QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA. CASO 391 Mujer de 15 años usuaria de lentes de contacto, que acude a la consulta de oftalmología por enrojecimiento, fotofobia y pérdida de agudeza visual en el ojo izquierdo de dos semanas de evolución. Previamente, fue diagnosticada en otro centro de posible queratitis instaurándose tratamiento con tobramicina. Ante la falta de mejoría, la paciente acude a urgencias donde es diagnosticada de dudosa queratitis herpética por lo que se añade aciclovir al tratamiento. Finalmente, ante la persistencia del cuadro acude a la consulta de oftalmología. Refirió haberse bañado en un pantano sin retirar previamente las lentillas y no realizar adecuadamente la limpieza de las mismas. En la exploración se observó queratitis intersticial y uveítis aguda. Debido a los antecedentes clínico-epidemiológicos y a la falta de respuesta al tratamiento previo, se remite el estuche de las lentillas al laboratorio de Microbiología para su análisis. El examen directo del medio de conservación de las lentillas así como su cultivo en los medios apropiados demostraron la presencia del posible agente patógeno (ver figura). Se instauró tratamiento con clorhexidina 0,02% e isotionato de propamidina al 0,1%.
1. Cuál es el probable agente etiológico productor del cuadro? La imagen muestra la presencia de trofozoítos y quistes con doble pared, característicos de las especies de Acanthamoeba, sugiriendo el diagnóstico de queratitis amebiana en una paciente usuaria de lentes de contacto. Acanthamoeba junto con Naegleria y Balamuthia son las amebas de vida libre patógenas para el hombre. Son protozoos muy ubicuos que se encuentran de forma habitual en el suelo y el agua tanto dulce como salada. En casos graves la infección puede progresar hasta producir ceguera e incluso puede ser necesaria la enucleación. Por ello es importante identificar al microorganismo implicado y comenzar el tratamiento adecuado lo antes posible. 2. Qué manifestaciones clínicas se asocian a este cuadro infeccioso? La queratitis amebiana es la manifestación clínica más frecuente del género Acanthamoeba y afecta en general a pacientes inmunocompetentes, a diferencia de otras infecciones producidas por este patógeno. En 1985, el CDC alertó sobre la asociación entre usuarios de lentes de contacto y la queratitis amebiana, siendo la incidencia actual aproximada de un episodio por cada 30.000 portadores de lentes de contacto y año, principalmente (88%) en usuarios de lentes blandas. Las manifestaciones clínicas son muy similares a las que se producen en el caso de infección por Pseudomonas aeruginosa, hongos o virus del herpes simple. En ocasiones puede aparecer una mejoría inicial al instaurar tratamiento con antibacterianos, antivirales, antifúngicos o corticoides, seguida de un empeoramiento del cuadro. Los factores implicados principalmente en el progreso de la infección y sus manifestaciones son el origen de la infección y la demora desde el inicio del cuadro hasta que el paciente acude a la consulta. Si la infección se produce por un traumatismo previo el progreso de la enfermedad suele ser más rápido que en el caso de infección asociada al uso de lentes de contacto. El cuadro clínico también varía según progresa la infección. Inicialmente las amebas se encuentran localizadas en el epitelio corneal pero según se desarrolla la infección invaden el estroma. Los síntomas más habituales son enrojecimiento, lagrimeo, fotofobia, dolor desproporcionado para la lesión existente y visión borrosa. Si la infección progresa pueden aparecer úlceras corneales o uveítis. Un infiltrado anular, aunque es típico de la queratitis amebiana, suele aparecer en los estadios avanzados de la infección. Ocasionalmente Acanthamoeba puede diseminarse desde la cornea hasta la retina causando corioretinitis.
3. Qué otros cuadros clínicos se asocian con este microorganismo? Acanthamoeba puede producir, principalmente en pacientes inmunodeprimidos, infecciones del sistema nervioso central (SNC) y alteraciones cutáneas. La encefalitis granulomatosa amebiana (EGA) es una infección subaguda o crónica del SNC y aunque se desconoce el período de incubación podrían ser necesarias varias semanas o meses para que se establezcan los signos clínicos. Esta infección, asociada frecuentemente a pacientes con SIDA (<200 CD4+/mm3) suele ser fulminante y la mayoría muere 1 mes después de la aparición de los síntomas neurológicos. Otras manifestaciones descritas en pacientes infectados por el VIH producidas por este parásito son sinusitis crónica, otitis, lesiones cutáneas y ocasionalmente osteomielitis y endoftalmitis. Existen además otros factores predisponentes de EGA que incluyen alcoholismo, tratamiento con corticoides, embarazo, lupus eritematoso sistémico, alteraciones hematológicas, quimioterapia y radioterapia. Sin embargo, también se han descrito casos de EGA en niños y adultos inmunocompetentes. La infección podría adquirirse por inhalación o a través de lesiones en la piel mientras que el acceso al SNC se produciría por diseminación hematógena desde una localización primaria (pulmones o piel) o directamente a través del epitelio olfativo. Los síntomas de la infección en el SNC incluyen cefalea, confusión, náuseas, vómitos, fiebre, letargia o rigidez de cuello. Puede producirse también afectación pulmonar detectándose trofozoítos y quistes en los alveolos pulmonares. Además, Acanthamoeba puede diseminarse a otros órganos como el hígado o los riñones. Las manifestaciones cutáneas también son más frecuentes en pacientes con SIDA, con o sin afectación cerebral, aunque se han producido casos entre pacientes no infectados por el VIH con encefalitis amebiana, en pacientes trasplantados con terapia inmunosupresora o en individuos con enfermedades inmunológicas. La forma cutánea se caracteriza por la presencia de nódulos duros eritematosos o úlceras cutáneas. No se conoce si las lesiones cutáneas representan un foco primario de infección o si son resultado de diseminación hematógena desde otras localizaciones (tracto respiratorio, senos, SNC). La tasa de mortalidad de la infección cutánea en pacientes sin afectación del SNC es del 73%, mientras que si se ve afectado el SNC alcanza el 100%. 4. Qué métodos emplearía para establecer el diagnóstico de esta
infección ocular? Las muestras más adecuadas son el raspado y la biopsia corneal; también son de gran utilidad las lentillas y el líquido de conservación. Un cultivo positivo de los líquidos desinfectantes no confirma, pero sí sugiere la infección por Acanthamoeba. El examen directo, a pesar de su bajo rendimiento, sigue siendo fundamental al permitir en los casos positivos establecer un diagnóstico inmediato. También pueden realizarse tinciones con Giemsa, PAS, hematoxilina-eosina, calcoflúor e inmunofluorescencia. El cultivo en medio de Page (cultivo monoxénico inoculado con una cepa de Escherichia coli) es el más habitual. La muestra debe ser incubada a 37ºC al menos 10 días y examinarse diariamente para establecer la posible presencia de quistes o trofozoítos de Acanthamoeba. Otros medios como BCYE (Charcoal Yeast Extract Agar) o agar tripticasa soja suplementado con sangre también han demostrado ser eficaces en la recuperación del parásito. Las técnicas moleculares aportan al diagnóstico su elevada sensibilidad y rapidez al permitir obtener los resultados sin necesidad de cultivar el microorganismo. Existen técnicas de PCR capaces de detectar ADN de Acanthamoeba en muestras corneales y de lágrimas que contengan solamente entre 1 y 5 amebas por muestra. Se ha propuesto además su posible utilidad para monitorizar la respuesta al tratamiento. La microscopía confocal también ha demostrado ser eficaz para el diagnóstico de queratitis amebiana permitiendo la visualización de quistes de Acanthamoeba en el estroma corneal. 5. Qué medidas de prevención se pueden adoptar para evitar la queratitis producida por este microorganismo? El primer caso de queratitis por Acanthamoeba descrito lo fue en 1974 y se consideró una infección poco frecuente hasta que a mediados de la década de los años ochenta del siglo XX el número de casos de queratitis producidos por este protozoo aumentó de forma paralela al uso creciente de las lentes de contacto. Actualmente se considera que el principal factor de riesgo de la queratitis amebiana es ser usuario de lentes de contacto, debido a la inoculación directa de trofozoítos o quistes en la cornea durante la inserción de las lentes contaminadas. A pesar de que existen otras causas que favorecen la infección por Acanthamoeba, como traumatismos y contacto con agua o cuerpos extraños, es fundamental en el caso de portadores de lentes de contacto la limpieza habitual de las mismas con soluciones adecuadas. La mayoría de los casos podrían evitarse empleando como desinfectantes calor, peróxido de hidrógeno o
clorhexidina-timerosal que son activos frente a quistes y trofozoítos. Otras medidas importantes son el empleo de soluciones comerciales de suero fisiológico y la desinfección y limpieza regular del estuche de las lentes (no emplear nunca agua corriente). Además deben retirarse las lentes de contacto para practicar la natación, durante la noche y ante la aparición de irritación ocular. Bibliografía Marciano-Cabral F, Cabral G. Acanthamoeba spp. as agents of disease in humans. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 273-307. Lehmann OJ, Green SM, Morlet N, et al. Polymerase chain reaction analysis of corneal epithelial and tear samples in the diagnosis of Acanthamoeba keratitis. Investig Ophthalmol Visual Sci 1998; 39: 1261-5. Caso descrito y discutido por: Coral García Esteban Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Getafe Getafe. Madrid Correo electrónico: coralge@yahoo.es Palabras Clave: Queratitis, Acanthamoeba. ABSCESO POR BREVUNDIMONAS DIMINUTA TRAS HERNIOPLASTIA. CASO 390 Varón de 43 años de edad que en el año 1999 fue intervenido de una hernia inguinal derecha. En el año 2005 fue reintervenido por vía laparoscópica, debido a la recidiva de dicha hernia, para la colocación de una malla PTFE-e. En el año 2006 ingresa por presentar una intolerancia a dicha malla y presentarse una recidiva del cuadro. Se realiza una hernioplastia con malla de polipropileno y se retira la malla de PTFE-e. No existen otros antecedentes ni enfermedades conocidas de interés. El estado general del paciente era bueno, estaba afebril y con hemograma y bioquímica dentro de la normalidad.
Durante la intervención, se halla un absceso adherido a la malla y al cordón espermático del paciente. Se procede a su drenaje, se retira la malla y se implanta la nueva sin más incidencias durante el proceso. El post-operatorio inmediato transcurre sin incidencias (afebril y tolerando dieta oral). El paciente es dado de alta con tratamiento analgésico y citado a las dos semanas para su revisión. En la revisión está asintomático y tolera la dieta oral, la herida ha cicatrizado por segunda intención y es citado para revisión a los dos meses. La muestra del absceso es procesada para cultivo en atmósfera aerobia y anaerobia. La tinción de Gram revela 1-9 leucocitos polimorfonucleares por campo (objetivo de 40x) y presencia de bacilos gramnegativos. A las 24 h crecen, en agar chocolate enriquecido, unas colonias débilmente pigmentadas. A las 48 h crecen unas colonias puntiformes y brillantes en agar MacConkey. El estudio del aislamiento se realizó mediante un panel MicroScan NEG 36 (DadeBering), que identificó un bacilo gramnegativo no fermentador resistente a ciprofloxacino, aztreonam y ceftazidima e intermedio a cefepime. El microorganismo fue sensible a aminoglucósidos, cotrimoxazol y tetraciclinas. Fue identificado definitivamente como Brevundimonas diminuta utilizando una galería de identificación API GN (biomérieux). 1. Cuál es el significado clínico de este aislamiento? En qué tipo de infecciones está implicada B. diminuta? Las especies de Brevundimonas se aíslan con poca frecuencia en muestras de origen humano. De las dos especies del género recuperadas de aislamientos clínicos, B. vesicularis ha sido relacionada con un número reducido de casos de infección humana, de hecho sólo existen comunicados ocho (cinco comunitarios y tres de origen nosocomial) generalmente en pacientes con algún grado de inmunosupresión, pero su potencial patógeno es poco discutido después de la descripción de un caso de endocarditis asociado con absceso dental en un paciente inmunocompetente. Las comunicaciones clínicas sobre infección por B. diminuta son menos frecuentes y su potencial patógeno es hasta cierto punto discutido. La única serie de casos descrita corresponde a aislamientos en pacientes con cáncer donde la bacteria fue recuperada de hemocultivos en cinco casos, urocultivo en uno, y de un tubo de drenaje pleural en otro. Además de esta serie, sólo existe un caso descrito donde B. dimuta fue aislada de sangre en el contexto de una enfermedad febril sin foco en un paciente con cirrosis hepática. En todos los casos los pacientes se recuperaron de la infección con tratamiento antibiótico. A partir de aquí, B. diminuta sólo aparece en series de aislamientos de hemocultivos, donde se recupera en muy bajo porcentaje y sin datos clínicos sobre los pacientes, lo que le confiere un significado clínico incierto. Otra mención, menos clara, del potencial poder patógeno de la especie está relacionada con su detección por métodos moleculares en muestras obtenidas de pacientes con aneurisma de aorta. Por todo lo anterior, la posibilidad de considerar a la especie un verdadero patógeno está en discusión. Sin embargo, en el caso clínico descrito B. diminuta se aísla en cultivo puro de un absceso proveniente de un paciente inmunocompetente y parece tener relación con la intolerancia y rechazo a la malla colocada. Con todos estos datos, parece que B. diminuta se comporta como una bacteria oportunista y poco agresiva dada la evolución de los casos descritos.
2. Cuáles son las características microbiológicas de B. diminuta? El género Brevundimonas incluye dos especies con significación clínica B. diminuta y B. vesicularis y otras especies presentes en la naturaleza (suelos y agua de mar) como B. terrea, B. kwangchunensis, B. mediterranea, etc. Clásicamente, las especies del género Brevundimonas (anteriormente dentro del género Pseudomonas) estaban en el grupo de las que oxidan la glucosa, con crecimiento en agar MacConkey y oxidasa positiva de los esquemas de Weaver-Hollis (CDC), cuyo género más representativo es Pseudomonas y donde están incluidos otros géneros como Shewanella, Comamonas, Alcaligenes, Oligella y Bordetella. De hecho, B. diminuta y B. vesicularis se incluían en el hologrupo rrna IV de Pseudomonas como Pseudomonas diminuta y Pseudomonas vesicularis, siendo transferidas al género Brevundimonas en 1994. B. vesicularis y B. diminuta crecen lentamente en los medios de aislamiento primario. B. diminuta tiene un crecimiento óptimo entre 30º y 37ºC. A las 48 h exhibe colonias puntiformes lactosa negativas en agar MacConkey, que producen pigmento marrón, y en agar Thayer-Martin originan colonias con pigmento naranja. La especie es catalasa y oxidasa positiva, oxida la glucosa y reduce los nitratos a nitritos. A diferencia de B. diminuta, B. vesicularis tiene una actividad de oxidasa débil e hidroliza la esculina. En general, el estudio de los aislamientos clínicos descritos en la literatura se ha realizado mediante sistemas comerciales y casi exclusivamente mediante galerías API GN (biomérieux). 3. Qué guías de sensibilidad antibiótica se deben emplear? Cómo se explicaría la resistencia antibiótica del aislamiento? Dado lo poco habitual de los aislamientos clínicos, no existen guías específicas para el estudio de sensibilidad antibiótica de Brevundimonas. Por su similitud con Pseudomonas aeruginosa los pocos estudios realizados emplean sus puntos de corte. Respecto a los mecanismos de resistencia de Brevundimonas éstos sólo se conocen de forma parcial. La resistencia a ceftazidima y la sensibilidad intermedia a cefepime exhibidas por el aislamiento son relativamente frecuentes en los aislamientos descritos, pero sólo han sido caracterizadas de forma parcial y puede implicar sobreproducción de betalactamasa cromosómica AmpC asociada o no a bombas de expulsión. La resistencia a ciprofloxacino ya había sido descrita en la cepa B. diminuta ATCC proveniente de un aislamiento ambiental de los años 50 del siglo pasado (antes del descubrimiento y uso clínico del ciprofloxacino), lo que sugiere una resistencia intrínseca a quinolonas que aunque rara ya había sido descrita en cepas acuáticas de Aeromonas como A. caviae, A. hydrophila y A. sobria. Esta resistencia implica que en la parte del gen gyra que comprende la región determinante de resistencia a quinolonas (QRDR) el residuo Ser-83 está mutado a Ile o Arg.
4. Cuál es el tratamiento de la infección? El antibiótico de elección para el tratamiento de la infección es difícil de determinar y requeriría la experiencia de series de casos más amplias. A la vista de la sensibilidad exhibida por nuestro aislamiento y la descritas en la literatura, más que un antibiótico de elección habría que considerar qué antibióticos habría que evitar. Por este motivo, el tratamiento con quinolonas debería ser obviado. También parecen ser malas elecciones las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Aunque nuestro aislamiento era sensible a cotrimoxazol, éste parece ser igualmente una mala elección debido a las resistencias comunicadas en otros aislados. Debido a que la mayoría de las infecciones se ha descrito en pacientes inmunodeprimidos, un antibiótico de amplio espectro debería ser utilizado empíricamente hasta conocer el antibiograma específico del aislamiento. Caso descrito y discutido por: José Antonio Lepe Jiménez y Verónica González Galán Servicio de Microbiología Hospitales Universitarios Virgen del Rocío Sevilla Correo electrónico: josea.lepe.sspa@juntadeandalucia.es Palabras Clave: Brevundimonas diminuta, absceso, BROTE POR UNA CEPA EPIDÉMICA DE ACINETOBACTER BAUMANNII MULTIRRESISTENTE (INCLUIDOS
CARBAPENEMS). CASO 389 Durante octubre de 2001 y agosto de 2002, treinta pacientes ingresados en el Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo resultaron infectados o colonizados por una cepa epidémica (tipificación por REP-PCR) de Acinetobacter baumannii multirresistente (AbMR) en un brote hospitalario. Los aislados mostraban altos niveles de resistencia a todos los antibióticos β-lactámicos (con la excepción de ampicilina-sulbactam), quinolonas y aminoglucósidos (aunque mostraban niveles intermedios de resistencia a tobramicina) y sensibilidad a colistina. Destacar que las CMI (µg/ml) de imipenem y meropenem fueron de 32 y 64, respectivamente, frente a la cepa epidémica. Se realizó un estudio casos (n=30) y controles (n=31) para determinar aquellas variables implicadas como factor de riesgo para la adquisición de la cepa epidémica. Aquellas que resultaron relevantes se analizaron mediante un modelo de regresión logístico que reveló como significativa, entre otras, la administración de imipenem (OR, 11,12; IC95% 2,33-53,09) previa al aislamiento de AbMR. Es de destacar que el consumo de imipenem (medido en dosis definidas diarias o DDD) en las unidades médicas donde se presentaron más casos (Unidad de Reanimación) y UCI en el mes previo al inicio del brote (septiembre del 2001) fue de 108 y 127, respectivamente, comparado con el consumo medio en los 8 meses precedentes que fue de 94 y 46, respectivamente. El brote por AbMR finalizó cuando se implementaron las medidas higiénico-sanitarias recomendadas que incluyeron restricción en el uso de antibióticos y otras dirigidas a evitar el contacto con la cepa de AbMR tal y como el aislamiento de los pacientes infectados o colonizados, uso de guantes, limpieza y desinfección de superficies, etc. 1. Cuál era la base molecular de la resistencia a carbapenems en nuestra cepa epidémica? Los niveles de resistencia a carbapenems de nuestra cepa epidémica (AbMR) (CMI de imipenem y meropenem de 32 y 64 µg/ml, respectivamente) hacían pensar como primera alternativa la presencia de un enzima del tipo carbapenemasa. Para ello, extractos proteicos semipurificados de AbMR fueron estudiados en un ensayo espectrofotométrico frente a imipenem y meropenem, sin observarse hidrólisis significativa de los mismos. De igual manera el análisis mediante gel de isoelectroenfoque de esos extractos proteicos sólo reveló la presencia de una banda de actividad mayor a 8,5, lo que sugería claramente la presencia de la enzima AmpC cromosómica como única ß-lactamasa presente en la cepa epidémica. Los resultados fueron confirmados mediante PCR con oligonucleótidos consenso para todos los genes del tipo carbapenemasa conocidos hasta el momento en A. baumannii y que rindieron un resultado negativo en todos los casos. Para investigar la base molecular de la resistencia a carbapenémicos se obtuvo un revertiente espontáneo a partir de AbMR tras 11 pases en placas LB-agar (AbMR-R1). Este revertiente presentaba unas CMI a imipenem y meropenem de 4 y 12 µg/ml, respectivamente. Después, un segundo revertiente resistente a imipenem fue obtenido de AbMR-R1 tras selección sucesiva en medios conteniendo concentraciones crecientes de imipenem hasta llegar a la cepa AbMR-R2 que presentaba unas CMI a
