Presentació del Protocol d atenció inicial al pacient amb lesió medul lar aguda traumàtica (LMAT) Categorització dels pacients adults amb lesió medul lar
Fisiopatologia de la LM LM Aguda té 2 fases: LMA primària: produïda directament pel traumatisme, sobre la qual no es pot actuar. LMA secundària
Fisiopatologia de la LM LM secundària : que és susceptible de tractament.
Fase de Lesión Lesión Primaria Lesión Secundaria Fase Subaguda Fase Intermedia Fase Crónica Tiempo 6horas 72 horas 14 días 6 meses 6 meses Proceso Lesión mecànica inmediata posttraumática Hemorragia y necrosis materia gris. Activación microglia IL-1 TNF-α Edema vasogénico y citotóxico. Peroxidación lipídica Excitotoxicidad mediada por glutamato Necrosis y hemorragia Muerte oligodendrocitos Desmielinización Edema axonal Infiltración macrófagos Astrocitosis Edema Continuación escara glial Formación cavidad cística a nivel lesional. Degeneración wallerina Persistencia Desmielinizació n walleriana Posibilidad de plasticidad estructural y funcional.
Signes exploratoris de sospita de LM a. Dolor de raquis b. Alteració motora c. Alteració sensitiva ( dolorosa i/o tàctil) d. Alteració sensibilitat propioceptiva e. Respiració abdominal f. Relaxació d esfínters g. Priapisme h. Hipotensió i bradicàrdia (C2-D5) i. Disfonia o dificultat d emisió del llenguatge j. Posició en flexió de colzes Absència de reflexos osteotendinosos per l existència de xoc medul.lar
Exploració neurològica http://www.asia-spinalinjury.org/
Dermatomes
C5 flexors del colze Balanç Muscular 0-1. Balanç Muscular 2. Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5.
C6 extensors del carp Balanç Muscular 0-1-2. Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5. http://www.asia-spinalinjury.org/
C7 extensors del colze Balanç Muscular 0-1. Balanç Muscular 2. Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5. http://www.asia-spinalinjury.org/
C8 flexor comú profund dits Balanç Muscular 0-1-2 Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5 http://www.asia-spinalinjury.org/
D1 interossis Balanç Muscular 0-1-2 Balanç Muscular 3 Balanç muscular 4-5 http://www.asia-spinalinjury.org/
L2 flexors de maluc Balanç Muscular 0-1 Balanç Muscular 2 Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5 http://www.asia-spinalinjury.org/
L3 extensor del genoll Balanç Muscular 0-1 Balanç Muscular 2 Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5 http://www.asia-spinalinjury.org/
L4 tibial anterior Balanç Muscular 0-1 Balanç Muscular 2 Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5 http://www.asia-spinalinjury.org/
L5 extensor propi I dit Balanç Muscular 0-1. Balanç Muscular 2. Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5. http://www.asia-spinalinjury.org/
S1 triceps sural Balanç Muscular 0-1-2 Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5 http://www.asia-spinalinjury.org/
Exploració anal (S4-S5) TACTE RECTAL Sensibilitat anal Present Absent Contracció anal Absent (0) Dèbil (3) Conservada (5) http://www.asia-spinalinjury.org/
LESIÓ MEDUL LAR COMPLETA: Abscència de funció motora i sensitiva per sota del nivell de la lesió ZPP (zones parcialment preservades): dermatomes i miotomes distals al nivell neurològic que estàn parcialment innervats (3 nivells màxim per sota del nivell lesionat) LESIÓ MEDUL LAR INCOMPLETA: Preservació parcial de la funció sensitiva i/o motora
Escala ASIA A B C D E Lesió completa sensitivo-motora Lesió incompleta sensitiva, completa motora Lesió incompleta sensitivo-motora no funcional (més de la meitat del miotomes per sota del nivell de la lesió tenen puntuació menor de 3) Lesió incompleta sensitivo-motora funcional (més de la meitat del miotomes per sota del nivell de la lesió tenen puntuació major o igual a 3) Funció motora o sensitiva normal. Hiperreflèxia. Esclarin de Ruz A. Lesión medular. Enfoque multidisciplinario. Editorial Médica Panamericana.
