Manuel Caeiro Muñoz Complejo Hospitalario Universitario de Vigo- Galaria

Manuel Caeiro Muñoz Complejo Hospitalario Universitario de Vigo- Galaria

La incidencia total de metástasis en el SNC puede oscilar entre el 30 a 40 %, llegando al 50% en hallazgos de autopsias. Las Metástasis Cerebrales (MC) pueden aparecer de forma única o múltiple. La supervivencia global sin tratamiento es de menos de 1 mes La supervivencia global de los pacientes es de un 1 a 3 meses con corticoides solo. Si añadimos RT Holocraneal (RTH), esta se incrementa hasta 3 a 6 meses, pero el 50% fallecen por progresión neurológica.

La Cirugía sigue teniendo un papel preponderante cuando se trata de metástasis únicas. Se puede aumentar el beneficio clínico en cuanto control local y supervivencia global, si añadimos RTH.

Cuando hay presencia de MC múltiples, la Cirugía no ha demostrado beneficio. En estas situaciones, el papel de la Radiocirugía (RDC) se ha ido consolidando desde su establecimiento a finales de los años 80, por la versatilidad de los (LINAC) y la posibilidad de combinación de técnicas con los mismos equipos. La RDC en Monodosis permite tratar simultáneamente varias lesiones en un único día (1-3/4).

Clase 1: Pronóstico favorable PS, Indice de KarnofsKy =/> de 70. Edad < 65 años. Tumor primario controlado. No metastasis extracraneales. Supervivencia mediana: 7,1 meses. Clase 2: Pronostico intermedio PS, Indice de Karnosky =/> de 70. Otro factor desfavorable. Supervivencia mediana: 4,1 meses Clase 3: Pronostico desfavorable PS, Indice de Karnosky < de 70. Otros factores desfavorables. Supervivencia mediana: 2,3 meses.

Patchel et al. 1990 en 48 pt Metodos: RT Holocraneal/Cirugía-RT Holocraneal. Resultados: Mejor Supervivencia mediana CR-RTH vs RTH. Mejor Tiempo de Funcionalidad Independiente,Idem. Mejor control local, Idem. Vetch et al. 1993 en 63 pt Metodos: RT Holocraneal/Cirugía-RT Holocraneal Resultados: Similares resultados previos Mintz et al. 1996 en 84 pt Metodos: RT Holocraneal/Cirugía-RT Holocraneal Resultados: No diferencias entre los dos grupos

Patchel et al. 1998 estudio comparando en 98 pt Metodos: Cirugía vs Cirugía-RT Holocraneal (1 metas.) Resultados: Cirugía exclusiva; Control local: 54 %. Cirugia-RT Holocraneal; Control local 90%. < Muerte neurologica (14%) Muacevic et. al 2008 estudio comparado en 64 pt Metodos: RDC vs Cirugia-RT Holocraneal(1 metas.) Resultados: RDC exclusiva: Control local 74%/ 1 año. Cirugia-RT Holocraneal; Control local 97%, 1 año.

Aucher et al. 1996, publican en 122 pt. MC con histologia no radiosensible (melanoma, hipernefroma, sarcoma). Estudio retrospectivo. Metodos: RT Holocraneal ( mediana 37,5/2,5 Gy/15 fr.) seguido de un boost de RDC (mediana17 Gy). Resultados: Control local del 86% Supervivencia mediana actuarial 56 semanas. Conclusiones: Resultados comparables a estudios prospectivos de Cirugia mas RT Holocraneal.

Rades et al. 2009, en 104 pt Metodos: RDC-RTH vs CR-RTH Resultados: Mejor control local 1 año Mejor control intracraneal a 1 año Mejor supervivencia a 1 año. Otros tres estudios. 2000-2009 Metodos: RDC-RTH vs CR-RTH Resultados: No diferencia entre las dos ramas Conclusiones: RDC es comparable a CR en lesiones pequeñas y sin datos de edema cerebral.

