NUEVOS ANTICOAGULANTES EN FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL ADULTO MAYOR

NUEVOS ANTICOAGULANTES EN FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL ADULTO MAYOR Dr. Jorge Luis Cruz Chumpitaz Médico Internista - Geriatra Servicio de Geriatría - HNGAI

AGENDA 1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA FA. 2. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE ECV Y HEMORRAGIA EN FA. 3. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA DE LOS NACO. 4. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS NACO. 5. CONCLUSIONES.

Secular Trends in Incidence of Atrial Fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and Implications on the Projections for Future Prevalence. Circulation. 2006;114:119-125.

Edad media : 75 a. ( 70%, 65 85 años) FANV : Riesgo de Ictus (5 veces) Guía de Buena practica clínica en geriatría : Anticoagulación (2012) Stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation: challenges for anticoagulation J InternMed2012; 271:15 24. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición. 8 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012 Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24

35% de Ictus en >80 años son secundarios a FA Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. Stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation: challenges for anticoagulation J InternMed2012; 271:15 24.

EVENTOS CLÌNICOS AFECTADOS POR LA F.A. DOBLA LA TASA DE MORTALIDAD 25% ( 30 días) 50% ( al año). PRIMERA CAUSA DE EMBOLISMO Aumenta 5 v el riesgo de ECV Se asocia a ECV más graves. AUMENTA LA FRECUENCIA DE HOSPITALIZACIONES Puede contribuir a la disminución de la calidad de vida Son causa de 1/3 de todos los ingresos por arritmias cardiacas Disminuye la calidad de vida y capacidad de ejercicios : Amplia variación Función ventricular izquierda : desde ausencia de cambios hasta taquimiocardiopatias agudas. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición. 8 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240 Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760 1764.

ANTICOAGULACIÓN DEL ADULTO MAYOR CON FIBRILACIÓN AURICULAR Fibrilación atrial en los adultos mayores Acta méd. costarric. Vol 51 (3), julio-setiembre 2009 Stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation: challenges for anticoagulation J InternMed2012; 271:15 24.

Guía de Buena practica clínica en geriatría : Anticoagulación (2012) Stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation: challenges for anticoagulation J InternMed2012; 271:15 24.

EFECTOS DE LA ANTICOAGULACIÓN EN LOS ENSAYOS ALEATORIZADOS DE PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR 64% Reducción Absoluta del Riesgo : 2.7% Reducción de la mortalidad : 26% Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO AL ALTA HOSPITALARIA POR EDAD DE PACIENTE ESTUDIO BAFTA No hubo evidencia del riesgo de sangrado mayor en los pacientes tratados con warfarina en comparación con los que recibían aspirina. Translating the results of randomized trials into clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke2006;37:1075 80.

LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE VITAMINA K Intervalo terapéutico estrecho INR : 2 3 Aparición y desaparición lenta de acción. Respuesta impredecible Ajuste frecuente de dosis Control sistemático de la coagulación Numerosas interacciones entre alimentos y fármacos Numerosas interacciones farmacológicas Resistencia a la Warfarina 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; 3. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

CONTROL INR : ENSAYOS CLÍNICOS FRENTE A PRÁCTICA CLÍNICA TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

WARFARINA : LA IMPORTANCIA DEL TIEMPO EN INTERVALO TERAPÉUTICO Stroke prevention in atrial fibrillation: pooled analysis of SPORTIF III and V trials. Arch Intern Med 2007 Feb 12;167(3):239-45.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE ECV EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

ENFOQUE BASADO EN FACTORES DE RIESGO : CHA2DS2-VASc 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición. 8 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

ENFOQUE BASADO EN FACTORES DE RIESGO : CHA2DS2-VASc CRITERIOS VALOR PUNTUACIÒN Congestive heart failure ( insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular sistólica FEVI<40% ) RIESGO DE ICTUS 01 00 00 Hypertension 01 01 1.3 Age (Edad > 75 años) 02 02 2.2 Diabetes mellitus 01 03 3.2 Stroke ( ictus, embolia periférica o AIT) 02 04 04 V ( enfermedad vascular coronaria, aórtica, periférica) 01 05 6.7 Age ( 65-74 años) 01 06 9.8 Sc ( sexo femenino) 01 07 9.6 08 6.7 09 15.2 ( I B ) 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición. 8 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA EN LOS PACIENTES ANTICOAGULADOS