LM cervical alta C1 C4 (tetraplègia) Afectació motora de les 4 extremitats Afectació sensitiva fins al coll Paràlisi diafragama i musculatura intercostal Intubació inmediata amb assitència respiratòria mecànica Pot existir síndrome Horner
LM cervical C5 (tetraplègia) Posició en flexió dels colzes Sensibilitat afectada fins a cara externa del braç Diafragma intacte Pot necessitar suport ventilatori per edema secundari Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal
LM cervical C6 (tetraplègia) Posició en flexió dels colzes Sensibilitat afectada fins a cara externa del canell Diafragma intacte Pot necessitar suport ventilatori per edema secundari Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal
LM cervical C7 (tetraplègia) Diafragma intacte Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal Es manté una respiració adequada Afectació motora de les 4 extremitats amb capacitat per extendre el canell Afectació sensitiva des de la cara interna del braç
LM cervical C8 (tetraplègia) No hi ha compromís repsiratori Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal Afectació de les 4 extremitats Poden moure braç, avantbraç i canell Afectació sensorial del IV i V dits i eminència hipotenar
LM cervical D1 (tetraplègia) No hi ha compromís repsiratori Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal Afectació de les 4 extremitats Poden moure braç, avantbraç, canell i flexió dels dits Afectació sensitiva des del costa intern de la mà
LM dorsal D2 D10 (paraplègia) Afectació motora del tronc i extremitats inferiors amb preservació extremitats superiors Afectació sensitiva depenent del nivell toràcic afectat Ventilació afectada per dèficit de musculatura abdominal Afectació del sistema nerviós autònom en lesions per sobre de D6
LM D10 L5 (paraplègia) Medul la fins a cos vertebral L1 Afectació motora i sensitiva variable a extremitats inferiors Afectació esfinteriana Cap afectació ventilatòria
Lesions S1 - S5 Poden ser LM o lesió plurirradicular Molt important exàmen rectal per determinar afectació Important afectació esfinteriana Afectació motora de tríceps sural, flexors de dits i musculatura posterior de la cama (glutis)
SÍNDROMES MEDUL LARS Síndrome de Brown-Sequard Hemisecció medul.lar. Dèficit motor homolateral i sensibilitat termoalgèsica contralateral. El pronóstic de recuperació funcional sol ser bo (75-90% recuperen la marxa).
SÍNDROMES MEDUL LARS Síndrome Cetromedul lar Molt freqüent Cervical Pacients d edat avançada amb canvis degeneratius artròsics Mecanisme lesional d hiperextensió. Afectació motora predominant a nivell EESS que a EEII, transtorns esfinterians i graus variables d afectació sensitiva.
SÍNDROMES MEDUL LARS Síndrom Medul lar Anterior Afectació dels 2/3 anteriors de la medul la. Lesió directa per retropulsió de fragment ossi o discal Per lesions de l arteria espinal anterior. Afectació motora i sensibilitat termoalgèsica, amb preservació dels cordons posteriors.
SÍNDROMES MEDUL LARS Síndrom Medul lar Posterior Afectació de la sensibilitat estésica, vibratòria i de la propiocepció (cordons posteriors) amb conservació de la funció motora i de la via termoalgèsica. Marxa atàxica.
CONUS MEDUL LAR Afectació a nivell dels nuclis sacres. Segons la lesió amb reflexes sacres o sense ells (anal i bulbocavernós). Disfunció vesical i intestinal + dèficit simètric variable en EEII.
CUA DE CAVALL Afectació de segona motoneurona. NO LM Asimètrica Paràlisis flàccida per lesió dels nervis perifèrics. Afectació àrea sacra