Jornadas de Medicina Interna Fibrilación auricular. Santiago, 11 de Mayo del 2017

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1 Jornadas de Medicina Interna 2017 Fibrilación auricular Santiago, 11 de Mayo del 2017

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5 Prevalencia de fibrilación auricular, una enfermedad global Estados Unidos: 2.7 millones (2010) > 12 millones (2050) Europa: 7 millones (2011) China: 8 millones India: (2008) 1.2 Millones (2009) Japón: Millones *(2009) Brasil 4.8 millones (2009) Australia: 0.5 millones (2011) Fegin VL, et al. Lancet. 2014;383:

6 Muerte por causas cardiovasculares en EE.UU. Enfermedad coronaria; 49,0% Enfermedad es de las arterias; 3,4% PE Otras; 16,2% Hipertensión, 7.8% IM ACV Insuficiencia cardiaca, 7.2% ACV; 16,4% Circulation 2013; 127: e6-e245

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11 Riesgos de la fibrilación auricular MORBILIDAD 1,2 MORTALIDAD 1,2 Riesgo de ACV x 5 3 Mortalidad x 2 8 ACV por FA mayor severidad y discapacidad 4,5 ACV asociados a FA mayor mortalidad 5 IC frecuentemente coexiste con FA y empeora el pronóstico 6 Mortalidad al año del 50% 9 Internaciones x En Framingham aumenta la mortalidad por FA a los 30 días Fuster V. Rydén LE, Cannom DS, et al. A Am Coll Cardiol. 2011;57:e101-e Hersi A and Wyse DG. Curr Probl Cardiol. 2005;30: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB, Stroke. 1991;22: Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Eur Heart J. 2010;31: Lamassa M, Di Carlo A, Pracucci G, et al. Circulation. 2003;107: Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB, et al. Circulation. 2003;108: Benjamin EJ, Wolf PA, D Agostino RB, et al. Circulation. 1998;98: Marini C, De Santis F, Sacco S, et al. Stroke. 2005;36: Lin HJ. Stroke 1996;27: Dulli DA, Stanko H, Levine RL, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:

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13 Objetivos terapéuticos en FA 1. Control de frecuencia 2. Control de ritmo 3. Anticoagulación

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26 Porcentaje La proporción de ACV atribuibles a FA aumenta con la edad Proporción de ACV atribuibles a la FA Edad, años Framingham. N: Seguimiento a 34 años. Serie 1 Wolf P et al. Stroke 1991; 22:

27 Pacientes con FA (millones) Incremento global del número de pacientes con fibrilación auricular Olmsted County Data, 2006 (asume incremento en la incidencia de FA) Olmsted County Data, 2006 (no asume futuros incrementos de la incidencia de FA) Estudio ATRIA, Años WPA2009-report.pdf. Revisado en: julio 2011.

28 Proporción de pacientes con ACV isquémico durante el primer año de seguimiento (%) El riesgo de ACV es independiente del tipo de fibrilación auricular 2 1,9 1,6 1,5 1,3 1,2 1 0,5 0 Primera vez detectado Paroxístico Persistente Permanente (n = 708) (n = 1,170) (n = 886) (n = 1,126) Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2008;29:

29 Riesgo para sangrado intracraneal HAS-BLED 0-2 p HAS-BLED 3 p Proporción de supervivencia Proporción de supervivencia Proporción de supervivencia Proporción de supervivencia CHA 2 DS 2 -VASc 0.2 p CHA 2 DS 2 -VASc 3 p OAC No OAC OAC No OAC p < (n = 1,787) Años p < (n = 59,817) Años OAC No OAC OAC No OAC p < (n = 43,395) p < (n = 53,797) Años Años Riesgo para ACV embólico Swedish AF Cohort; Circulation 2012; 125:

30 Anticoagulantes Balancear el riesgo/beneficio Sangrad o Riesgo de ACV Anticoagulantes

31 Hospitalizaciones de emergencia por efectos iatrogénicos en población > 75 años Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Cuatro medicamentos, solos o en combinación, fueron responsables del 67% de hospitalizaciones de urgencia por efectos adversos en adultos mayores: Warfarina 33% Insulina 14% Antiplaquetarios 13% Hipoglicemiante s 11% N Engl J Med. 2011;365(21):

32 No. de hospitalizaciones por 10,000 consultas de pacientes ambulatorios Hospitalizaciones de urgencia por eventos adversos de fármacos Warfarina Insulinas Antiplaquetarios orales Hipoglicémicos orales Analgésicos opioides Digoxina HEDIS Criterio de Beers Criterio de Beers excluyendo digoxina Agentes comúnmente implicados HEDIS = Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Salud. Medicamentos de alto riesgo o potencialmente inadecuados N Engl J Med. 2011;365(21):

33 Tasa de ACV por 1,000 pacientes-años Progresos en la anticoagulación y ACV isquémico en una población de pacientes Medicare con FA: 15 años de perspectiva ( ) ACV isquémico ACV hemorrágico Uso de warfarina Pacientes usando warfarina, % Pacientes Medicare 65 años de edad Año En 1992, la tasa observada de ACV isquémico fue de 48 por 1,000 pacientes-años, la cual disminuyó progresivamente durante el periodo de estudio... una meseta de 17 por 1,000 pacientes-año en Shroff et al. Arch Intern Med 2013;173:

34 Anticoagulación oral Descubrimiento de la warfarina Karl Paul Link Journal Biologic Chemistry 1940 Primera descripción de dicumarol 1941 Aprobado como rodenticida 1952

