INCIDENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL GRAVE INDUCIDA POR EL EMBARAZO

INCIDENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL GRAVE INDUCIDA POR EL EMBARAZO * Tania Pastora Alvarez Díaz ** María Mendoza PALABRAS CLAVE: Hipertensión severa inducida por el embarazo. Factores de riesgo. RESUMEN La presente investigación tuvo como propósito determinar la incidencia de los factores de riesgo de la hipertensión arterial grave inducida por el embarazo. Este estudio descriptivo transversal se circunscribe a 100 pacientes que cumplieron con los criterios diagnósticos establecidos. Los datos se recolectaron a través de un instrumento diseñado para tal fin. Los resultados revelaron. que las pacientes más expuestas a presentar la enfermedad son pacientes comprendidas entre 16 y 25 años, primigestas, con antecedentes de hipertensión gestacional, con antecedentes familiares de hipertensión inducida por el embarazo, gestantes que cursan de 36 a 42 semanas, y mujeres de clases sociológicamente bajo. Son síntomas de alerta: la cefalea intensa, edema, epigastralgia v escotornas. Se recomienda: 1) centros de capacitación para el personal de los sistemas de salud; 2) programas comunitarios; 3) fortalecer los sistemas locales de salud y 4) adecuar los sistemas de referencia. KEY WORDS: Severe Pregnancy - inducdd Hypertension. Risk factors. ABSTRACT This descriptive transversal study ficused on those risk factors for the severe form of this disorder, in a group of a hundred women with diagnostic criteria, achieved from medical records and anamnesis. Results showed that risk is higher for nulliparous women, those in between 16-25 years old, those with previous medical history of the disease, familiar history of the disease, pregnancies in between 36-42 weeks and women oe low social - economical status. As warning symptoms we found intense headache, edema, stomachache and scotomes. The author do recommended: 1) training centers for health cace team, 2) community programs, 3) consolidation of local health programs, 4) develop the reference - system iun a more adequate manner. INTRODUCCION Una de las afecciones que nos preocupa a nivel de la práctica obstétrica corresponde las afecciones hipertensivas del embarazo cuya incidencia y prevalencia combinada a nivel mundial es de aproximadamente 6-8% con amplias variaciones (1), debidas a los diferentes criterios utilizados pata establecer el diagnóstico (2). * Médico Residente de Postgrado del Hospital Universitario "Dr. Antonio María Pineda". ** Jefe del Servicio de Sala de Parto del Hospital Universitario "Dr. Antonio María Pineda". Dirección: Carrera 23 Nª 28-17 entre calles 28 y 29. Barquisimeto

Debido a la complejidad de la atención prenatal que debe prestarse a toda paciente con hipertensión inducida por el embarazo, y que además es la principal causa de morbilidad materna en el Hospital Central "Dr. Antonio María Pineda" de Barquisimeto (3), (Centro que asiste a gran parte de la población de la región centroccidental del país) se propuso realizar esta investigación para determinar la incidencia de aquellos factores que se asocian a la hipertensión arterial severa inducida por el embarazo, de manera tal que nos permita diagnosticar tempranamente a las embarazadas de alto riesgo y canalizar nuestros esfuerzos para prestar atención prenatal de la más óptima calidad. PACIENTES Y METODOS El universo estuvo conformado por todas las pacientes puerperas que ingresaron con hipertensión arterial grave inducida por el embarazo y que estaban hospitalizadas en los servicios de maternidad, unidad de cuidado intensivo, agudo y subagudo del Hospital Central "Dr. Antonio María Pineda" de Barquisimeto, durante el año 1998. La muestra fue de 100 pacientes seleccionadas al azar a través de un muestreo no probabilistico y debían cumplir con los siguientes criterios de hipertensión arterial grave inducida por el embarazo según la pautas del_ Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central "Dr. Antonio María Pineda" (4), donde se realizó la investigación: Una tensión arterial diastólica mayor de 100 mm de Hg. Una tensión arterial diastólica menor o igual a 100 mm de Hg. Acompañada de signos de alarmas: cefalea marcada, escotomas, tinnitus, epigastralgia. Cambios de cifras tensionales. Cambios de albuminuria. Cambios de fondo de ojo. Retraso del crecimiento intrauterino El instrumento corresponde a una ficha donde se registró por interrogatorio los siguientes datos de la paciente: - Edad. - Paridad y antecedentes personales de hipertensión inducida por el embarazo y de hipertensión arterial crónica diabetes mellitus. - antecedentes Familiares: de Hipertensión gestacional. - Hábito Tabáquico - Edad gestacional a la que se diagnosticó la hipertensión inducida por el embarazo, número de controles prenatales, motivo de consulta de la paciente complicaciones. - Además se aplicó la Escala de Graffar Modificado. Los datos obtenidos se analizaron procesaron a través de contrastación porcentual en los cuadros y gráficos correspondientes. RESULTADOS En la distribución etaria se detectó que en las edades extremas, menores o iguales a 15 años y mayores o iguales a 41 años se concentró el menor porcentaje de pacientes (2% en cada caso;, distribuyéndose en su mayoría en el resto de los rangos, con ligero predominio de 21 a 25 años con un 25%. Las edades extremas fueron 14 y 44 años. (Cuadro Nª 1).

