NUEVOS OPIOIDES en el tratamiento del dolor

NUEVOS OPIOIDES en el tratamiento del dolor Dr. Borja Mugabure Unidad del dolor Hospital Universitario Donostia

El consumo de analgésicos se está disparando en los últimos años en los países desarrollados El tratamiento del dolor es un problema socio-sanitario de 1º orden

DECADA DE CONTROL DEL DOLOR 2000-2010

Consumo de opioides EEUU

Prescripción de opioides EEUU

Origen de los analgésicos

Muertes atribuídas a narcóticos

Dificultades en el manejo Baja biodisponibilidad (salvo IV o sublingual) Eficacia como monoterapia Efectos 2º a dosis altas y en tto crónicos Tolerancia a todos salvo miosis y estreñimiento Dependencia física y síquica: Sd abstinencia Hiperalgesia (HIO) Conductas aberrantes y/o adicción

OPIOIDES: Biodisponibilidad BIODISPONIBILIDAD ORAL: Oral morphine (MST,sevredol) 30% Oral hydromorphone (Jurnista) 30-35% Tapentadol (Palexia) 32% Oral oxycodone (Oxynorm, OxyContin) 60-80% OTRAS VÍAS: Fentanyl patch (IonSys, Durogesic) 30-70% Fentanyl TM (Actiq) 50-65% Fentanyl sl (Abstral) 80%

Scale of opioid attractiveness Alto: Oxicodona Medio: fentanilo transmucoso Metadona Morfina de liberación retardada Bajo: Fentanilo y buprenorfina transdérmico Factores de riesgo de abuso en pacientes con DCNM: Varón joven Hta previa de consumo de alcohol/drogas Atl mental previa Personal sanitario Dolor generalizado tras accidente de tráfico

Warning: Uso recreativo hasta en adolescentes Pharm parties

OPIOIDES

Fumadores de opio

Papaver somniferum :MORFIA Friedrich Sertürner 1803

AAS 1899 HEROÍNA 1902

Snyder y Pert (1972): receptores opioides Kosterlitz y Hughes (1975) : endorfinas

FÁRMACOS OPIOIDES

Administración de opioides Oral Liberación rápida o retardada Parenteral Im,sc Iv: bolos, infusión contínua, PCA Espinal Epidural: bolo, PCEA, LIPOSOMAS Intradural Perineural: PCRA Transdérmica fentanilo por iontoforesis (PCA) Transmucosa nasal u oral Sublingual Intraarticular Inhalación

Opioides menores: Tramadol Agonista µ moderado Inhibe la recaptación de NA y serotonina Sólo 5-10 veces < potente que morfina Menos efectos 2º que opiódes mayores Dosis habituales ; 50 mg/8h (max. 400/día) Forma Retardada cada 12 horas Pulsaciones (12.5 mg) ; ancianos

Tramadol Riesgo de adicción a opioides. Mínimo con Tramadol. J Pain Symptom Manage. 2006;31:465-76. Drugs Today (Barc). 2008;44:827-36. Inmunidad: No todos los opioides son iguales y el Tramadol efecto protector. Biomedicine&Pharmacotherapy 2006;310-17 Tramadol: Evidencias en dolor nociceptivo Evidencias en dolor neuropático. Ther Clin Risk Manag. 2007 Oct;3(5):717-23 Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD003115. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD003726.

Paracetamol/tramadol (325/37.5mg) Dolor agudo de moderado a intenso y en procesos crónicos con reagudizaciones (lumbalgia crónica o artrosis) Efecto sinérgico: inicio más rápido y efecto más prolongado que por separado Efecto potenciador de AINEs en artrosis Eficacia similar a paracetamol/codeína (300/30mg) con menor incidencia de estreñimiento (p< 0.01) Posología cómoda en ancianos (1 comp/8 h) Drugs 2003,63(11):1079-1086

Opioides menores: Opiaceo natural Codeína 10 veces menos potente (NNT 60 mg = 18) Sinergismo al asociarse a AINES Paracetamol 650-1000 mg (NNT 4-9) Gran polimorfismo genético: Ibuprofeno 80% Codeína-6-glucurónido 400-codeina 30 mg 5-10% Codeína? P-455 2 D6? morfina Poder antitusígeno Hipermetabolizadores y estreñimiento > efecto importante Ausente en 10% de la raza caucásica y 30% china < efecto

