COPE. para Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino. Un Manual Instrumental para Acompañar el Manual de COPE

Serie de Mejoramiento de Calidad de EngenderHealth COPE para Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino Un Manual Instrumental para Acompañar el Manual de COPE

Serie de Mejoramiento de Calidad de EngenderHealth COPE para Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino Un Manual Instrumental para Acompañar el Manual de COPE

2005 EngenderHealth. Todos los derechos reservados. 440 Ninth Avenue New York, NY 10001 U.S.A. Teléfono: 212-561-8000 Fax: 212-561-8067 e-mail: info@engenderhealth.org www.engenderhealth.org Esta publicación fue posible, gracias al apoyo brindado por la Fundación Bill & Melinda Gates. Las opiniones expresadas en este documento son propias del editor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de la Fundación. Diseño y cubierta interior: Virginia Taddoni Créditos de fotografías de la portada, de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo: C.Svingen; Peter Langer; Fundación David y Lucile Packard; C. Benbow; Fundación David y Lucile Packard; Naciones Unidas; C.Svingen. Composición: Cassandra Cook Impresión: Automated Graphic Systems, Inc. Traducción: Liliana Medinaceli ISBN: 1-885063-63-6 COPE es una marca registrada de EngenderHealth. Impreso en los Estados Unidos de Norte América. Impreso en papel reciclado. Biblioteca del Congreso CIP data se puede obtener del editor.

Índice Prefacio Agradecimientos v vii Introducción 1 Acerca de COPE 1 Acerca del Manual de Instrumentos 1 Principios Fundamentales de COPE 4 Implementando COPE 6 Guías de Autoevaluación para los Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino 11 Ejercicio de Autoevaluación de COPE para la Prevención de Cáncer de Cuello Uterino Guía para Proveedores 13 Derecho de las Clientes a la Información 15 Derecho de las Clientes de Acceso a los Servicios 17 Derecho de las Clientes a la Elección Informada 19 Derecho de las Clientes a los Servicios Seguros 21 Derecho de las Clientes a la Privacidad y Confidencialidad 23 Derecho de las Clientes a la Dignidad, Comodidad y Expresión de Opinión 25 Derecho de las Clientes a la Atención Continua 27 Necesidad del Personal para la Supervisión Facilitadora y Administración 29 Necesidad del Personal para la Información, Capacitación y Desarrollo 33 Necesidad del Personal para Suministros, Equipo e Infraestructura 35 Lista de Verificación de Revisión de Registro para Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino 39 Guía de Entrevista a Clientes para Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino 43 Formularios de Análisis de Flujo de Clientes para Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino 49 Formulario Registro Cliente 51 Cuadro Flujo de Clientes 53 Resumen del Diagrama de Flujo de Clientes 55 Formularios de Plan de Acción y Seguimiento para Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino 57 Plan de Acción 59 Seguimiento del Plan de Acción 61 Referencias Bibliográficas 63 Recursos Adicionales 63 EngenderHealth iii

Lista de Figuras Figura 1. Componentes de Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino v Figura 2. Los Derechos del Cliente y las Necesidades del Personal 2 Figura 3. Manual de Herramientas COPE: Dirigidos a una Variedad de Servicios en Salud 3 Figura 4. COPE a la Vista 7 iv EngenderHealth

Prefacio Una de las preguntas principales y más importantes que los facilitadores realizan a los participantes durante el primer ejercicio COPE es: Qué es la calidad? Si su hermana, madre, hermano, o tío acudiera a este establecimiento buscando servicios, Cómo les gustaría ser tratados? Las respuestas a esta pregunta crean una definición de calidad que incorpora los derechos de los clientes y las necesidades del personal, una definición que asegura que se ofrece y se recibe un alto nivel de atención. Adicionalmente las respuestas a esta pregunta producen una visión colectiva de calidad desarrollada de las percepciones de miembros del personal en diferentes niveles. El espíritu de COPE se apoya en el concepto de cambios basados en la calidad y éstos serán exitosos y duraderos cuando sean iniciados por el personal que trabaja de manera conjunta en el establecimiento, utilizando su pericia para la identificación de problemas y desarrollo de recomendaciones para su resolución. Se ha podido comprobar que los programas de prevención efectiva de cáncer de cuello uterino principalmente en países desarrollados puedan reducir la incidencia de este mal hasta un 90% (Eddy, 1986). Sin embargo en los países en desarrollo, los esfuerzos para prevenir cáncer de cuello uterino han tenido resultados limitados debido, principalmente, a la baja calidad de servicios y a la baja cobertura de tamizaje de las mujeres con mayor riesgo (Lazcano- Ponce et al., 1999). En regiones donde los recursos financieros son bastante restringidos y las necesidades parecen interminables, brindar servicios de calidad puede ser ciertamente un desafío. Muchos elementos deben ser manejados como parte de un servicio completo, elementos que varían desde la extensión comunitaria hasta el tratamiento y la atención paliativa para las que padecen de la enfermedad (ver figura 1). Figura 1. Componentes de Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino Fuente: Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2004. Planning and implementing cervical cancer prevention and control programs: A manual for managers. Seattle. Los servicios de prevención de cáncer de cuello uterino enfrentan muchos desafíos que limitan su habilidad para reducir la morbilidad y la mortalidad provocada por el cáncer de cuello uterino. Generalmente éstos incluyen: Asegurar que todos los proveedores (no sólo los médicos) estén bien capacitados y tengan experiencia en realizar exámenes pélvicos y pruebas de tamizaje de cuello uterino. Garantizar que el personal sea respetuoso y receptivo con las clientes. Asegurar acceso continuo a suministros y equipos. Establecer nexos con laboratorios confiables, asegurar que el medio de transporte de los especimenes y de los resultados de y hacia los servicios de tamizaje exista (en el caso del tamizaje basado en la citología). EngenderHealth v