La hipertensión arterial grave inducida por el embarazo se presenta con predominio franco en las pacientes primiparas en un 43 %, con descenso al aumentar la paridad. (Cuadro N 2). Al analizar los antecedentes personales patológicos de enfermedades crónicas se evidencia que la hipertensión crónica está ausente en el 87% de los casos. (Cuadro N 5); y en los casos en que se presentó la edad era mayor de 26 años. (Cuadro N 6). Del total de las pacientes, en el 32% de los casos está presente el antecedente de hipertensión inducida por el embarazo, v al confrontar esta variable con la paridad se detecta que está presente el 55% de las segundas paras, 75% de las terceras paras, 50% de las cuarta para y 28,6% de los casos con cinco paras o más. (Cuadro Nª 3 v 4).

En un 35% de las pacientes el antecedente familiar de hipertensión inducida por el embarazo estuvo ausente. (Cuadro N 8). La edad gestacional en que se diagnosticó la hipertensión arterial grave inducida por el embarazo en el 66% ocurrió de las 36 a 42 semanas de gestación y decrece al disminuir la edad gestacional. (Cuadro N 11). Según el antecedente familiar de hipertensión inducida por el embarazo, 9% se observó en tías y abuelas, 10 0 /ó en hermanas, 16% en madres y 0% en suegra. (Cuadro N 9). El 84% de las pacientes estudiadas tienen 3 o más controles prenatales. Sólo 14% eran embarazadas no controladas. (Cuadro N 12). En un 94% de los casos no se evidenció hábito tabáquico. (Cuadro N 10). Al analizar la clase socioeconómica según la escala de Graffar modificado, el groso se encuentra en la Clase Media. Baja (111) con un 45% y la Clase Obrera (IV) con un 34%, la Clase Alta (I) está ausente. (Cuadro N 13).

El motivo de la consulta más frecuentemente observado es cefalea intensa en un 43% de los casos; menos frecuente edemas en 28% (localizado en cara 6%, manos 7%, abdomen 1 0, ó, otros sitios 14%), epigastralgia 11%, escotomas 8%, trastornos hemorrágicos 3%, tinnitus 1%, visión borrosa 1%. En 32 de las pacientes no se evidencia ninguno de los síntomas señalados. (Cuadro N 14). DISCUSIÓN Las afecciones hipertensivas severas en el embarazo de alta incidencia y prevalencia son causa importante de morbimortalidad materno fetal (1,3). Este estudio mostró que los grupos poblacionales más expuestos a sufrir la enfermedad eran pacientes jóvenes de 16 a 25 años, hecho que ha sido informado previamente (5,6,7,8,9), sin embargo no se evidenció un repunte en el porcentaje de los casos en la edad avanzada, dato que también ha sido reportado (6,10,11). Cabe señalar que de las 100 pacientes estudiadas se observó complicaciones en 18 de los casos siendo 5% desprendimiento prematuro de placenta (DPP), 3% HELLP, 2 'o CID, 2 % Obito Fetal, 2% Hermatoma Hepático, 1% Eclampsia, 1% Sepsis, 1% Hematoma de Pared y 1 % Atonía Uterina. (Cuadro N 15). De los resultados obtenidos es importante hacer notar que predominó la afección en primiparas lo que concuerda con lo mencionado por Siba et al, Creasy et al, Vega et al, Cunha et al, Prysak et al y Weerasekera (6,12,13,14,15,16), sin embargo lo observamos en menor proporción (poco menos de la mitad de la muestra) mientras que ellos la han

