BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA SEPTIEMBRE 2003/ Vol.15 /Nº 39 Introducción VIGILANCIA DE LA TOS FERINA EN EL HOSPITAL EN 2001 A pesar de que la vacunación ha reducido fuertemente la incidencia de la enfermedad, la tos ferina sigue estando de actualidad, con un aumento en la proporción de casos en niños demasiado pequeños para estar vacunados y en adolescentes y adultos jóvenes pues la duración de la protección que confiere la enfermedad o la vacuna se limita a algunos años (1). Desde 1996 la vigilancia de la enfermedad se basa en una red hospitalaria pediátrica metropolitana. Su objetivo es seguir la evolución de las formas graves de tos ferina y estimar el impacto de la introducción de las vacunas acelulares sobre la epidemiología de la enfermedad y de la dosis de recuerdo a los 11-13 años sobre la tos ferina en los lactantes Este artículo presenta los resultados de la vigilancia en el año 2001. Material y métodos El funcionamiento de la red es idéntica a la de los años precedentes (2, 3, 4, 5). Los bacteriólogos de los 44 hospitales de la red envían al Instituto de Vigilancia (InVS.) las peticiones y resultados de los cultivos y PCR. Ellos envían al Centro Nacional de Referencia (CNR) de Bordetella las cepas recogidas para análisis fenotípico y genotípico. Los pediatras documentan mediante una ficha los casos que responde a una de tres definiciones: clínica (accesos de tos sugestiva de más de veintiún días), epidemiológica (accesos de tos sugestiva de más de ocho días y contacto con un caso confirmado en laboratorio) o biológico (tos sugestiva y cultivo, PCR o serología positiva). Todos los datos de la red no corresponden más que a niños vistos en consulta o que ingresan en el hospital. El InVS verifica la concordancia de las dos fuentes de datos, efectúa eventualmente las relaciones y procede al análisis anual de los datos. Suponiendo la hospitalización sistemática la tasa de incidencia nacional de tos ferina en lactantes de menos de tres meses se estima a partir del número de casos de tos ferina de la red y del número de ingresos en pediatría dado por la Dirección de investigación, estudios, evaluación y estadística (Drees). Resultados Funcionamiento de la red En 2001, dos de los 44 hospitales se retiraron de la red. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN.
En los 42 hospitales restantes, la tasa de participación, es decir la proporción de hospitales que envían información era del 74 % para los clínicos y del 94% para los bacteriólogos. Desde 1996 la tasa de participación es estable para los bacteriólogos y bajó del 86% en 1996 al 74% en 2001 para los clínicos. En 2001 los hospitales de la red representaban el 28,7% de la hospitalización pediátrica pública en Francia. Número de casos De los 1714 casos sospechosos de tos ferina, 344 (20%) respondían a una de las definiciones de caso (tabla 1). Este número es comparable al de años anteriores salvo a 1997 y 2000 en los que fue particularmente elevado. De los 344 casos identificados, 190 (55%) estuvieron documentados por una ficha. En 1996, el 98% de los casos identificados estuvieron documentados. El análisis se realizó únicamente de los 190 casos documentados. Descripción en tiempo y persona De los 190 casos, el 72% (n=136) eran menores de un año y el 41% (n=78) menos de tres meses. La distribución por edades es comparable a la observada durante el periodo 1996-2000, en la que el 68% de los niños tenían menos de un año y el 36% menos de tres meses (tabla 1). La razón H/M de los casos fue de 0,8 y comparable a los de años precedentes. Descripción clínica Se observó tos de más de veintiún días en el 87% de los casos (135 de las 155 observaciones notificadas). Los otros síntomas registrados fueron: recuperación inspiratoria difícil (52%), episodios de cianosis (48%), linfocitosis > de 10.000 /mm 3 (48%), vómitos después de los accesos de tos (47%), gallos (42%) y apnea (7%). La hospitalización fue necesaria en el 79% de los enfermos (n=151), de los que el 12% (n=18) fueron ingresados en reanimación. Un niño necesitó ventilación asistida. Después de un descenso en 1999, el porcentaje de