Desarrollo de sistemas para comunicar los resultados de las pruebas a las mujeres de forma oportuna (en el caso de un enfoque basado en visitas múltiples). Establecer sistemas de referencias efectivos para su manejo y tratamiento. Cuando no se puede cumplir satisfactoriamente con estos servicios básicos, la prevención de cáncer de cuello uterino tiene menor probabilidad de ser exitosa puesto que se reduce la calidad del servicio. Algunas barreras para la provisión de servicios de prevención con calidad pueden estar más allá del control del personal del servicio, pero otras pueden solucionarse a través de medidas simples y creativas que mejoren considerablemente los servicios provistos, incentiven a las mujeres a participar en las actividades de tamizaje y mejoren la cobertura del mismo. COPE es tanto un proceso como un juego de instrumentos que conjuntamente ayudan al personal a tratar los temas que están a su alcance. Desde 1988, en colaboración con socios de países en desarrollo, EngenderHealth ha estado desarrollando y perfeccionando COPE, un proceso dirigido por el personal de un establecimiento de salud para mejorar el acceso y calidad de los servicios. COPE significa clientes-orientados por proveedores-eficientes y fue desarrollado originalmente para servicios de planificación familiar. Actualmente se está adoptando en muchos países, organizaciones y establecimientos de salud; asimismo, ha sido adaptado para su uso en otros servicios de atención en salud. Este manual de instrumentos COPE está diseñado para ayudar a los proveedores y al personal del servicio a identificar y resolver problemas que pueden comprometer la calidad de los servicios de prevención de cáncer de cuello uterino. vi EngenderHealth

Agradecimientos COPE se originó como un proceso de mejoramiento de calidad para los servicios de planificación familiar. Fue desarrollado por EngenderHealth 1 con el apoyo financiero de la Sra. Jefferson Patterson y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Como se menciona en los agradecimientos del manual COPE: Client-Oriented, Provider-Efficient Services: A Process and Tools for Quality Improvement in Family Planning and Other Reproductive Health Services (1995), AVSC Internacional ha estado desarrollando y perfeccionando la técnica COPE desde 1988... Este proceso de evolución continúa a medida que nosotros y nuestros colegas encontramos mejores formas de trabajar conjuntamente para mejorar la calidad de servicios ofrecidos a los clientes. Los instrumentos COPE para los Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino incluidos en este manual son parte de ese proceso de evolución y han sido posibles gracias al apoyo de la Fundación Bill & Melinda Gates a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino. Muchas personas de establecimientos donde actualmente se está usando COPE han contribuido para que EngenderHealth desarrolle este nuevo manual de instrumentos. Merecen una mención especial la gerencia, personal y clientes de las siguientes instituciones en Bolivia por su colaboración en la prueba piloto de este manual de instrumentos y por sus sugerencias y retroalimentación que contribuyeron a las mejoras realizadas: Clínica PROSALUD Santa Cruz Centro PROSALUD La Cuchilla Instituto Oncológico del Oriente Boliviano Microhospital Rómulo Gomez La Guardia-Santa Cruz Nuestros agradecimientos a la Dra. Marjorie Viscarra y a la Dra. María Lorencikova de la oficina de EngenderHealth en Bolivia, quienes brindaron su inestimable ayuda para la coordinación y realización de las pruebas piloto y contribuyeron con una cuidadosa retroalimentación sobre los instrumentos. Ilana Dzuba y Jan Bradley fueron los responsables de redactar este libro de instrumentos con contribuciones de la Dra. Martha Jacob y Erin Mielke. Jenny Winkler de PATH brindó también comentarios útiles sobre los primeros borradores. Michael Klitsch, Karen Landovitz, Anna Kurica, y Virginia Taddoni (consultora) fueron responsables de la edición, diseño y producción de este manual de instrumentos. El manual fue traducido del inglés al español por Liliana Medinaceli, fue editado por Ivonne Tellez, y fue producido por Cassandra Cook. 1 Antes del 2001, se conocía EngenderHealth como AVSC International. EngenderHealth vii