35 FA, ACV y anticoagulación. Warfarina vs. placebo Dosis ajustada de warfarina comparada con placebo Reducción del riesgo relativo (IC del 95%) AFASAK I 157 SPAF I 161 BAATAF 160 CAFA 158 SPINAF 159 ACV Muert e EAFT 164 Todos los estudios (n = 6) 67% 26% Mejor con warfarina Porcentaje Peor con warfarina Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329. Hart RG. Ann Intern Med. 2007;146: JACC. 2006; 48:

36 Evolución de los fármacos anticoagulantes 1930 s Heparina 1940 s VKAs 1980s LMWHs 199 0s Inhibidores directos de la trombina Inhibidore 2 s orales Inhibidor directos de indirecto del la factor Xa trombina 2008 Inhibidore s orales directos del factor Xa Xa AT + Xa + IIa (relación 1:1) II, VII, IX, X (Proteína C, S) AT + Xa + IIa (Xa > IIa) IIa AT + Xa IIa VKAs = antagonista de la vitamina K; LMWHs = heparinas de bajo peso molecular; AT = antitrombina. Perzborn E et al. Nat Rev Drug Discov 2011;10:61-75

37 Resultados de eficacia secundaria Porcentaje de riesgo (IC 95%) Accidente cerebrovascular isquémico ACV hemorrágico Infarto de miocardio Otras causas de mortalidad 0.92 ( ) p = ( ) p < ( ) p = ( ) p = A favor NOAC A favor de warfarina Ruff CT. Lancet 2014;383: Heterogeneidad p = NS para todos los resultados

38 Todos los NOACs: Sangrado mayor Porcentaje de riesgo (IC 95%) RE-LY (150 mg) ROCKET AF 0.94 ( ) 1.03 ( ) ARISTOTLE ENGAGE AF-TIMI 48 (60 mg) 0.71 ( ) 0.80 ( ) Combinado (Modelo de efectos aleatorios) N = 58,498 Ruff CT. Lancet 2014;383: A favor de NOAC A favor de warfarina 0.86 ( ) p = 0.06 Heterogeneidad p = 0.001

39 Resultados de seguridad secundaria Cociente de riesgo (IC 95%) ICH 0.48 ( ) p < Sangrado GI 1.25 ( ) p = Heterogeneidad ICH, p = 0.22 Sangrado GI, p = A favor de A favor de NOAC warfarina ICH = hemorragia intracraneal; GI = gastrointestinal. Ruff CT. Lancet 2014;383:

40 Subgrupos: ACV o SEE ACV = accidente cerebrovascular; SEE = evento embólico sistémico; AIT = ataque isquémico transitorio; CrCl = depuración de creatinina; VKA = antagonista de la vitamina K; TTR = tiempo para resolución. Cociente de riesgo (IC 95%) Interacción de p Edad < ( ) 0.78 ( ) p = 0.38 Género Femenino Masculino 0.78 ( ) 0.84 ( ) p = 0.52 Diabetes No Sí 0.83 ( ) 0.80 ( ) p = 0.73 ACV previo o AIT No Sí 0.78 ( ) 0.86 ( ) p = 0.30 CrCl < > ( ) 0.75 ( ) 0.98 ( ) p = Puntaje CHADS ( ) 0.86 ( ) 0.80 ( ) p = 0.76 Estado de VKA Sin experiencia Con experiencia 0.75 ( ) 0.85 ( ) p = 0.31 Basado en el centro de TTR <66% 66% Ruff CT. Lancet 2014;383: A favor de NOAC A favor de warfarina 0.77 ( ) 0.82 ( ) p = 0.60

41 Subgrupos: Sangrado mayor ACV = accidente cerebrovascular; SEE = evento embólico sistémico; AIT = ataque isquémico transitorio; CrCl = depuración de creatinina; VKA = antagonista de la vitamina K; TTR = tiempo para resolución. Cociente de riesgo (IC 95%) Interacción de p Edad < ( ) 0.93 ( ) p = 0.28 Género Femenino Masculino 0.75 ( ) 0.90 ( ) p = 0.29 Diabetes No Sí 0.71 ( ) 0.90 ( ) p = 0.12 ACV previo o AIT No Sí 0.85 ( ) 0.89 ( ) p = 0.70 CrCl < > ( ) 0.91 ( ) 0.85 ( ) p = Puntaje CHADS ( ) 0.88 ( ) 0.86 ( ) p = 0.09 Estado de VKA Sin experiencia Con experiencia 0.84 ( ) 0.87 ( ) p = 0.78 Basado en el centro de TTR < 66% 66% Ruff CT. Lancet 2014;383: A favor de NOAC A favor de warfarina 0.69 ( ) 0.93 ( ) p = 0.022

42 La promesa de nuevos anticoagulantes orales Dosificación simple y en dosis fijas, anticoagulación predecible y sin necesidad de monitoreo Menor interacción con otros fármacos y dieta Sin monitoría Menor impacto en la vida diaria Mejor adhesión Reducción de costos Mejor calidad de vida Mayor eficacia y seguridad Ansell J et al. Chest 2004;126:204S 33S; Mueck W et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45: ; Mueck W et al. Clin Pharmacokinet 2008;47: ; Mueck W et al. Thromb Haemost 2008;100: ; Raghavan N et al. Drug Metab Dispos 2009;37:74 81; Shantsila E and Lip GY. Curr Opin Investig Drugs 2008;9:

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