INCIDENCIA ANUAL DE STROKE O HEMORRAGIA INTRACRANEAL DE ACUERDO AL INR Anticoagulation : Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 27 (2009) 125 135

PORCENTAJE ANUAL DE HEMORRAGIA INTRA Y EXTRACRANEAL ASOCIADA A WARFARINA POR EDAD EN LA COHORTE ATRIA TASA DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL EXPRESADO POR SUJETOS AÑO EN PACIENTES TRATADOS CON NACO Y WARFARINA 0.64% 0.47% Por 1 año de terapia con warfarina, se estima 1 a 2 hemorragias intracraneanas por cada 1000 pacientes Atrial Fibrillation in the Elderly The American Journal of Medicine (2007) 120, 481-487 Current strategies of anticoagulation therapy for patients with non - valvular atrial fibrillation Journal of Arrhythmia 28 (2012) 324 329

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE SANGRADO HAS-BLED LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN H Hipertensión Arterial 1 Presión arterial sistólica > 160 mmhg A Fx. renal y hepática alteradas (1 punto por cada una) 1 ó 2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal o Cr > 200 μmol/l Función hepática alterada: enf hepática crónica o alteración analítica significativa (BT > 2 veces, transaminasas > 3 veces) S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado (Bleeding) 1 L INR lábil 1 E Edad avanzada ( > 65) 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado (p.e diátesis, anemia) Valor de INR inestable / elevado o poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. < 60%) D Fármacos o alcohol (1 punto por cada uno) (Drugs) 1 ó 2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes Abuso de alcohol PUNTUACIÓN RIESGO SANGRADO 0-2 Bajo-moderado 3 Elevado HAS-BLED 3 NO CONTRAINDICA ANTICOAGULACIÓN! 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición. 8 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Heparina fraccionada : Inhibición del factor Xa = Factor IIa Antagonistas de Vit K : Inhibe los factores II, VII, IX y X. Heparinas de Bajo peso molecular: Inhibición del Factor Xa > IIa Dabigatran ( RE LY) Rivaroxaban ( ROCKET AF) Inhibidores directos del Factor IIa Inhibidores directos del Factor Xa Apixaban ( ARISTOTLE) Edoxaban ( ENGAGE AF TIMI 48) Nuevos anticoagulantes orales. F.S. Lozano*, J.I. Arcelus y M. Monreal. Angiología. 2010;62(1):26-32

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES PARA PACIENTES CON FANV Noviembre 28, 2013

INTRINSECA EXTRINSECA Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

DABIGATRAN ETEXILATE (C 35 H 45 - N 7 O 8 S) 628 Da Molécula no peptídica ; potente IDT, competitivo y reversible. Se une exclusivamente al sitio activo o catalítico de la trombina. La inhibición de la trombina es dependiente de la concentración y ésta se produce tanto en la trombina unida a fibrina como en la trombina libre. Dabigatran New Anticoagulant Agents: Direct Thrombin Inhibitors Clin Geriatr Med 22 (2006) 33 56 Farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes orales. Hosp. 2009;33(3):125-33

DABIGATRAN ETEXILATE (C 35 H 45 - N 7 O 8 S) 628 Da ( Ión bipolar) Los alimentos no afectan a la biodisponibilidad ni su efecto clínico No necesidad de combinarlos en la fase inicial con HBPM dado su inicio rápido de actividad. Es convertido en su metabolito activo por las esterasas intestinales, la cual finaliza en el hígado Su metabolismo no depende del CYP P450 Esta contraindicado con DC < 30 ml/min El efecto adverso más frecuente es la dispepsia Nuevos anticoagulantes orales: una visión multidisciplinaria Med Clin (Barc).2009;133(13):508 512