I introducción Acerca de COPE COPE (siglas en inglés cuya traducción literal es servicios para clientes-orientados por proveedores-eficientes) es un proceso continuo de mejoramiento de calidad utilizado por el personal de atención en salud para evaluar y mejorar la calidad de atención que brindan. Dos supuestos conforman el proceso COPE: Los beneficiarios de los servicios de salud no son pacientes pasivos esperando ser examinados por expertos, sino son consumidores autónomos de atención en salud, o clientes responsables de tomar sus propias decisiones sobre salud y que merecen tienen derecho a una alta calidad de atención en salud. El personal de salud desea realizar sus tareas de forma adecuada, pero si no cuenta con el apoyo administrativo y los recursos necesarios, no puede ofrecer los servicios de alta calidad al que tienen derechos los clientes. COPE, junto con otras herramientas de mejoramiento de calidad y técnicas propuestas por EngenderHealth, fue desarrollado alrededor de un marco laboral de siete derechos de los clientes y tres necesidades de los miembros del personal que están implícitos en estos dos supuestos (ver figura 2, página 2). El razonamiento es que cuanto más se respetan estos derechos y se cumplan estas necesidades, mayor será la calidad de este cuidado. COPE empodera al personal para evaluar y mejorar la calidad de sus servicios en forma proactiva y continua. El énfasis de COPE respecto al papel del personal en el continuo mejoramiento de calidad hace que esto sea posible. Los miembros del personal son los expertos residentes en calidad y COPE incentiva al personal en todos los niveles a que colaboren en la identificación de obstáculos para la atención de alta calidad y a usar eficientemente los recursos existentes para superar dichos obstáculos. Al mismo tiempo, en vez de encontrar fallas entre los miembros del personal, COPE se concentra en identificar problemas en los sistemas y procesos de prestación de servicios. Cuando el personal trabaja en COPE, desarrolla un sentido de propiedad respecto a los hallazgos de las evaluaciones, se concentra en la implementación de las recomendaciones derivadas del proceso, y se siente satisfecho con la calidad de los servicios que ofrece y con las contribuciones al establecimiento y a la salud de sus comunidades. Acerca del Manual de Instrumentos El proceso COPE cuenta con cuatro herramientas que están incluidas en el presente manual: Guías de Autoevaluación, Guía de Entrevista a Clientes, Análisis de Flujo de Clientes, y EngenderHealth 1

Figura 2. Los Derechos del Cliente y las Necesidades del Personal Los Derechos del Cliente Información: Los clientes tienen el derecho a una información correcta, apropiada, comprensible y sin ambigüedades, relacionada a la salud sexual y reproductiva como también a la salud en general. La información y los materiales que respondan a las necesidades de los clientes deben estar disponibles en todos los establecimientos de atención en salud. Acceso a los servicios: Los clientes tienen el derecho a que los servicios sean accesibles económicamente, disponibles en horarios y lugares convenientes, y que tengan total acceso sin barreras físicas y sin requerimientos inapropiados de elegibilidad o barreras sociales, incluyendo la discriminación basada en sexo, edad, estado civil, fertilidad, nacionalidad o etnia, clase social, religión u orientación sexual. Elección informada: Los clientes tienen el derecho a tomar una decisión voluntaria y bien meditada basada en opciones, información y entendimiento. La elección informada es un proceso continuo que empieza en la comunidad, donde las personas obtienen información inclusive antes de llegar al establecimiento de servicios en salud. Es responsabilidad del proveedor del servicio confirmar una elección informada hecha por el cliente o ayudarlo a llegar a una elección informada. Servicios seguros: Los clientes tienen el derecho a servicios seguros, que requieren proveedores calificados, atención en la prevención de la infección y prácticas médicas apropiadas y efectivas. Servicios seguros también significa un adecuado uso de protocolos para prestación de servicios, mecanismos para asegurar la calidad dentro del establecimiento, orientación e instrucciones para los clientes y reconocimiento y manejo adecuado de las complicaciones relacionadas con procedimientos médicos y quirúrgicos. Privacidad y confidencialidad: Los clientes tienen el derecho a la privacidad y confidencialidad durante la permanencia en el servicio. Esto incluye la privacidad y confidencialidad durante la orientación, exámenes físicos y procedimientos clínicos, como también el cuidado en el manejo de los registros médicos de los clientes por parte del personal y cualquier otra información personal. Dignidad, comodidad y expresión de opinión: Todos los clientes tienen el derecho a ser tratados con respeto y consideración. Los proveedores de servicios necesitan asegurar que los clientes se sientan lo más cómodos posible durante los procedimientos. Se les debe incentivar a expresar sus puntos de vista libremente, inclusive cuando difieran de aquellos que tienen los proveedores de servicios. Continuidad de atención: Todos los clientes tienen el derecho a la continuidad de los servicios, insumos, transferencias y/o derivaciones y al seguimiento necesario para mantener su salud. Las Necesidades del Personal de Atención en Salud Buena administración y supervisión facilitadora: El personal del servicio de salud funciona mejor en un ambiente de trabajo que brinde apoyo, en el cual los supervisores y gerentes incentivan el mejoramiento de la calidad y valoran al personal. Este tipo de supervisión permite al personal realizar sus tareas adecuadamente y, por lo tanto, llegar a satisfacer las necesidades de sus clientes de mejor forma. (continuar) 2 EngenderHealth

