneficio: 1) ICC (aguda) 2) Muerte CV Muerte CV ICC (aguda) 0,8 1,4 1,3 2,1 Eventos Adversos Estándar TAS mmhg Intensiva TAS <120 mmhg 9,8% 15.1% Ictus IAM 1,5 1,3 2,5 2, NNH=18 Eventos adversos (fatal, ingreso o consulta a Urgencias): hipotensión, síncope, hipona, hipok, IRA Nueva IR pasó del 1,1% al 3,8% SPRINT Research group. N Engl J Med 2015;373:

5 Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo, con run-in, esponsorizado. >12000 PP, 228 centros, 21 países Eficacia de dosis fija Candesartán 16 mg + HCTZ 12,5 mg q.d. en prevención primaria, con riesgo intermedio ECV (10-20%), con AP de HTA (40%) o no. Objetivo combinado: Muerte CV o IAM o ictus o MSC o revasc. o ICC Beneficio limitado a TAS>140 mmhg. Límite en TAS <130 mmhg. HOPE 3 Investigators. N Engl J Med 2016;374:

6 Objetivo: Cambios en criterios ECG de HVI (Cornell Index) y relación HVI y ECV La presencia de HVI, basal o nueva, dobla el riesgo de ECV (HR=1.99; 95% CI, ; P<0.001) 7,4 7,4 Total Estándar Intensiva 7,4 4,3 5,4 3,1 62,3 54,7 69,8 HVI basal Nueva HVI Regresión Nueva HVI Regresión HVI La ausencia, aparición o regresión de HVI por ECG no influyeron en la reducción del riesgo de ECV observado con la terapia intensiva SPRINT Research group. Circulation. 2017;136:

7 Cuestionarios estandarizados de calidad: Bienestar físico (0 a 100) Bienestar neuropsicológico (0 a 100) Depresión (0 a 10, leve, 10-27, moderada-grave) Cuestionarios de satisfacción: Cuidados y Atención Fármacos prescritos Adherencia teapéutica SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44

8 Bienestar físico (máx. 100 pts) Bienestar Neuropsicolo. (máx. 100 pts) Depresión (máx. 27 pts) Calidad de vida similar estándar vs. intensivo Resultados similares en 75 a. vs. <75 a. o en estratos agrupados por nº de comorbilidades, excepto el esperado para la condición SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44

9 Incremento en la satisfacción tras la intervención en salud Estándar Intensiva Cuidados Medicación Adherencia Cuidados Medicación Adherencia Estándar 88,2 Intensivo 88,6 Estándar 58 Intensivo 62 Estándar 44,5 Intensivo 44.3 Pacientes (%) satisfechos o muy satisfechos con Atención, Fármacos y alta adherencia SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44

10 Objetivo: emplear resultados ECV del SPRINT + big data socio-económico (EEUU, 2015) en cohorte hipotética tipo SPRINT de PP Simulación computacional: cálculo QALY* ganados Intensivo vs. Estándar y coste intervención (US $ % IPC) vitalicio en: Escenario 1 Intervención limitada a 5 años (trial) Retorno a basal en 10 a. Escenario 2 Intervención no limitada Tto. Intensivo vitalicio * QALY= Quality Adjusted Life Years SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:745-55

11 Probabilidad de Coste Efectividad de la Terapia Intensiva 80% 65% 50% La probabilidad de Coste-Efectividad (< $/QALY) de la intervención sucede: A) Eventos CV continúan reduciéndose después de la intervención B) Tanto más probable si manejo intensivo se prolonga más allá de 15 años manteniendo alta adherencia (visitas c. 3 meses, 4 fármacos) * QALY= Quality Adjusted Life Years SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:745-55

12 40-60% PP bajo tto. antihipertensivo superan objetivos de TA (manejo estándar) Reto: Cómo identificar a los no adherentes? Población: 1350 PP 50% UK: sospecha clínica 50% CZ: HTA resistente Mal Control Aumento Gasto HTA Pseudo Resistente Objetivo: Identificar factores no adherencia farmacológica con screening metabolitos en orina y/o sangre Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00

13 12 15 CZ UK PREDICTORES DE RIESGO: Edad: #33% mayor c. 10 a. Sexo: #40% mayor mujeres Medicación: #80% por c. incremento en nº fármacos Diuréticos: #40% mayor si (+) Completa: 100% prescritos Parcial: Detección 1 prescritos Total: 0% prescritos Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00

14 50% 25% Precisión Identificación No Adherentes UK CZ UK 0,76 0,71 CZ 0,72 0,75 Modelo predictor de No Adherencia al menos una medicación antihta Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00 IECA/ARA2 Β-bloq CAA Otros Diur.** IECA/ARA2 CAA Β-bloq Otros Diur.**

15 RETOS PARA MEJORAR ADHERENCIA: Identificar no adherencia antes de Unidad de HTA: atención primaria, enfermería Cuidado y mejora de la comunicación médico-paciente. Evitar estigma! Polifarmacia: evitar o reducir número de pastillas pero no sólo las antihta Papel de los combos antihta: Pueden facilitar la mejora de la adherencia Eficacia objetivos TA no es superior, y tampoco inferior, a ppio. activo x separado Coste Clortalidona >>HCTZ y uso de antialdosterónico: Na+ y K+ Hyman D. Hypertension. 2017;69:ee. DOI: /HYPERTENSIONAHA

16 Concepto: TA >140/90 mmhg bajo tratamiento 3 fármacos con al menos IECA/ARA2, CAA y diurético Prevalencia 10% (baja) HTA pseudo-refractaria Registro inadecuado No adherencia Efecto bata blanca (Dieta): - Sal - Alcohol, tabaco, drogas - Obesidad, sedentarismo AINE HTA secundaria

17 HTA refractaria K + sérico K + >4,5 meq/l Doblar dosis tiazida Bisoprolol y/o Doxazosina K + <4,5 meq/l Espironolactona mg N= 335 PP HTA refractaria. Espironolactona, bisoprolol y doxazosina superiores a placebo. Espironolactona superior a bisoprolol y doxazosina. PATHWAY-2 Investigators. Lancet 2015; 386:

18 Tipos: 1) Por hiperkalemia (5%) 2) Por ginecomastia (10-15%) Opciones: (caso 2): a) Biso / Doxa; b) Eplerenona? ( ); c) Amiloride? PATHWAY-2 Investigators. ESC Congress Abstract 3832

19 En PP con ECV (prevención 2ª) o en < riesgo de ECV (prevención 1ª) muestran que TAD <70/<60 mmhg o TAS <120 mmhg. podrían incrementar eventos graves. Prudencia Rx. intensivo en CHD o riesgo CV <30% Registro CLARIFY (>20000 PP con CHD) TAD <70 mmhg incrementa eventos (ajustado a FRCV) y no compensado por reducción de la TAS CLARIFY registry study group. ESC Congress Abstract 5666 The Open Data Initiative SPRINT Trial. Wang y cols. ESC Congress Abstract 3828

20 Rx intensivo (TAS <120) en PP sin DM no tiene evidencia suficiente para generalización Adherencia terapéutica muestra áreas necesitadas de mejora Terapia guiada en HTA refractaria ( niveles [K + ], espironolactona), eficaz y de gran recorrido en A.P. TA diastólica <60 mmhg incrementa riesgo en prev. primaria y <70 mmhg en prev. secundaria (cardiopatía isquémica) Curva en J de la