DABIGATRAN ETEXILATE (C 35 H 45 - N 7 O 8 S) 628 Da Los antiácidos pueden disminuir la absorción de dabigatran por lo que deben administrarse dos horas antes de tomar estos. El pantoprazol disminuye la biodisponilidad en un 30%, pero no clínicamente significativa. La amiodarona y el verapamilo aumenta la concentración de dabigatran, por lo que se reduce la dosis a 150 mg al día. La coadministración de AAS y de 150 mg de dabigatrán dos veces al día puede aumentar el riesgo de cualquier hemorragia. Esta contraindicado el uso concomitante con ketoconazol, itraconazol, ciclosporina y tacrolimus sistémicos. Nuevos anticoagulantes orales: una visión multidisciplinaria Med Clin (Barc).2009;133(13):508 512

DABIGATRAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A. T a s a d e RE LY No inferioridad a Warfarina 0.91 ( 0.74 1,11) P < 0.001 R i e s g o A c u m u l a d o Hemorragia intracraneal : 76% (110 mg) 54% (150 mg) Superioridad a Warfarina 0.69 ( 0.53 0,82) P < 0.001 N Engl J Med 2009;361:1139-51.

ANÁLISIS DEL SUBGRUPO DE PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TIA O ICTUS EN EL ESTUDIO RE - LY A : Pacientes con antecedentes de Ictus o TIA Lancet Neurol. 2010;9:1157-63. A qué pacientes beneficia el uso de dabigatrán? Uso práctico Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):37-43

ANÁLISIS DEL SUBGRUPO DE PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TIA O ICTUS EN EL ESTUDIO RE - LY A : Pacientes con antecedentes de Ictus o TIA A qué pacientes beneficia el uso de dabigatrán? Uso práctico Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):37-43

ESCALA DE CHADS Y RIESGO DE EMBOLIA / HEMORRAGIA - RELY A qué pacientes beneficia el uso de dabigatrán? Uso práctico Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):37-43 Risks for stroke, bleeding, and death in patients with atrial fibrillation receiving dabigatran or warfarin in relation to the CHADS2 score: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Ann Intern Med. 2011;155:660-7.

ESCALA DE CHADS Y RIESGO DE EMBOLIA / HEMORRAGIA - RELY A qué pacientes beneficia el uso de dabigatrán? Uso práctico Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):37-43 Risks for stroke, bleeding, and death in patients with atrial fibrillation receiving dabigatran or warfarin in relation to the CHADS2 score: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Ann Intern Med. 2011;155:660-7.

RIVAROXABAN (C 19 H 18 ClN 3 O 5 S) 436 Da Inhibe el factor Xa de forma competitiva y reversible. Inhibe tanto al Factor Xa libre como al que se une con la fibrina, así como al complejo protrombinasa. Es dependiente de la dosis. Farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes orales. Hosp. 2009;33(3):125-33 Nuevos anticoagulantes orales. F.S. Lozano*, J.I. Arcelus y M. Monreal. Angiología. 2010;62(1):26-32 Use of anticoagulants in elderly patients. Thrombosis Research Volume 129, Issue 2, February 2012, Pages 107 115

RIVAROXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A.N.V. ROCKET AF No inferioridad a Warfarina HR : 0.79 (0.66 0.99) p< 0.001 Hemorragia intracraneal : 0.5 vs 0.7 p = 0.02 Muerte debido a sangrado : 0.2 vs 0.5 p = 0.003 N Engl J Med 2011;365:883-91.