Figura 2. Los Derechos del Cliente y las Necesidades del Personal (continuada) Información, capacitación y desarrollo: El personal de salud requiere de conocimientos, habilidades y capacitación continua, como también de oportunidades de desarrollo profesional para mantenerse actualizados en su campo y para mejorar continuamente la calidad de los servicios que brindan. Suministros, equipo e infraestructura: El personal del servicio de salud requiere inventarios confiables y suministros suficientes, instrumentos y equipos de trabajo y la infraestructura necesaria para asegurar la entrega de servicios de alta calidad no interrumpida. Adaptada de Huezo y Díaz, 1993; IPPF, 1993. Figura 3. Manual de Instrumentos COPE: Dirigidos a una Variedad de Servicios en Salud Los siguientes manuales de herramientas COPE están disponibles actualmente: COPE for Cervical Cancer Prevention Services: A Toolbook to Accompany the COPE Handbook (2004) COPE for Reproductive Health Services: A Toolbook to Accompany the COPE Handbook (2003) COPE : Client-Oriented, Provider-Efficient Services: A Process and Tools for Quality Improvement in Family Planning and Other Reproductive Health Services (1995) (Para uso continuo en servicios de planificación familiar.) COPE for Maternal Health Services: A Process and Tools for Improving the Quality of Maternal Health Services (2001) COPE for Child Health: A Process and Tools for Improving the Quality of Child Health Services (draft, 1999) Community COPE : Building Partnerships with the Community to Improve Health Services (2002) (Esta es una variación del proceso COPE.) Varios de los manuales de herramientas mencionadas están actualmente en revisión para utilizarlos conjuntamente con la nueva edición del Manual COPE (COPE Handbook: A Process for Improving Quality in Health Services, Revised Edition [2003]). Además, nuevos manuales e instrumentos en otros temas como ser atención en salud reproductiva para adolescentes y servicios relacionados al VIH e infecciones de transmisión sexual están siendo desarrollados. Plan de Acción. Estas herramientas permiten a los supervisores y a su personal discutir la calidad de sus servicios, identificar problemas que interfieren con la prestación de servicios de calidad, identificar las causas subyacentes de los problemas, recomendar formas para resolverlos, implementar las recomendaciones y realizar el seguimiento para asegurar la resolución de los mismos. COPE es un proceso dirigido por el personal que combina un enfoque y un juego de instrumentos. El primer manual COPE de EngenderHealth fue publicado en 1995 (COPE: Cliente- Orientado, Proveedor-Eficiente), estaba enfocado en la planificación familiar. Pero los clientes EngenderHealth 3

por todos lados del mundo esperan calidad en todos los servicios de salud, y los servicios de planificación familiar no están aislados de otros tipos de atención en salud. Desde que el primer manual COPE de EngenderHealth fue publicado, el personal de atención en salud y gerentes han pedido que se amplíen los instrumentos para incluir otros aspectos de servicios de salud reproductiva, además de planificación familiar. En el año 2003 y como respuesta, EngenderHealth modificó el manual original de COPE para el mejoramiento de calidad para que incluyera información adicional sobre cómo implementar COPE y empezó a producir una serie de manuales de instrumentos para tratar una amplia gama de temas que reflejen un enfoque de salud reproductiva en los servicios (ver figura 3, página 3). Para enriquecer la serie COPE, EngenderHealth ha producido este manual y un juego de herramientas para gerentes de servicios de prevención de cáncer de cuello uterino, supervisores y facilitadores de COPE que desean involucrar en el proceso de mejoramiento de calidad a los proveedores de servicio y otro personal que brinde servicios de prevención de cáncer de cuello uterino. Entre los temas específicos de cáncer de cuello uterino, que se tratan en las herramientas se encuentran: Pruebas de tamizaje. Servicios de laboratorio. Tratamiento de lesiones precancerosas. Manejo y seguimiento adecuado de clientes. Referencia y retroalimentación entre diferentes componentes del servicio. Equipos y suministros. Estas áreas de contenido se tratan a través de cada herramienta de COPE. Las herramientas COPE son formularios prácticos y fáciles de usar para recolectar datos y realizar análisis y están diseñadas para ser flexibles, por lo tanto cada establecimiento puede adaptarlas ajustándolas a sus propias necesidades. Son diez Guías de Autoevaluación organizadas alrededor del marco laboral de los derechos del cliente y las necesidades del personal (ver figura 2, página 2). Este volumen también incluye una Guía de Entrevista a Clientes, una Lista de Verificación de Revisión de Registro de Cliente y los formularios necesarios para llevar a cabo un Análisis de Flujo de Clientes. A continuación, se presenta un breve resumen del proceso COPE, incluyendo la descripción de cada una de estas herramientas. Para una explicación detallada del proceso COPE y el uso de cada herramienta, es necesario referirse al Manual COPE, un manual de referencia y de cómo hacerlo que acompaña al presente manual de instrumentos. 2 Principios Fundamentales de COPE Principios de Mejoramiento de Calidad La calidad de atención en salud se define, frecuentemente, como proveer servicios centrados en el cliente y que respondan a las necesidades del mismo. El proceso de mejoramiento de calidad es un esfuerzo continuo por hacer mejor las cosas hasta que estén bien hechas la 2 Para solicitar una o más copias del Manual COPE u otro material de mejoramiento de calidad, puede contactarse con EngenderHealth Material Resources, 440 Ninth Avenue, New York, NY 10001, USA, o por e-mail a: materialresources@engenderhealth.org. 4 EngenderHealth