hospitalización se mantuvo estable. La proporción de ingresos en los menores de tres meses no varió desde 1996 y permaneció elevada (> 95%). De los 151 pacientes ingresados, 78 niños tenían menos de tres meses. La estimación de la tasa de incidencia de la tos ferina en este grupo de edad es de 278/100.000 (IC 95%; 255-304/100.000). Hubo tres fallecimientos en 2001. Dos lactantes tenían menos de 2 meses y uno 11 meses. Su diagnóstico fue confirmado en el laboratorio. Ninguno había sido vacunado (tabla 1). El origen de la infección no pudo ser documentado. Estado de vacunación El estado de vacunación es conocido en el 95% (n=181) de los 190 casos y confirmado por el documento de salud en el 76% de los niños (n=144). De los 45 niños con menos de 2 meses, 44 (98%) no habían recibido ninguna dosis y sólo un niño había recibido una primera dosis en la séptima semana de vida. En los niños entre 2 y 4 meses, 36 (71%) no había recibido ninguna dosis y 15 (29%) estaban vacunados de forma incompleta. Ninguno había recibido tres dosis. En los mayores de 4 meses, 14 (32%) no habían recibido ninguna dosis, 12
(27%) estaban vacunados de manera incompleta y 18 (41%) estaban correctamente vacunados (=3 dosis en el grupo de 5-23 meses, =4 dosis en el grupo de 2-10 años y en el grupo de más de 10 años). La ausencia del número de dosis o de la edad no ha permitido la clasificación de cuatro niños. De los 18 casos vacunados correctamente 13 (78%) fueron confirmados biológicamente. Su edad se encuentra entre los 6 meses y los 9 años con una media y una mediana de edad de 4 años. La proporción de casos correctamente vacunados es comparable a la de años anteriores (figura 1) y el aumento de esta proporción en el grupo de 2-5 años observado desde 1998 no fue confirmada en 2001. Casos agrupados Se encontraron casos de tos ferina en el entorno del 50% de los pacientes (n=96). La infección fue principalmente intrafamiliar: uno de los padres (50%) o uno de los hermanos (20%) (tabla 1). Más raramente el contagio se produjo fuera de la familia: escuela (1%), lugar no conocido (24% o no constaba (5%). La proporción de niños infectados a partir de los hermanos disminuyó y la diferencia con el periodo 1996-2000 (33%) es estadísticamente significativa (p=0,02). La edad media de infección (23 años) es mayor en 2001 que en el periodo 1996-2000 (19 años; p=0,05). Descripción microbiológica La tos ferina fue confirmada por laboratorio en 86% de los pacientes (n=164). Esta proporción aumentó de 1996 a 2000 y se estabilizó en 2001 (tabla 1 y tabla 2). Se confirmó biológicamente por laboratorio en el 80% de los casos: fue la PCR en 121 niños (74%) el cultivo en 7 (4%) y la serología en 3 (2%). La PCR asociada al cultivo (n=20) o a la serología (n=10) permitió confirmar el 18% de los casos. El cultivo asociado a la serología (n=1) y las tres pruebas asociadas (n=2) confirmaron el 2% de los casos. La PCR fue positiva en el 94% de los pacientes en los que se practicó esa prueba (153/162), el cultivo en 31% (30/97) y la serología en el 80% (16/20). La bacteria identificada es conocida en 25 de 30 cultivos positivos: siempre se aisló Bordetella pertusis. El número de cultivos realizados tiende a disminuir: 75% de los casos documentados en 1996 y 51% en 2001. En el mismo tiempo la proporción de muestras analizadas por PCR pasó del 51% al 85% y la proporción de casos en los que se solicitó serología pasó del 26% al 14%. Discusión y conclusiones En 2001 el número de caso de tos ferina identificados por la red (n=344) descendió respecto al año anterior pero reúne los valores registrados entre los picos de 1997 y 2000. Los lactantes representan la gran mayoría de los casos documentados y su proporción ha variado muy poco desde 1996. El aumento del porcentaje de casos confirmados en laboratorio es patente pero debe ser ligeramente moderado por la falta de fichas pediátricas de los casos confirmados únicamente sobre una base clínica o epidemiológica. La mayor sensibilidad de la PCR supone un descenso de la utilización del cultivo. Sin embargo, este análisis es esencial para el seguimiento epidemiológico de las cepas circulantes.