detectado hasta en dos terceras partes de la población en estudio. Los estudios han evidenciado que ciertos trastornos médicos predisponen a sufrir de hipertensión inducida por el embarazo, este es el caso de hipertensión arterial crónica que se ha asociado a estados moderados y graves de esta afección (6,12). Además el riesgo que presenta una hipertensa crónica de desarrollar hipertensión inducida por el embarazo es cinco veces mayor que el de una mujer normal, siendo proporcional a la severidad de la misma (6). Estas afirmaciones no fueron evidentes en la muestra en estudio en vista que sólo un 13% tenían antecedentes hipertensión arterial crónica. Otra enfermedad crónica es la Diabetes Mellitus que a pesar de que con frecuencia se complica con hipertensión gestacional, indicándose una incidencia de hasta el 50% en embarazadas diabéticas (2,8,17,18), en este estudio eran muy pocas las pacientes que portaban esta afección. La incidencia de hipertensión inducida por el embarazo aumenta significativamente en mujeres que han tenido crisis previa, así lo detecta Frederick (19). La serie analizada mostró similares resultados con antecedentes de H.I.E. en 50% o más en la mayor parte de los casos. Con respecto a los antecedentes familiares de hipertensión inducida por el embarazo, la incidencia fue del 16% en la madre, 10% en hermanas y 9,'o en abuelas y/o tías, comparable con los resultados previamente publicados por otros autores (6); esto es compatible con la hipótesis planteada de que un gen recesivo determina el desarrollo de la enfermedad (pero también lo es con una hipótesis de herencia multifactorial). (2). Llama la atención en este estudio el escaso número de pacientes que tenían hábito tabáquico, lo que no permite considerarlo factor de riesgo significativo de afecciones hipertensivas del embarazo, esto concuerda con la premisa de que no se asocia a mayor incidencia de la enfermedad, o que es de asociación incierta (20,21). De gran relevancia para el paciente y para el médico es que el control prenatal en la muestra estudiada fue llevado a cabo por la mayoría de los pacientes y el número de asistencias en la mayor parte de los casos fue elevada. Con respecto a la clase socioeconómica hay discrepancias, algunos investigadores no han establecido ninguna relación entre la hipertensión inducida por el embarazo y la clase social (22,23,24,25). Pero otros consideran la posibilidad de que las clases socioeconómicas bajas están expuestas a sufrir de hipertensión gestacional (4,8) y así se muestra en la presente investigación. Un conocimiento acabado de las manifestaciones clínicas de la hipertensión inducida por el embarazo permitirá detectarle en forma precoz, en algunos casos detener su evolución y evitar las complicaciones materno - fetales (2, 26, 27, 28,29). En esta investigación las manifestaciones más frecuentemente observadas fueron la cefalea intensa, edema, epigastralgia y escotomas. Sin embargo una tercera parte de la muestra estaba asintomática, esta falta de síntomas y signos y la edad gestacional que cursan la mayoría de las pacientes para el momento del diagnóstico (de 36 a 42 semanas principalmente) es una parte importante en la base racional para frecuentes visitas obstétricas en la gestación avanzada que permitan la detección precoz de cualquier alteración (5,8). En nuestro estudio las complicaciones más frecuentes fueron el desprendimiento prematuro de placenta, HELLP C.l. D., Hematoma Hepático y Obito fetal.

CONCLUSIONES El esfuerzo realizado en esta investigación tuvo como objetivo lograr establecer un perfil de aquellas pacientes con riesgo a sufrir hipertensión arterial severa inducida por el embarazo. Los resultados indican que las mujeres más expuestas a presentar la enfermedad son: pacientes comprendidas entre 16 y 25 años, primigestas, o con antecedentes de hipertensión gestacional previa, con antecedentes familiar de hipertensión inducida por el embarazo, gestantes que cursan de 36 a 42 semanas, y mujeres de clases socioeconómicas bajo; son síntomas de alerta de cefalea intensa, edema, epigastralgia v escotomas, pero no se descarta en pacientes asintomáticas. No evidenciamos asociación con hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus, hábito tabáquico y control prenatal. Es importante recalcar que como todos los aspectos de la medicina moderna. ningún perfil es tan rígido como para descartar la posibilidad de presentar la enfermedad si no cumplen fielmente los parámetros establecidos. Aún así, en base a la experiencia clínica y la información bibliográfica de propone un esquema preventivo específico que permita un diagnóstico precoz de la enfermedad y una adecuada y efectiva atención médica para reducir al mínimo cualquier efecto que pudiese alterar el bienestar materno - fetal. RECOMENDACIONES 1. Formación de centros de desarrollo que faciliten el intercambio de conocimientos, la mejoría y continuidad de las investigaciones, y la capacitación y actualización de los recursos humanos encargados de operar en el sistema de salud. 2. A nivel comunitaria deberá asegurar el acceso a información a través de campañas de promoción sobre la importancia de un buen control prenatal. 3. Fortalecer los sistemas locales de salud: para lograr la prestación de servicios de atención prenatal eficientes, cuya evaluación permanente sirva como instrumento diagnóstico de sus características v necesidades de reorientación y reorganización si tal fuese el caso. 4. Adecuar los sistemas de referencia, por la especial relevancia que adquiere una adecuada organización de los mismos, para lograr una óptima asistencia a nivel pre y post natal. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gleicher, N. Medicina Clínica en Obstetricia. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 1992. 2. Pérez S. A. y Donoso E. _Obstetricia. Santiago (Chile). Publicaciones Técnicas Mediterráneo. 1996. 3. Fernández M., R.A. Morbimortalidad Materna. Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecología. 1996. 4. _ 1996. Pautas del Departamento de Gineco - Obstetricia del Hospital Central "Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto. 5. Yanchapaxi, N. et al. Factores de Riesgo de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. Rev. Fac. Cienci. Med. (Quito). 12 (1/2): 44-46. 1987. 6. Creasy, R. y Resnik. Medicina Materno Fetal. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 1987. 7. Ruiz, J. et al. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo: Riesgo Materno. Ginecol & Obstet. 29 (1): 24-28. 1985.

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