primera y subsiguientes veces. Existen varias razones para mejorar la calidad de los servicios de atención en salud que se prestan en el establecimiento. Al mejorar la calidad se resguarda la salud de los clientes y del personal de salud, se agrega características que atrae clientes, se mantiene las fortalezas de la organización y permite la eficiencia y control del gasto (menos repetición de trabajo y malgasto). El proceso COPE y sus herramientas se basan en teorías y principios gerenciales ampliamente utilizados en diferentes campos, incluyendo el cuidado de la salud. Los principios de mejoramiento de calidad más importantes en los que se basa el COPE son: Tomar en cuenta las opiniones de los consumidores clientes satisfaciendo sus necesidades y expectativas. Involucrar al personal en el proceso para mejorar la calidad y apropiarse de la misma. Concentrarse en procesos y sistemas, reconociendo que la mala calidad es frecuentemente el resultado de sistemas débiles, procesos y problemas en su implementación, en lugar de errores de los propios individuos. Fomentar la eficiencia y conciencia de costos, eliminando los costos de mala calidad (por ej., trabajo repetido, malgasto de materiales y otros). Incentivar el aprendizaje continuo del personal, desarrollo y fortalecimiento institucional, el personal requiere de habilidades para llevar adelante el proceso de mejoramiento de calidad y brindar servicios de calidad; los supervisores y líderes de equipo facilitan el trabajo del personal y el desarrollo de esas habilidades. Implementar el mejoramiento de calidad continuo, como siempre existirán oportunidades para mejorar lo que puede hacer el personal y para obtener un impacto positivo sostenible en los servicios. COPE permite al personal aplicar estos principios en los establecimientos de servicio. Por qué Utilizar COPE para Mejorar la Calidad? La autoevaluación promueve el sentido de propiedad entre el personal. Cuando el personal valora su propio servicio en lugar de que los de afuera valoren el servicio ellos sienten que los problemas que identifican son suyos y se sienten responsables por solucionar los mismos. Esto crea un sentido de pertenencia y compromiso con las soluciones desarrolladas. COPE depende del conocimiento de los expertos. Los expertos en los servicios de un establecimiento son el personal que los brinda y los clientes que los utilizan. COPE da tanto al personal como a los clientes la oportunidad de aplicar su experiencia y puntos de vista para el mejoramiento del servicio. Las herramientas son prácticas y relativamente simples de entender y utilizar. Una razón importante del porqué el COPE funciona bien, es que las herramientas son prácticas y fáciles de utilizar. El proceso no incluye teorías o diagramas complicados que el personal debe aprender, más bien, las herramientas están directamente relacionadas a lo que el personal hace en su trabajo diario. COPE promueve el trabajo en equipo y la cooperación entre todos los niveles del personal. Al utilizar las herramientas en forma conjunta, los supervisores y el personal se acostumbran a trabajar en equipo. EngenderHealth 5