APIXABAN (C 25 H 25 N 5 O 4 ) 459 Da Es un potente inhibidor directo y altamente reversible del Factor Xa. Inhibe tanto al Factor Xa libre como al que se une con la fibrina, así como al complejo protrombinasa. No tiene efectos directos sobre la agregación plaquetaria sino que inhibe la agregación plaquetaria inducida por trombina. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41 Nuevos anticoagulantes orales. F.S. Lozano*, J.I. Arcelus y M. Monreal. Angiología. 2010;62(1):26-32 Use of anticoagulants in elderly patients. Thrombosis Research Volume 129, Issue 2, February 2012, Pages 107 115

APIXABAN (C 25 H 25 N 5 O 4 ) 459 Da Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41 Nuevos anticoagulantes orales. F.S. Lozano*, J.I. Arcelus y M. Monreal. Angiología. 2010;62(1):26-32 Use of anticoagulants in elderly patients. Thrombosis Research Volume 129, Issue 2, February 2012, Pages 107 115

APIXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A. ARISTOTLE Superior a Warfarina N Engl J Med 2011;365:981-92

APIXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A. Tasa de muerte por cualquier causa : 0.89( 0.80 0.99) p = 0.047 ARISTOTLE N Engl J Med 2011;365:981-92

EDOXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A. N Engl J Med 2013;369:2093-104

EDOXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A. Tasa anual de muerte de causa cardiovascular : EDX 60 (HR : 086; 0.77 097; p= 0.01) EDX 30 (HR : 085; 0.76 096; p= 0.008) N Engl J Med 2013;369:2093-104

FARMACOLOGÍA DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES CARACTERÍSTICAS RIVAROXABÁN APIXABÁN EDOXABÁN Mecanismo de Acción Inh directa factor (Xa) Inh directa factor (Xa) Inh directa factor (Xa) Biodisponibilidad 80 100% 50 % 60% Tiempo Cmax 1-4 h 1-4 h 1-2 h Semivida (h) 5-13 9-14 7-10 Excreción renal 33% 25% 35% Dializable No No No T.S. Potpara, G.Y.H. Lip / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 115 129 Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41 Nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular no valvular Rev Colomb Cardiol 2012; 19(4): 184-191 Nuevos anticoagulantes: dabigatrán, rivaroxabán y apixabán Gaceta Médica de México. 2012;148:257-64 Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24

FARMACOLOGÍA DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES CARACTERÍSTICAS RIVAROXABÁN APIXABÁN EDOXABÁN Dosis > 60 ml/min 50 59 ml/min 30 49 ml/min 15-29 ml/min < 15 ml/min 20 mg QD 20 mg QD 15 mg QD 15 mg QD Contraindicado 5 o 2.5 mg BID 5 o 2.5 mg BID 5 o 2.5 mg BID 2.5 mg BID Contraindicado 30-60 mg QD 30 60 mg QD 30 60 mg QD Contraindicado Contraindicado Metabolismo CYP 30% CYP3A4 15% CYP3A4 < 4% CYP3A4 Insuficiencia hepática Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave T.S. Potpara, G.Y.H. Lip / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 115 129 Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41 Nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular no valvular Rev Colomb Cardiol 2012; 19(4): 184-191 Nuevos anticoagulantes: dabigatrán, rivaroxabán y apixabán Gaceta Médica de México. 2012;148:257-64 Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS NACOs Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41

FARMACOLOGÍA DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES RIVAROXABÁN APIXABÁN EDOXABÁN Laboratorio Prolonga el TTPa dosis dependiente Prolonga TP relación lineal,dosis respuesta Prolonga el TTPA y TP de acuerdo con la concentración plasmática del producto. Fuerte correlación con cambios con el TP y el INR Antídoto NO NO NO Carbón activado : NO Carbón activado : NO Carbón activado : NO Hemodiálisis : NO Hemodiálisis : NO Hemodiálisis : NO Hemorragias Concentrado del complejo protrombínico (CCP) Concentrado del complejo protrombínico (CCP) Concentrado del complejo protrombínico (CCP) Concentrado del complejo protrombínico activado (CCPa) Concentrado del complejo protrombínico activado (CCPa) Concentrado del complejo protrombínico activado (CCPa) Factor VII recombinante activo Factor VII recombinante activo Factor VII recombinante activo Guía sobre los nuevos anticoagulantes orales. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (2012) Potential antidotes for reversal of old and new oral anticoagulants Thrombosis Research 133 S2 (2014) S158 S166