Siete estudios han comparado Radiocirugía vs Radioterapia Holocraneal (2000 a 2008). Resultados: 6 de ellos son positivos para RDC sobre RTH por tener: Mejor supervivencia a 1 año. Mejor control local. Mejor control intracraneal. Conclusiones: Dosis total en RTH 3000 cgy./10 días (dosis insuficiente). Mayor diferencia en histologías radiorresistentes (renales, melanomas, sarcomas)

Dos estudios RDC-RT Holocraneal vs RDC solo Aoyama et al. 2006, 132 pt (1-4 metástasis) Resultados: Supervivencia a 1 año mejor RDC-RTH vs RDC Supervivencia mediana y muerte neurológica No Diferencias Chang et al. 2009, 58 pt (1-3 metastasis) Resultados: Supervivencia a 1 año: Mejor RDC Sola Control local a 1 año: Mejor RDC-RTH Control sistémico a 1 año: Mejor RDC-RTH Control global a 1 año: Mejor RDC-RTH

Andreus et al. 2004 RTOG 9508 E.C.C. Fase III. Con 333 pt 1-3 metástasis (máximo diametro 4 cm). Métodos: RT Holocraneal con y sin RDC. Resultados: Supervivencia global: No significativa 6,5 meses con RDC. 5,7 meses sin RDC. Supervivencia en metástasis única: Significativa 6,5 meses con RDC. 4,9 meses sin RDC. Supervivencia en R.P.A. Clase 1: Significativa 11,6 meses con RDC. 9,6 meses sin RDC. Complicaciones grado 3-4: Significativa Agudas: Con RDC 3%, Sin RDC 0%. Crónicas: Con RDC 6%, Sin RDC 3%.

Soon et al. Cochrane Database Sys Rev 2014. Metaanálisis: (5 ensayos randomizados) 663 pt Métodos: RTH tras CR/RDC vs CR/RDC Resultados: RTH tras CR/RDC. Reduce el riesgo progresión de metástasis intracraneales : 53 % en 1 año (RR 0,47, IC 95% o,34-0,66) P <0,0001 No mejora la supervivencia global (HR: 1,11; IC 0,83-1,48). P <0,47 Conclusiones: El relativo impacto que tiene la RTH en la función neurocognitiva y la calidad de vida, no debe ser determinante a la hora de elegir; dada la limitación que tienen los instrumentos de medida en los resultados.

Cirugia mas RT Holocraneal es mas efectivo que Cirugía solo. RDC es más efectiva que RT Holocraneal sola. RDC mas RT Holocraneal es mas efectiva que RT Holocraneal sola.

RDC mas RT Holocraneal es tan efectiva como la Cirugía más RT Holocraneal en lesiones <3 cm que no requieren resección quirúrgica urgente. RDC es tan efectiva como Cirugía mas RT Holocraneal. La Cirugía será reservada para aquellas lesiones que son grandes o que producen sintomatología de efectos de masa.

RDC más RTH consigue mas control local y regional que la RDC sola. Aunque esta combinación produce mayores trastornos cognitivos, que pueden alterar la calidad de vida en largos supervivientes. La dosis de RTH no se administrará a dosis por fracción mayor de 3 Gy y dosis totales no serán mayores de 30 Gy en 3 semanas.

Si se presenta recurrencia deberemos ofrecer RDC y RTH en paciente de pronostico favorable o intermedio (Clase I y 2 de RPA ). En el caso de pacientes con pronostico desfavorable (Clase 3 de la RPA) se pude administrar RTH solo.

.- En Metástasis Cerebrales únicas: Si el volumen es menor o igual de 2 cm, la indicación es de RDC exclusiva. Se discutirá con el paciente explicando los pros y contras de su omisión (Puede omitirse la RTH en caso muy seleccionados (algún Clase 3 de RPA, Comorbilidad severa, Limitaciones de Accesibilidad- Movilidad, Problemas Psicológicos y Sociales). Si el tamaño es mayor de 2 y menor o igual a 4 cm se administrará primero la RTH, siendo la dosis recomendada de 30 Gy en 10 fracciones de 3 Gy. Posteriormente (4 semanas), se ofrecerá RDC como sobreimpresión.

.- En Metástasis Cerebrales Múltiples 3-(4): Se pueden tratar con RDC metástasis cerebrales en número de 3-(4) teniendo en consideración los condicionantes de RPA y además el volumen total tratar. Irá asociado siempre con RT Holocraneal, para reducir el tamaño de las lesiones y también por el riesgo elevado de aparición de nuevas lesiones, dada la presencia de micrometástasis.

Dosis: Las guías internacionales nos recomiendan las siguientes pautas RTOG 90-05: (1-3/4) Lesiones </= a 2 cm: 21 (RTH)- 24 Gy. Lesiones >2 cm</= 3 cm: 18 Gy. Lesiones >/=3 cm-</= 4 cm: 15 Gy.

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