EVALUACIÓN ONCOLÓGICA DEL PACIENTE GERIÁTRICO Carolina González Oncología Médica, H. La Moraleja Madrid
INTRODUCCIÓN 60% de los nuevos casos 70% de la mortalidad por cáncer Poco representados en EC y pocos datos respecto a riesgo/beneficio de los tratamientos Escasas guías clínicas dirigidas específicamente a la evaluación y tratamiento en pacientes mayores
INTRODUCCIÓN Es menos frecuente que reciban todas las terapias estándar comparados con pacientes jóvenes: Mayor toxicidad Comorbilidades Acceso limitado a servicios de salud Preferencia del clínico/paciente
INTRODUCCIÓN Edad cronológica? Nuestro paciente: Morirá con cáncer? o Morirá a causa del cáncer? VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL
RETOS PARA EL ONCÓLOGO Evaluar los riesgos relacionados con el tratamiento oncológico: POTENCIAL TOXICIDAD. Mantener / Mejorar la calidad de vida.
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN ORGÁNICA: Hepática Renal Medular ósea Cardíaca Muscular COMORBILIDADES CALIDAD DE VIDA
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD FARMACOCINÉTICA: Función renal y excreción de fármacos La creatinina sérica NO es un indicador fiable! Estimar la depuración de creatinina. Función hepática y metabolismo Distribución Absorción
COMORBILIDAD Insuficiencia renal: Alta incidencia de insuficiencia renal oculta. Necesidad de ajustes posológicos. Enfermedad hepática: Riesgo aumentado de toxicidad sistémica. Más susceptibles a hepatotoxicidad inducida por quimioterapia. Enfermedad cardíaca oculta: Aumento de riesgo de de ICC asociada a agentes antraciclinicos y trastuzumab o vasoespasmo de las arterias coronarias por fluoropirimidinas. Especialmente importante en pacientes con HTA.
COMORBILIDAD Ascitis y derrame pleural: Actúan como depósito de algunos fármacos: Distribución lenta en el plasma, aumento de la exposición sistémica y mayor toxicidad. Precaución con uso de Metrotexato.
POLIFARMACIA Tres veces más medicamentos que los pacientes jóvenes. El 90% usa al menos un medicamento y en promedio cuatro. Mayor probabilidad de interacciones medicamentosas.
EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL Y RESERVA Un anciano en forma (fit) puede tolerar dosis y esquemas estándar de quimioterapia. Unfit >>> fit?: Ancianos vulnerables. Un anciano frágil (unfit) tiene un alto riesgo de toxicidad y puede no tolerar los tratamientos estándar.
ESTADO FUNCIONAL Estado funcional: Karnofsky Performance Status (IK) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Evalúan el pronostico a corto plazo independientemente de la edad ECOG >2 e IK <60: Mala tolerancia a QT y supervivencia global más corta.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Proveen mayor información. Escalas: ADL (Actividades de la vida diaria), mide las actividades necesarias para la vida básica: alimentación, cuidado, traslado y aseo. IADL (Actividades instrumentales de la vida diaria), mide habilidades necesarias para vivir independientemente: compras, manejo de finanzas, limpieza, preparación de alimentos y toma de medicamentos.
VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL Identifica pacientes frágiles con mayor riesgo de resultados adversos Influye en la toma de decisiones terapéuticas No hay una herramienta única, incluye una evaluación de: situación funcional, comorbilidades, estado psicológico, apoyo social, función cognitiva, nutrición, polifarmacia y sd geriátricos.
CRIBADO DE FRAGILIDAD G8 8 preguntas Puede realizarse por enfermería Toma 5-10 minutos realizarlo, evalúa: Apetito, pérdida de peso, IMC Movilidad Estado de ánimo y cognición Número de medicamentos Percepción de salud del paciente Edad por categorías Se considera ANORMAL si menor o igual a 14 Sensibilidad: 89.6%; Especificidad: 60.4% C. A. Bellera et al.; Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool, Annals of Oncology, Volume 23, Issue 8, 1 August 2012, Pages 2166 2172
MODELOS DE PREDICCIÓN DE TOXICIDAD Y MUERTE CARG
MODELOS DE PREDICCIÓN DE TOXICIDAD Y MUERTE CRASH Extermann, M., et al., Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients: The Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) score. Cancer, Volume 118, Issue 13, 1 July 2012, Pages 3377 3386
TRATAMIENTO, A QUIEN Y COMO? Anciano en forma, activo y sin comorbilidades > ECOG 0-1 > Tratamiento igual que en pacientes jóvenes. Anciano frágil > ECOG 3-4 > Tratamiento paliativo enfocado a mantener/mejorar la calidad de vida. Pacientes vulnerables = Decisiones más complejas, individualizadas.
CONCLUSIONES El cancer en el anciano es un problema creciente y por lo tanto la necesidad de implementar instrumentos que nos permitan prestar una atención más adecuada. La potencial mayor toxicidad obliga a una evaluación exhaustiva. Es necesaria alguna forma de evaluación geriátrica para la toma de decisiones. Es conveniente evaluar comorbilidad y deterioro funcional antes y durante el tratamiento e incorporarlo en el plan de tratamiento. Uso de herramientas de predicción: G8, CARG, CRASH, VGI. En el paciente anciano sano y con buena reserva funcional se justifica el tratamiento con dosis plenas, especialmente en escenario potencialmente curativo. Es indispensable promover la investigación en oncogeriatría.
HERRAMIENTAS ONLINE www.adjuvantonline.com www.predict.nhs.uk www.lifemath.net www.mycarg.org/chemo_toxicity_calculator