Aines y opioides: nº pacientes a tratar para? 50% DA tras dosis única DKP

Vía transdérmica

Buprenorfina Sublingual o TRANSDÉRMICA Buen perfil farmacocinético (PM y solubilidad) Agonista parcial µ o antagonista? (compite por el receptor), 30 veces más potente que Morfina 52.5 µg/h? 25 µg/h fentanilo? 60 mg MST oral Eficaz en dolor osteoarticular, neuropático y oncológico Indicación principal? Dolor crónico no maligno Posología: 1 parche/3.5 días (2/sem) REV. SOC. ESP. DOLOR, DIC 2004

Fentanilo transdérmico Ficha técnica: DCM: 3º Escalón Opioide + potente de uso clínico (excepto sufentanilo) 80-100 > morfina DCNM: Precaución en la escalada Inicio tras 16-24 h Parche 12/25 = 45/90 mg/día morfina oral No se puede cortar T ºC > 40º? 1/3 mayor absorción

Opioides mayores: morfina Principal componente del opio farmacológicamente activo. Analgésico muy potente. No techo Mec. de acción sobre receptores específicos del S.N.C (µ,d,?,s ) Acción periférica sobre musculatura lisa. Tolerancia y Dependencia Física Oral: MST-12 h Sevredol-4h Solución Liquida: Oramorph 2/6/20 mg/ml

Opioides mayores: Oxicodona Agonista µ,?, d Mayor biodisponibilidad oral (50-80%) Mitad de dosis que morfina oral (10-80 mg) Liberación rápida (38%) y del resto controlada en 12 h? no de puede masticar Mayor efectividad en dolor visceral y neuropático Menor efecto sobre la inmunidad ( cels NK) Riesgo de drogodependencia y de depresión respiratoria NUEVO : + NALOXONA (< estreñimiento)

Oxycodona + naloxona (Targin ) Absorción < 5 % sin repercusión analgésica < % estreñimiento Máximo 40 mg naloxona /día Targin tablets provide effective analgesia to control severe chronic pain Oxycodone, the opioid component of Targin tablets, is absorbed by the gut and distributed throughout the entire body. It attaches to opioid receptors, including those in the central nervous system (the spinal cord and brain), reducing the body s ability to send signals that it is feeling pain. Targin significantly reduces opioid-induced constipation The naloxone (shown in orange) component of Targin tablets acts locally on peripheral opioid receptors in the gut wall. This largely prevents the opioid from attaching to these receptors, inhibiting the oxycodone (shown in blue) from exerting its effects on the digestive system and significantly reducing opioid-induced constipation.

Opioides mayores: Hidromorfona Agonista opioide µ Paciente anciano buena tolerancia La mejor calidad de sueño de todos los opioides Dolor moderado-severo vía oral 20% libera 2 1ªh y el resto en el colon con una duración de 24 h Más potente que morfina: 4 mg hidromorfona = 20-30 mg morfina oral I. Renal:? dosis y? intervalo I. Hepática:? dosis 50%

Definición Dolor irruptivo Exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA > 7), y corta duración (usualmente < 20-30 min), que aparece sobre un dolor persistente estable, cuando este se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA < 5), mediante el uso fundamental de opioides mayores. 2002: SEOM, SECPAL, SED

Tipos de dolor irruptivo? DI INCIDENTAL: + frecuente, factor causal conocido y previsible (movilización del paciente, ingesta, tos, defecación, curas etc)? DI IDIOPÁTICO: imprevisible, sin factor desencadenante (espasmos musculares o distensión de órganos huecos) por factores irritativos u oclusivos que generan dolor de tipo cólico? DI POR FALLO DE FIN DE DOSIS: se debe a una infradosificación del analgésico de base, en el periodo de titulación de dosis o a intervalos demasiados largos entre dosis

Tratamiento? PREVENCIÓN? Adecuada titulación de la medicación base? ANTICIPACIÓN? Prescripción previa de rescate opioide de acción rápida? UTILIZACIÓN MEDICACIÓN ADECUADA? Alta potencia, inicio rápido y acción corta :? MORFINA ORAL: pico 2 h vid med 4 h (no adecuado)? MORFINA PARENTERAL IV, IM SC: pico en 20 min? FENTANILO

Tipos de Fentanilo CFOT: Estudios demuestran que es mejor que morfina. Transmucoso oral, se disuelve en 20 min, pico en 15 min. Estudios 200 a 1600 microg ACTIF TBF: Tableta bucal, pico en 30-90 min, hay estudios que demuestran alivio del dolor tras 10 min 100 a 800 microg EFFENTORA FIN: Intranasal, alivio del dolor en 12-15 min 50, 100, 200 micrg PECFENT FSL: Sublingual, efectivo tras 15 min frente a placebo 100 a 800 microg ABSTRAL

Fentanilo oral transmucoso GRAN BIODISPONIBILIDAD ALTA SUPERFICIE DE CONTACTO ALTA PERMEABILIDAD ALTA VASCULARIZACION TºC UNIFORME

Tapentadol FDA aprobado 2008 y licencia junio 2009 dolor agudo mod-severo 2010 EMEA dolor crónico 2011 AEMPS dolor crónico 1º ANALGÉSICO EN 25 AÑOS para tto dolor moderado-severo

Tapentadol Agonista µ e inhibidor NA DOBLE MECANISMO DE ACCIÓN: MOR: agonista opioide mu NRI: Inhibición de la recaptación de noradrenalina EFECTO SINERGICO MAYOR QUE POR SEPARADO Enantiomero puro SIN METABOLITOS ACTIVOS Oral 50,100,150,200,250 mg 4-6 h rápida, 12 h lib retard (biod; 32%) D máx: 500 mg/día Potencia entre tramadol y morfina 200 g/día TRAM= 100 mg/día TAP= 40 mg/día MST = 20 mg OXY

Tapentadol POCAS interacciones farmacologicas NO EN TTO CON IMAOS Precaución con otros depresores del SNC y alcohol Adultos > 18 años No en embarazadas No ajuste especial en ancianos salvo iniciar con dosis bajas Efecos 2º: > 5%, mareos y gastrointestinales (nauseas y estreñimiento) en menor medida que otros opioides mayores OJO en presencia de insuficiencia respiratoria

-Seguro y eficaz en dolor crónico moderado-severo osteoarticular de cadera y rodilla, Lumbalgia crónica y neuropatía periférica -Mas estudios en dolor neuropatico y cáncer

Opioides en el dolor neuropático Farmacológico Intervencionista Conductual

OPIOIDES 1ª ELECCIÓN D. NEUROPÁTICO 1.- Durante la implantación de una dosis terapéutica eficaz 2.- Episodios de exacerbación de dolor severo 3.- Dolor neuropático agudo 4.- Dolor neuropático oncológico TRAMADOL, OXICODONA, TAPENTADOL?

Journal of Opioid Management 470 Boston Post Rd., Weston, Massachusetts 02493 781-899-2702 Fax: 781-899-4900 www.pnpco.com

Morfina epidural Gold-standard Bolo: 30-100 µg/kg DOSIS : 3-5 mg MÁXIMO 10 mg /día LIBRE de conservantes y aditivos Inicio 15 min, pico 60-90 min, y duración 12-24 h OJO!: Depresión respiratoria tardía

Liposomas epidurales: EREM Cámara externa de fosfolípidos e interna con el fármaco Sulfato de morfina (aprobado F.D.A. 2004) 10 mg / 48 h? CST 10-15 / 48 h? C. Abdm. 15 mg/48 h? PTR Ventajas de la ausencia del cateter epidural Bupivacaína en estudio

Rotación de opioides Variabilidad receptores opioides Intolerancia y/o fracaso de tto

Futuro: combinaciones de PAIN PHENOTYPE opioides? Estudios experimentales en animales e in vitro: mejora el perfil analgésico y previene la tolerancia Morfina + Naloxona o naltresona Oxycodona Metadona Expert Opin Drug Discov. 2012 Feb;7(2):165-78. Epub 2012 Jan 4. Evidence from basic research for opioid combinations. Davis MP

Opioides : Conclusiones D.C.M: Papel Fundamental D.C.N.M.: Seleccionar bien el paciente Superar la opiofobia (médicos y pacientes) Prescripción: Índice de calidad asistencial Iniciar con opioides débiles, dosis mínima eficaz y seguimiento exhaustivo del paciente Prevenir los efectos 2º

Opioides : Efectos Adversos Iniciales: Nauseas, Vómitos, Somnolencia, Confusión, Inestabilidad Continuos: Estreñimiento, Sequedad de boca, Nauseas, Vómitos Ocasionales: Sudoración, Mioclónias, Ileo paralítico, Intolerancia, Depresión respiratoria INFORMAR PREVENIR Y TRATAR

Opioides: Criterios de Exclusión Existe otro tratamiento eficaz Pobre respuesta Alteraciones psicológicas o fenómenos gananciales Dolor Psicógeno Efectos adversos no controlables Imposibilidad de seguimiento

Opioides: Consejos para el tratamiento Correcta selección del paciente Valorar antecedentes de abuso Considerar beneficios-riesgos Definir objetivos a alcanzar Comenzar con opioide débil hasta dosis máxima antes de opioide potente Reducir dosis en edad avanzada Reevaluar el tto y la retirada debe ser de forma gradual

Gracias por la atención Eskerrik asko Dr. Borja Mugabure Unidad del dolor Hospital Universitario Donostia