EMBOLISMO SISTÉMICO Y STROKE POR TODAS LAS CAUSAS 22% Am J Cardiol 2012;110:453 460

STROKE ISQUÉMICO Y NO ESPECIFICADO 13% Am J Cardiol 2012;110:453 460

STROKE HEMORRÁGICO 55% Am J Cardiol 2012;110:453 460

EVENTOS EMBÓLICOS SISTÉMICOS Y STROKE 19% www.thelancet.com Vol 383 March 15, 2014

J Am Geriatr Soc 62:857 864, 2014

EFICACIA Y SEGURIDAD www.thelancet.com Vol 383 March 15, 2014

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÒN DE TROMBOEMBOLIAS EN LA FIBRILACIÒN AURICULAR NO VALVULAR RECOMENDACIONES CLASE NIVEL Para los pacientes con CHA2DS2-VASc 2, a menos que este contraindicado, se recomienda el tratamiento anticoagulante con: AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) o Un inhibidor directo de la trombina (dabigatran) o Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxaban, apixaban) I I I A B B Para los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, basándose en una evaluación del riesgo de complicaciones hemorrágicas y las preferencias del paciente, se debe considerar el tratamiento anticoagulante con: AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) o Un inhibidor directo de la trombina (dabigatran) o Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxaban, apixaban) I B 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición. 8 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÒN DE TROMBOEMBOLIAS EN LA FIBRILACIÒN AURICULAR NO VALVULAR RECOMENDACIONES CLASE NIVEL Cuando un paciente con FA para el que se recomiendan ACO no puede utilizar un AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) debido a problemas para mantener la anticoagulaciòn terapéutica, efectos secundarios con los AVK o imposibilidad de acudir a la monitorización y el control del INR, se recomienda un NACO: I / I B / C Un inhibidor directo de la trombina (dabigatran) o Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxaban, apixaban) Los NACO (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) no están recomendados para pacientes con deterioro renal grave (CrCl < 30 ml/min) III A 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición. 8 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÒN DE TROMBOEMBOLIAS EN LA FIBRILACIÒN AURICULAR NO VALVULAR RECOMENDACIONES CLASE NIVEL Para los casos en que se prescribe dabigatran, se debe considerar una dosis de 150 mg dos veces al día para la mayoría de los pacientes en lugar de 110 mg dos veces al día, y se recomienda la segunda en caso de: Ancianos de edad 80 años Uso concomitante de fármacos con interacciones (verapamilo) Riesgo hemorragico elevado (HAS-BLED 3) Deterioro renal moderado (CrCl 30-49 ml/min) IIa B En el caso del rivaroxaban, se debe considerar una dosis de 20 mg una vez al día para la mayoría de los pacientes en lugar de 15 mg una vez al día, y se recomienda la segunda en caso de: Riesgo hemorragico elevado (HAS-BLED 3) Deterioro renal moderado (CrCl 30-49 ml/min) IIa C 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición. 8 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

CONCLUSIONES 1. Los NACOs tienen un perfil favorable de riesgo beneficio, con reducciones significativas de ECV / embolismo, HIC y mortalidad ; con una tasa de hemorragia grave similar a la warfarina pero mayor de HGI. 2. La menor mortalidad de los NACOs se debe en gran medida a la reducción de sangrados, sobre todo cuando se usa a dosis bajas. 3. Los NACOs tienen diferente mecanismo de acción : No efecto de clase. 4. Si se elimina la HIC del criterio principal de eficacia, sólo Dabigatran es algo más eficaz que la warfarina en la prevención de ECV isquémico.

CONCLUSIONES 5. No cuenta con antídotos y no se tiene suficiente experiencia en su uso. 6. La eficacia clínica absoluta de los NACOs sobre los AVK es < 1%, el NNT es elevado y el costo es 40 veces superior. 7. Con un buen control de INR la eficacia y seguridad de los AVK aumenta y las ventajas de los NACOs desaparece. 8. Nuestros esfuerzos deben dirigirse a aumentar las tasas de prescripción de los ACO, mejorar los controles y evitar los abandonos de tratamiento.

MUCHAS GRACIAS Jorge Luis Cruz Chumpitaz