COPE levanta la moral del personal y promueve un escenario para que el personal y supervisores intercambien ideas. Los miembros del personal que no han utilizado COPE han dicho, Sabíamos que nosotros podíamos mejorar los servicios al hacer eso, pero nunca tuvimos la oportunidad de hablar antes con [el doctor a cargo]. Al dar la oportunidad para involucrarse en la solución del problema y toma de decisión, COPE ayuda a incrementar la moral del personal. COPE ayuda a comunicar estándares de servicio al personal y por lo tanto, mejora su desempeño. Las Guías de Autoevaluación se basan en estándares internacionales de servicio. La utilización de estas guías hace que el personal reconozca la importancia de la calidad, qué son servicios de calidad y qué es importante para los clientes. COPE es costo-efectivo. COPE no tiene un costo alto para su realización. Todo lo que se requiere son unas cuantas horas de tiempo de un facilitador externo, poco tiempo del personal para su participación durante sus horas de trabajo normal, papel de rotafolio y fotocopias de los formularios de los instrumentos. COPE es transferible y adaptable de un entorno a otro. COPE ha sido utilizado en varios establecimientos de atención en salud, desde hospitales nacionales de referencia a pequeñas clínicas, en instituciones del sector privado y público y tanto en lugares con muy bajos o muy altos recursos. COPE también ha sido aplicado en diferentes servicios de salud, desde servicios de planificación familiar y salud materno infantil, hasta prácticas de prevención de infecciones y prevención de cáncer de cuello uterino para todo el personal del establecimiento de atención en salud. COPE ayuda a los gerentes del establecimiento a trabajar con mayor efectividad. Aunque inicialmente los gerentes del establecimiento lleguen a pensar que introducir COPE y el mejoramiento de calidad es mucha inversión de tiempo, una vez que el personal se involucra en la solución de problemas día a día y por su cuenta, los gerentes generalmente descubren que tienen mayor tiempo para focalizar su atención en problemas más relevantes. La mala calidad es costosa. Si algo no está bien hecho la primera vez, debe arreglarse, frecuente y repetidamente. Más aún, las consecuencias pueden ser serias, en términos tanto de costo como de salud de los individuos y de la comunidad. COPE ayuda reducir el costo de la mala calidad al ayudar al personal a identificar y solucionar problemas, enfocándose en los procesos y sistemas para prevenir problemas que puedan ocurrir en el futuro. Implementando COPE El Inicio Antes de llevar a cabo el ejercicio COPE, los facilitadores deben leer todo el Manual COPE y familiarizarse con los detalles del proceso y los instrumentos. El ejercicio inicial de COPE se lleva a cabo durante un periodo de dos a tres días. El final del programa puede ser adaptado para acomodar la carga de trabajo, la cantidad de clientes, y los cambios de turno del personal; sin embargo, es sumamente importante que la participación del personal en el ejercicio no interrumpa la prestación de servicios. Luego de introducir COPE, los ejercicios de seguimiento deben ser llevados a cabo cada tres a seis meses, y deben tomar entre uno a dos días para completarse. Puede ser que los ejercicios subsiguientes no requieran la implementación de todos los instrumentos; por tanto, puede ser que el personal decida repasar el progreso alcanzado en el Plan de Acción existente, o puede decidir usar sólo algunos instrumentos. COPE es flexible y debe utilizarse para tratar las necesidades específicas del establecimiento. Sin embargo, recomendamos que las Guías de Autoevaluación, Revisión de Registros y Guía de Entrevista a Clientes sean utilizadas por lo menos dos veces al año. (Para una visión general del proceso COPE, ver figura 4.) 6 EngenderHealth

Figura 4. COPE a la Vista Reunión de Presentación Facilitador: Describir calidad Explicar los componentes de COPE Facilitador y todos los participantes: Formar en equipos Evaluar progreso logrado en Planes de Acción (si es un ejercicio de seguimiento) Preparación de Antemano Facilitador: Orientar a gerentes de servicio Seleccionar y orientar facilitador del servicio Preparar materiales y salón Seleccionar participantes Guías de Autoevaluación Equipos de autoevaluación: Reunir para repasar preguntas de autoevaluación Realizar autoevaluación y revisión de registros de cliente Preparar Plan de Acción de Equipo: identificar problemas y causas subyacentes, recomendar acciones, delegar responsabilidad para las acciones, y programar fechas de cumplimiento Seleccionar un representante del equipo para presentar el Plan de Acción de Equipo Entrevistas a Clientes Equipo de entrevistadores: Reunir con facilitador para repasar las instrucciones y obtener la guía de entrevista Realizar entrevistas Preparar Plan de Acción de Equipo: identificar problemas y causas subyacentes, recomendar acciones, delegar responsabilidad para las acciones, y programar fechas de cumplimiento Seleccionar un representante del equipo para presentar el Plan de Acción de Equipo Análisis de Flujo de Clientes (AFC) (para ejercicios de seguimiento) Todos los participantes: Reunir con facilitador para repasar instrucciones Establacer puntos de entrada Delegar miembros del equipo para: distribuir Formularios Registro Cliente en las entradas, recogerlos antes de que se vayan los clientes, y presentar hallazgos en la Reunión del Plan de Acción Numerar los Formularios Registro Cliente Observar el flujo de clientes Preparar las hojas para resumir el flujo de clientes Analizar el flujo de clientes y utilización de personal Preparar Plan de Acción de Equipo: identificar problemas y causas subyacentes, recomendar acciones, delegar responsabilidad para las acciones, y programar fechas de cumplimiento Seguimiento Reunión del Plan de Acción Facilitador y todos los participantes: Discutir las fortalezas Presentar y discutir los Planes de Acción de Equipo: problemas, causas, y recomendaciones Consolidar y priorizar los problemas Desarrollar un Plan de Acción con problemas, causas, acciones recomendadas, personas responsables y fechas de cumplimiento Formar Comité COPE Programar ejercicio de seguimiento EngenderHealth 7