La proporción de casos vacunados permanece estable en 2001 y el aumento de esta proporción en el grupo de 2-5 años no se confirma este año. Esta proporción elevada de casos correctamente vacunados es el reflejo de una cobertura vacunal muy elevada en Francia y no pone en tela de juicio la eficacia de la vacuna contra la tos ferina. (6). Muchos casos ocurren en niños que han comenzado tarde la vacunación. Es por tanto muy importante que el comienzo de la vacunación tenga lugar en el segundo mes. La edad de las infecciones ha aumentado. Podría tratarse de un primer impacto de la vacunación de recuerdo a los 11-13 años. Los adolescentes mejor protegidos intervendrían menos en la infección de los niños pequeños. La disminución de casos documentados continuó en 2001. Ello traduce esencialmente una disminución en la participación de los pediatras de los hospitales, muy ocupados por otra parte, y cuyo entusiasmo disminuye después de seis años de participación en la red. Es por tanto primordial mantener la calidad de este sistema de vigilancia pues supone poder medir el impacto de modificaciones recientes o futuros en la política vacunal contra la tos ferina: utilización de las vacunas acelulares, dosis de recuerdo a los 11-13 años, introducción en el futuro de dosis de recuerdo en los adultos. Se proyecta una simplificación del método de vigilancia para mejorar la participación de los médicos. Figura 1.- Proporción de casos según el estado de vacunación y número de documentos por año 100% ESTADO VACUNAL (%) 80% 60% 40% 20% 0% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 AÑOS Vacunación incompleta o desconocida Vacunación completa No vacunación
Tabla 1.- Notificación de casos de tos ferina y principales características epidemiológicas de los casos documentados, Renacoq, 2001 y media del periodo 1996-2000 1996-2000 2001 p N % N % Casos sospechosos 1.672 1.714 Casos (% caso/sospecha) 493 29% 344 20% <10-3 Casos documentados (% casos documentado/casos) 410 83% 190 55% <10-3 Casos documentados 410 190 Confirmados en laboratorio 295 72% 164 86% <10-3 Casos clínicos 99 24% 19 10% <10-3 Confirmados epidemiológicamente 16 4% 7 4% 0,9 Características epidemiológicas de los casos documentados Número 410 190 Edad <3 meses 147 36% 78 41% 0,2 Edad <1 año 278 68% 136 72% 0,4 Hospitalizaciones 302 74% 151 79% 0,1 Muertes 4 1,0% 3 1,6% 0,9 Número de infectores 187 96 0,3 - Padres - Hermanos 81 43% 63 33% 48 50% 0,02 19 20% Tabla 2.- Diagnóstico microbiológico de los casos, Renacoq, 2001 y media del periodo 1996-2000 1996-2000 2001 % Exámenes realizados Positivos Exámenes realizados % Positivos número % número % Cultivo 271 70% 35% 97 51% 31% PCR 248 64% 87% 162 85% 94% Serología 77 22% 63% 26 14% 80% Referencias [1] Wirsing von Konig CH, Halperins S, Riffelman M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 2002; 2:744-750. [2] Baron S, Haeghebaert S, Guiso N et coll. Renacoq : surveillance de la coqueluche à l hôpital en 1997. BEH 1998; 50:215-17. [3] Baron S, Haeghebaert S, Guiso N et coll. Renacoq: surveillance de la coqueluche à l hôpital en 1998. BEH 2000; 34:143-145. [4] Bonmarin I, Six C, Laurent E, Baron S, Haeghebaert S, Guiso N et coll. Renacoq : surveillance de la coqueluche à l hôpital en 1999. BEH 2001; 18:143-145. [5] Bonmarin I, Laurent E, Guiso N et coll. Renacoq : surveillance de la coqueluche à l hôpital en 2000. Surveillance nationale des maladies infectieuses, 1998-2000. Saint-Maurice : InVS, 2003. Disponible sur <http://www.invs.sante.fr/publications/default.htm>. [6] Baron S, Njamkepo E, Grimprel E, Begue P, Desenclos JC, Drucker J, Guiso N. Epidemiology of pertussis in French hospitals in 1993 and 1994: thirty years after a routine use of vaccination. Pediatric Infectious Disease Journal 1998; 17(5):412-18.
COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 39, del 21 de al 27 de septiembre 2003) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se no se ha declarado ningún brote ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica.
TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2003 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 39 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA 2003 2002 2003 2002 1998-02 1998-02 F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 5 7 1 12 DISENTERÍA BACILAR 004 0 0 0 2 0 1 GRIPE 487 320 179 39044 70330 183 77483 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 5 2 115 105 1 119 SARAMPIÓN 055 0 0 5 3 0 8 RUBEOLA 056 0 0 7 4 0 25 VARICELA 052 15 28 8538 8107 22 8107 CARBUNCO 022 0 0 7 3 0 5 BRUCELOSIS 023 1 1 62 47 1 78 HIDATIDOSIS 122 0 0 20 11 0 19 F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA 082.1 0 0 18 14 0 23 SÍFILIS 091 0 0 32 13 0 9 INFECCIÓN GONOCÓCICA 098.0-098.1; 098.4-098.8 0 0 9 8 0 8 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 036 0 1 36 41 0 28 PAROTIDITIS 072 0 2 68 150 1 150 TOSFERINA 033 0 0 30 0 0 5 HEPATITIS A 070.0-070.1 1 0 34 13 0 22 HEPATITIS B 070.2-070.3 1 1 32 34 1 34 HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 1 0 44 32 1 32 LEGIONELOSIS 482.8 0 1 20 16 0 7 MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 5 4 0 2 OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA 013.1-013.9; 014-018 480-486, (excluidas 482.2 y 482.8) 0 0 35 20 0 19 9-1472 - - - TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA ENFERMEDAD CIE- OMS 9ª- Rev. CASOS ACUMULADO S ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADO S DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 0 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 6 TIFUS EXANTEMÁTICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGÉNITA 771.0 0 TÉTANOS 037 0 SÍFILIS CONGÉNITA 090 0 TRIQUINOSIS 124 5 TÉTANOS NEONATAL 771.3 0 CÓLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0; 482.2 0
TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2003 ENFERMEDAD SEMANA = 39 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 1 0 3 0 0 0 0 0 1 DISENTERÍA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GRIPE 125 7128 109 8489 27 2881 13 2094 46 18452 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 0 18 0 27 1 11 0 5 4 54 SARAMPIÓN 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4 RUBEOLA 0 2 0 0 0 1 0 2 0 2 VARICELA 9 1893 2 2505 2 852 1 479 1 2809 CARBUNCO 0 1 0 1 0 3 0 2 0 0 BRUCELOSIS 0 13 1 31 0 8 0 3 0 7 HIDATIDOSIS 0 0 0 1 0 9 0 2 0 8 F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA 0 1 0 5 0 0 0 1 0 11 SÍFILIS 0 10 0 6 0 2 0 4 0 10 INFECCIÓN GONOCÓCICA 0 3 0 3 0 1 0 0 0 2 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 0 12 0 5 0 15 0 2 0 2 PAROTIDITIS 0 9 0 7 0 11 0 25 0 16 TOSFERINA 0 0 0 0 0 26 0 2 0 2 HEPATITIS A 0 2 1 21 0 0 0 3 0 8 HEPATITIS B 0 3 1 10 0 0 0 6 0 13 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 2 1 18 0 4 0 5 0 15 LEGIONELOSIS 0 7 0 3 0 1 0 1 0 8 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 OTRAS TUBERCULOSIS 0 1 0 14 0 4 0 1 0 15 NEUMONÍA 1 177 7 738 0 54 0 338 1 165 TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2003 SEMANA=39 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 7 7,3 204 5,4 13360 3,7 245382 1,8 CIUDAD REAL 9 7,6 423 9,2 1866 0,4 318823 1,7 CUENCA 43 17,4 1494 15,5 16258 8,2 701743 9,1 GUADALAJARA 9 3,0 1206 10,3 7238 4,6 613752 10,0 TOLEDO 17 8,1 575 7,0 24373 4,7 839841 4,2 CASTILLA-LA MANCHA 85 8,8 3902 10,3 63095 3,7 2719541 4,1