carbapenémicos idénticas a AbMR. Fueron purificadas proteínas de membrana externa (OMP) de las tres cepas y analizadas mediante SDS-PAGE con 6M urea (Figura 1). La flecha indica la presencia de una proteína con una masa molecular de entre 33 y 36 kda que se encuentra presente sólo en la cepa AbMR- R1 con mayor sensibilidad a los carbapenémicos. El análisis del péptido N-terminal de esta proteína reveló la secuencia Tyr-Gln-Phe-Glu-Val-Gln-Gly-Gln-Ser-Glu, que permitió identificar el gen a partir del genoma liberado de A. baylyi ADP1. Ello permitió, mediante PCR con oligonucleótidos diseñados a partir del gen en ADP1, la clonación del gen homólogo en A. baumannii. Mediante análisis de homología de secuencia se observaron alineamientos significativos de la proteína OMP 33-36 kda con porinas y OMPs de distintos microorganismos. El gen de la OMP 33-36 kda fue posteriormente clonado en un vector con origen de replicación para A. baumannii y se demostró su funcionalidad mediante transformación de la cepa epidémica AbMR, consiguiéndose complementar el fenotipo, y reduciendo las CMI de imipenem y meropenem a valores relativamente cercanos a los basales salvajes. El mecanismo de resistencia a carbapenems en AbMR había sido caracterizado.
2. Cuáles son los mecanismos más frecuentes implicados en la resistencia a carbapenems en A. baumannii? Diferentes mecanismos están implicados en la resistencia a estos antibióticos en esta especie: 2.1. β-lactamasas intrínsecas. De manera intrínseca, dos tipos de b-lactamasas pueden ser identificadas en los cromosomas de aislados de A. baumannii. Una cefalosporinasa del tipo AmpC que puede llegar a sobreexpresarse a través de una secuencia de inserción ISAba1 y una oxacilinasa representada por las variantes OXA-51/69. Éstas últimas poseen débil actividad hidrolítica sobre los carbapenems; sin embargo, y al igual que ocurre con la AmpC, estas enzimas OXA-51/69-like pueden sobreexpresarse tras activación transcripcional mediante secuencias de inserción en la región 5 del gen dando como resultado en el microorganismo una reducción en la susceptibilidad a los carbapenémicos. 2.2. β-lactamasas adquiridas. Dentro de ellas hay que diferenciar dos grupos, las metaloenzimas y las oxacilinasas carbapenemasas. Entre las primeras han sido identificados 5 grupos de metalo-β-lactamasas hasta la fecha, IMP-like, VIM-like, SIM-1, SPM-1 y GIM-1, aunque sólo los primeros tres grupos han sido identificados en A. baumannii. Las variantes IMP y VIM suelen conferir en los aislados de A. baumannii alto nivel de resistencia a carbapenems así como resistencia todos los β-lactámicos con la excepción de aztreonam. Es característica su inhibición en presencia de EDTA, lo que puede servir como marcador diagnóstico. Dentro de las oxacilinasas carbapenemasas hay que distinguir un grupo bastante heterogéneo de entre el que destacan 4 subgrupos encabezados por OXA-23, OXA-24, OXA-58 y OXA-51/69. En general poseen menor capacidad hidrolítica sobre los carbapenems que las metaloenzimas y pueden ser codificadas de manera cromosómica o plasmídica. Resaltar que los aislamientos clínicos de A. baumannii que expresan estas enzimas se están incrementando de manera significativa a lo largo del mundo. 2.3. Porinas. Se ha avanzado bastante en los últimos años en el conocimiento de los mismas y su implicación en la resistencia a carbapenems en A. baumannii. Varias son las porinas implicadas en resistencia a carbapenems en A. baumannii. Además de la porina de 33-36-kDa que presentamos aquí otras tres porinas de 29-kDa (CarO), 43-kDa (OprD-like) y otra de 22-kDa han sido implicadas en distinto grado en resistencia a carbapanems en este microorganismo. 2.4. Alteraciones de las Penicillin Binding Proteins (PBP) y eflujo. La implicación de PBP en resistencia a carbapenems ha sido escasamente estudiada en A. baumannii, destacando que la PBP 2 ha sido implicada en resistencia a los mismos en una colección de cepas clínicas. Respecto a los sistemas de expulsión de antibióticos o eflujo, el más caracterizado hasta el momento es el sistema AdeABC, identificado en A. baumannii. En este sentido un incremento de dos veces en las CMI de imipenem y meropenem fue demostrado cuando el sistema se expresó de manera constitutiva, lo que revela su potencial papel en resistencia a carbapenémicos. 3. Están muy diseminadas estas cepas multirresistentes en nuestro país? Aislados de A. baumannii multirresistente (incluyendo a los antibióticos carbapenémicos) se han descrito en nuestro país en los últimos años, la mayoría de las veces en forma de brotes hospitalarios. De manera
exacta sería difícil evaluar el porcentaje real de aislados de A. baumannii resistente a carbapenems en nuestro país, sobre todo si además tuviéramos que tener en cuenta la distribución en genotipos de los mismos. Un dato objetivo y que nos puede acercar bastante a la realidad sería el basado en un estudio multicéntrico nacional, el proyecto GEIH-Ab 2000, diseñado para investigar la epidemiología, mecanismos de resistencia e implicaciones clínicas de A. baumannii en España. Datos recogidos de 28 hospitales participantes mostraron que un 41,2% y 49,8% de los A. baumannii aislados del estudio eran resistentes a imipenem y meropenem, respectivamente. 4. Qué alternativas terapéuticas ofrecen estas cepas de A. baumannii multirresistente? Desde un punto de vista terapéutico, algunos estudios han mostrado que colistina puede ser útil para el tratamiento de infecciones causadas por cepas resistentes a carbapenémicos. Además, estudios experimentales in vivo han indicado que los carbapenems podrían ser útiles bajo determinadas circunstancias. Por ejemplo, en un modelo de neumonía en ratón algunos autores demostraron que la mejor alternativa terapéutica implicaba una combinación de imipenem y tobramicina en el caso de niveles moderados de resistencia a carbapenems. Con cepas con altos niveles de resistencia (CMI de imipenem 512 µg/ml), rifampicina era la monoterapia más eficaz y la combinación de imipenem y rifampicina fue superior a rifampicina con colistina y ligeramente superior a rifampicina con tobramicina si las cepas presentaban resistencia moderada a rifampicina. No podemos olvidar tampoco a los nuevos antibióticos como la tigeciclina, puesto que se ha demostrado su efectividad frente a cepas de A. baumannii resistentes a carbapenémicos, ni tampoco la combinación ampicilina-sulbactam que ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de infecciones por aislados de A. baumannii multirresistente. Bibliografía 1. Pourel L, Nordmann P. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii: mechanisms and epidemiology. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 826-36.Pourel L, Nordmann P. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii: mechanisms and epidemiology. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 826-36. 2. Tomas M, Beceiro A, Perez y col. Cloning and functional analysis of the gene encoding the 33- to 36- kilodalton outer membrane protein associated with carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 5172-5. Caso descrito y discutido por: Germán Bou y Mª Mar Tomás Servicio Microbiología
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo La Coruña Correo electrónico: GermanBou@canalejo.org Palabras Clave: resistencia a antibióticos, Acinetobacter baumannii,