El Facilitador Cuando se toma la decisión de implementar COPE en un establecimiento por primera vez, el administrador del establecimiento debe obtener los servicios de un facilitador con experiencia en COPE. Éste, generalmente, será un facilitador externo (del Ministerio de Salud, una organización no gubermental, o una agencia de asistencia técnica) quien ha sido capacitado y tiene experiencia en la implementación de COPE. Durante el ejercicio inicial y el primer ejercicio de seguimiento, un miembro del personal del establecimiento recibe capacitación para convertirse en un facilitador del servicio. Con la ayuda de un facilitador externo (si fuera necesario), el facilitador del servicio será responsable de todos los subsiguientes ejercicios COPE en el establecimiento. Los Participantes El mejoramiento de calidad es la responsabilidad de todo el personal que brinda servicios; por lo tanto es importante que una amplia gama de personal se involucre en la prestación de servicios de prevención de cáncer de cuello uterino y participe en el ejercicio COPE. Se debe incluir a los gerentes del establecimiento y administradores, supervisores, proveedores de servicio, enfermeras, asistentes médicos, consejeros, educadores en salud, personal de laboratorio, personal de administración, recepcionistas, guardias, personal de limpieza, personal de suministros y otro personal de apoyo, así como también al personal de los pabellones o departamentos que generalmente refieren a las mujeres para hacerse las pruebas de cáncer de cuello uterino. Cuando un miembro del personal es el único representante de su departamento, debe aclararse que él o ella será responsable de compartir la información sobre calidad con sus colegas y actuará como líder para la implementación de cambios relacionados con calidad. Preparación para el Ejercicio COPE A través de visitas al establecimiento de atención a salud o correspondencia, el facilitador externo debe utilizar el tiempo antes del ejercicio inicial de COPE para: Crear consenso con administradores y gerentes claves sobre la importancia del mejoramiento de calidad. Orientar a gerentes de servicio hacia COPE. Recolectar información sobre el establecimiento. Instruir a la administración para la selección del personal que participará y la asignación de un facilitador del servicio para que realice el seguimiento de los ejercicios COPE. Programar el ejercicio COPE. Preparar material para el ejercicio. Para el seguimiento de los ejercicios COPE, el facilitador externo o el facilitador del servicio, debe programar el ejercicio, preparar los materiales y ayudar a la administración a seleccionar el personal participante. Reunión de Presentación Cada uno de los ejercicios COPE se inicia con una Reunión de Presentación. Durante esta reunión, el facilitador COPE orienta a los participantes hacia la idea de un mejoramiento de calidad continuo, y hacia el concepto de derechos de los clientes y necesidades del personal, y explica como utilizar cada uno de los instrumentos COPE. Los participantes forman equipos para implementar cada una de las herramientas (detalladas posteriormente). 8 EngenderHealth

Las Cuatro Herramientas COPE COPE utiliza cuatro herramientas Guías de Autoevaluación, Guía de Entrevista a Clientes, Análisis de Flujo Clientes, y Plan de Acción. Guías de Autoevaluación. Son preguntas que ayudan al personal a pensar en la forma que se brindan los servicios y si en el establecimiento están disponibles la supervisión, el entrenamiento y el equipamiento adecuados. Existen diez guías de autoevaluación para el servicio de prevención de cáncer de cuello uterino, cada una basada en los diez derechos de clientes y necesidades de personal. Luego de que los participantes de COPE forman equipos, cada equipo es responsable para revisar una o más guías. Durante un día normal de trabajo, los miembros del equipo (individualmente o en grupo) repasan las preguntas y deciden cuáles indican un problema que han observado o experimentado en su establecimiento. Uno de los componentes de las Guías de Autoevaluación se refiere al derecho de la cliente a la continuidad de atención. Parte de la continuidad es asegurar que los registros de salud sean exactos y estén actualizados, permitiendo el seguimiento y un manejo apropiado de la cliente. La Lista de Verificación para Revisión de Registro de Cliente puede ser utilizada para determinar si la información importante está siendo registrada precisa y exactamente en los registros de las clientes y si están recibiendo atención de acuerdo a los estándares establecidos. Uno o dos miembros del equipo repasan los registros de clientes seleccionadas al azar para identificar las fortalezas y debilidades del mantenimiento de los registros. Seguidamente, los miembros del equipo se reúnen para discutir los problemas identificados, determinar las causas subyacentes, y recomendar soluciones, incluyendo quién implementará las recomendaciones y cuándo. Se registran los hallazgos en un Plan de Acción de Equipo para su presentación y discusión en la Reunión del Plan de Acción. Una descripción más detallada respecto a cómo realizar la autoevaluación y las revisiones de registros puede encontrarse en el Manual COPE (página 38). Guía de Entrevista a Clientes. Aplicando esta guía, el personal entrevista clientes para conocer sus puntos de vista y opiniones sobre los servicios que se brindan en el establecimiento. Individualmente, los miembros del personal realizan estas entrevistas informales con las clientes que han completado su visita a la clínica. Generalmente, un total de quince entrevistas son suficientes, aunque esto puede variar, dependiendo del tamaño del establecimiento y la cantidad de clientes. Utilizando preguntas abiertas, los entrevistadores incentivan a cada cliente a dar su opinión sobre los servicios, qué estuvo bien y qué estuvo mal durante su visita, y cómo se puede mejorar la calidad de los servicios. Los entrevistadores registran las respuestas de las clientes y seguidamente se reúnen para discutir sus hallazgos. Un entrevistador prepara los hallazgos en un Plan de Acción de Equipo para su presentación y discusión en la Reunión del Plan de Acción. Una descripción más detallada de como llevar a cabo las entrevistas con clientes puede encontrarse en el Manual COPE (página 39). Análisis de Flujo Clientes (AFC). El propósito del AFC es identificar la cantidad total del tiempo que las clientes pasan esperando y cómo el personal es utilizado, para reducir los cuellos de botella y mejorar el uso del tiempo del personal. Los miembros del equipo de AFC realizan el seguimiento del flujo de cada cliente que ingresa al servicio durante un periodo de tiempo específico por ejemplo, de 8 a.m. hasta el medio día o de 8 a.m. hasta las 4 p.m. Se usa el Formulario de Registro del Cliente para hacer el seguimiento de la cliente desde el momento de su ingreso al establecimiento hasta el momento de su partida, registrando cada contacto que tiene con un proveedor del servicio y su duración. Luego, uno o dos miembros del equipo completan el Diagrama de Flujo del Cliente y el Resumen del Diagrama del Flujo del Cliente. Seguidamente se diagraman, grafican y analizan los EngenderHealth 9

datos, se discuten los hallazgos y se registran en un Plan de Acción de Equipo para su presentación y discusión en la Reunión del Plan de Acción. EngenderHealth recomienda que los establecimientos no realicen el AFC en el primer ejercicio COPE. Una descripción más detallada de cómo llevar a cabo el AFC puede encontrarse en el Manual COPE (página 74). Plan de Acción. Cuando los participantes COPE han completado la autoevaluación, las entrevistas a las clientes, la lista de verificación de revisión de registros y el AFC (si se realiza), se reúnen en la Reunión del Plan de Acción para presentar, discutir, consolidar y priorizar los problemas y recomendaciones en los Planes de Acción de Equipo. A través de este proceso, el grupo desarrolla un Plan de Acción para el servicio que incluye: Identificación de cada problema. Las causas subyacentes del problema. Las acciones recomendadas para resolver el problema. Los miembros del personal responsables de la implementación de acciones recomendadas. Fecha de cumplimiento para cada acción. Una descripción más detallada sobre cómo desarrollar un Plan de Acción puede encontrarse en el Manual COPE (página 40). El Comité COPE En caso de que no exista un comité de mejoramiento de calidad en el establecimiento, el gerente del establecimiento podría formar un Comité COPE. Este comité compuesto por miembros del personal, supervisores y gerentes del establecimiento recibe informes de rutina sobre el progreso en la implementación del Plan de Acción COPE, brinda apoyo al facilitador COPE y al personal que se requiera y reporta a la gerencia sobre las actividades de COPE (de ser necesario o requerido). Los miembros del comité pueden ser seleccionados antes de la conclusión de la Reunión de Plan de Acción. Si el comité de mejoramiento de calidad está funcionando, los facilitadores deben asegurarse que el monitoreo del progreso del Plan de Acción se incorpore dentro de la agenda de rutina. Una descripción más detallada de cómo establecer el Comité COPE puede encontrarse en el Manual COPE (página 52). Seguimiento de COPE El mejoramiento de calidad debe ser un proceso continuo. Un ejercicio único de COPE sin el adecuado seguimiento tendrá muy pocos efectos duraderos. Tanto COPE como la atención a la calidad en general necesitan ser parte de la rutina en la prestación de servicios que se implementan periodicamente y deben manejarse en forma diaria. Una vez que se ha completado el primer ejercicio COPE, el facilitador y el personal deben programar la fecha del ejercicio de seguimiento. En el ejercicio de seguimiento los participantes se reúnen nuevamente y utilizan el Formulario de Seguimiento del Plan de Acción para evaluar el progreso alcanzado en resolver los problemas en el formulario del Plan de Acción del ejercicio anterior. El Análisis de Flujo de Clientes (AFC) puede realizarse en el primer ejercicio de seguimiento, especialmente si el tiempo de espera de la cliente o el uso del personal fueron identificados como un problema en el ejercicio inicial. Adicionalmente el personal puede solicitar que se repita uno o más de las herramientas durante el ejercicio de seguimiento. Los ejercicios de COPE deben realizarse cada tres a seis meses para hacer el seguimiento de los Planes de Acción del servicio realizados anteriormente y para identificar nuevos temas que necesitan ser encarados. Una descripción más detallada del seguimiento COPE puede encontrarse en el Manual COPE (página 55). 10 EngenderHealth

Guías de Autoevaluación para los Servicios de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino