XVII Jornada d'actualització Terapèutica 2017

Transcripción

1 XVII Jornada d'actualització Terapèutica 2017 Passat, present i futur dels IBP: veritats i mentides Són segurs?, Com retirar-los? Maite Pérez Rodríguez Farmacèutica d Atenció Primària Consorci Sanitari Integral

2 Seguretat comparada dels IBP Dues revisions sistemàtiques per comparar eficàcia i seguretat dels IBPs en MRGE simptomàtica (38 AC) i en pacients amb Ulcus Pèptic (28 AC)

3 Seguretat comparada dels IBP Dues revisions sistemàtiques per comparar eficàcia i seguretat dels IBPs en MRGE simptomàtica (38 AC) i en pacients amb Ulcus Pèptic (28 AC) 1. Infranotificació de efectes adversos en AC curta durada que comparin els IBP 2. No es disposa d estudis comparatius entre IBP que monitoritzin els efectes adversos a llarg termini

4 Seguretat comparada dels IBP Dues revisions sistemàtiques per comparar eficàcia i seguretat dels IBPs en MRGE simptomàtica (38 AC) i en pacients amb Ulcus Pèptic (28 AC) 3. Estudis observacionals, casos i controls i cohorts poblacionals Limitacions per arribar a establir relacions causals, si associacions Evidència de Baixa Qualitat, Alt risc de biaix i heterogenis. 4. Elevada utilització IBPs, absència de benefici clínic en pacients a baix risc o sense indicació Qualsevol risc associat a una prescripció d IBP produeix gran preocupació

5 Seguretat dels IBP a nivell poblacional Població 300,000 No Indicació 7,500,000 habitants 750,000 Consum IBP diari 450,000 Indicació

6 Seguretat dels IBP a nivell poblacional Ús en dispepsia sense patologia ulcerosa una millora de simptomatologia A quin cost pel pacient? Katz MH. Arch Intern Med 2010;170(9):

7 Seguretat dels IBP a nivell poblacional Seguretat dels IBP a llarg termini: Què li haig de dir al meu pacient?

8

9 Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile? Am J Gastroenterol 2012;107(7):

10 Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile? Am J Gastroenterol 2012;107(7): Reducció efecte protector àcid gàstric > Infecció x Clostridium difficile (metaanalisi 42 estudis) 74% pacients amb IBP > probabilitat infecció 42% IBP major risc de recurrències en 90 dies 53% AntiH2 Utilitzar IBP en precaució en pacients a risc d infecció (ex durant tractament antibiotic) Demostren relació dosi-resposta entre nivell de supressió àcida i infecció

11 Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile? Am J Gastroenterol 2012;107(7): Reducció efecte protector àcid gàstric > Infecció x Clostridium difficile (metaanalisi 42 estudis) 74% pacients amb IBP > probabilitat infecció 42% IBP major risc de recurrències en 90 dies 53% AntiH2 Utilitzar IBP en precaució en pacients a risc d infecció (ex durant tractament antibiotic) Demostren relació dosi-resposta entre nivell de supressió àcida i infecció

12 Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile? Am J Gastroenterol 2012;107(7): Reducció efecte protector àcid gàstric > Infecció x Clostridium difficile (metaanalisi 42 estudis) 74% pacients amb IBP > probabilitat infecció 42% IBP major risc de recurrències en 90 dies 53% AntiH2 Utilitzar IBP en precaució en pacients a risc d infecció (ex durant tractament antibiotic) Demostren relació dosi-resposta entre nivell de supressió àcida i infecció

13 Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile?

14 Existeix associació entre ús d IBP i Pneumonia? Reducció acidesa gàstrica Augment del risc de Pneumonia per colonització bacteriana del tracte GI superior inclús en tractaments curts Associació forta en pacients hospitalitzats (us IBP en prevenció ulcus d estress)

15 Existeix associació entre ús d IBP i Pneumonia? Pneumonia adquirida a la comunitat dades no consistents Gut Apr;63(4): Metaanalisi 8 estudis de cohorts (4,238,504) Nous tractaments amb AINE No augment del risc d ingresos per PAC 6 mesos des de inici tractament AINE

16 Existeix associació entre ús d IBP i Malaltia Renal? Abril 2016

17 Existeix associació entre ús d IBP i Malaltia Renal? Nefritis intersticial aguda efecte advers IBP, causalitat establerta, idiosincratic. OR 5.16 (2,21-12,05) JAMA Intern Med. 2016;176(2):

18 Existeix associació entre ús d IBP i Malaltia Renal? Nefritis intersticial aguda efecte advers IBP, causalitat establerta, idiosincratic. OR 5.16 (2,21-12,05) Estudi observacional IBP aumenta el risc de MRC Cohort amb pacients sens MRC Seguiment 13,9 anys Risc de MRC 50% superior en IBP El risc persisteix en tots els anàlisis JAMA Intern Med. 2016;176(2):

19 Existeix associació entre ús d IBP i Malaltia Renal? Replica dels resultats en 2ª cohort Es mantenen quan es comparen amb AntiH2 Augment del risc dosi-depenent L ús d IBP es un factor de risc independent per a la MRC i lessió renal aguda, pero no l us d antih2 JAMA Intern Med. 2016;176(2):

20 Existeix associació entre ús d IBP i Malaltia Renal? JAMA Intern Med. 2016;176(2):

21 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral? lasexta.com Madrid Actualizado el 16/04/2016 a las 14:57 horas

22 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral? HIPOMAGNESÈMIA Risc augmentat de Malaltia Renal I no recuperació de funció renal desprès de dany renal agut Hipomagnesemia greu: debilitat muscular, tetanus,convulsions, arritmies, Consumidors IBP crònic 40% més de risc Suplement de Magnesi no augmenta nivells de Mg

23 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral? HIPOMAGNESÈMIA Si Hipomagnesemia greu retirar IBP Controlar periodicament nivells sèrics de Mg en consumidors crònics 6-12 mesos Compte associació amb altres medicaments que produeixin hipomagnesemia: Diurètics tiazídics i de nansa, Monitoritzar amb Digoxina Intoxicació Digoxina

24 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral? HIPOMAGNESÈMIA Si Hipomagnesemia greu retirar IBP Controlar periodicament nivells sèrics de Mg en consumidors crònics Compte associació amb altres medicaments que produeixin hipomagnesemia: Diurètics, Digoxina

25 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral? FRACTURES Revisió sistemàtica 2016: Augment 26% de fractures de cadera i del 58% fractures vertebrals en dones postmenopausiques NNH = 1 cas de nova fractura / 2000 dones-any Dosi i durada depenent possiblement no en pautes curtes a dosis baixes Suplement de Citrat de Calci I Vitamina D en pacients a risc de osteoporosi Valorar indicació adequada per a l us d IBP en pacients amb factors de risc de fractura a dosis baixes I curta durada

26 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral? FRACTURES Revisió sistemàtica: Augment 25% de fractures de cadera i del 47% fractures vertebrals en dones postmenopausiques 1 cas de nova fractura / 2000 dones-any Dosi I durada depenent possiblement no en pautes curtes a dosis baixes Suplement de Citrat de Calci I Vitamina D en pacients a risc de osteoporosi Valorar indicació clara per a l us d IBP en pacients amb factors de risc de fractura a dosis baixes I curta durada

27 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?

28 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral? DÈFICIT VITAMINA B12 Estudi cas-control Exposició a IBP > 2anys augmenta un 65% el risc de nou diagnòstic de dèficit de vitamina B12 Valorar XVII Jornada nivells d'actualització de vitamina Terapèutica B12 en 2017 gent gran o en pacients amb malnutrició

29

30 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Demència? JAMA Neurol. 2016;73(4): Estudi de cohorts prospectiu observacional pacients >=75 anys Sense diagnòstic de demència Ajustat per possibles variables confusores Us de IBPcrònic pot estar associat a un augment del 44% risc de demència

31 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Demència? Estableix una associació no una relació causal Es necessiten estudis addicionals per avaluar aquesta associació, valorar causalitat, i identificar el mecanisme Possibles mecanismes proposat: dany amiloide I neurològic secondari a dèficit JAMA Neurol. 2016;73(4): VitB12 causat per IBP

32 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Demència? J Am Geriatr Soc 26 June 2017

33 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Demència? No confirma possible associació Base de dades National Alzheimer s Coordinating Center Entre ,846 Pacients >= 50 anys amb funció cognitiva normal o lleu deteriorament cognitiu 2-6 visites/any a centres de recerca d Alzheimer 884 en tractament crònic amb IBP (8%); 1925 ocasional (18%), 7677 (77%) mai han pres un IBP

34 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Demència? Conclusions Pacients en tractament cronic o ocasional amb IBP son: > edat > nombre i gravetat patologies concomitants (DM, ICC, IAM, Depressió, HTA, ) Prenen mes fàrmacs anticolinèrgics que poden estar relacionats amb dany cognitiu

35 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Demència? Disminució funció cognitiva IBP Crònic Menor risc RR=0,78 IC95%=0,66-0,93; p=0,005 IBP Intermitent Menor risc RR=0.84 IC95%= p=0.001 Risc agreujament de deteriorament cognitiu lleu a Alzheimer Menor risc RR= 0.82 IC95%=0,69-0,98 p=0,03 Menor risc RR=0.82 IC95%= p=0.001

36 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Demència? IBP Crònic IBP Intermitent Disminució funció cognitiva Risc agreujament de deteriorament cognitiu lleu a Alzheimer Menor risc RR=0,78 IC95%=0,66-0,93; p=0,005 Precaució extrapolació resultats Es necessari un assaig clinic prospectiu per avaluar l efecte del consum d IBPs sobre el Menor risc RR= 0.82 IC95%=0,69-0,98 p=0,03 deteriorament cognitiu Menor risc RR=0.84 IC95%= p=0.001 Menor risc RR=0.82 IC95%= p=0.001

37 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Demència? Recomanar AntiH2, si controla efectivament els simptomes del pacient Si s han de prescriure IBP,valorar la existència d una indicació adequada, la menor dosi possible durant el menor temps possible per al control de simptomes

38 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Infart de Miocardi? PLOS ONE DOI: /journal.pone

39 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Infart de Miocardi? PLOS ONE DOI: /journal.pone FDA conclou l absència de relació entre IBP i events adversos cardiacs Els AC aleatoritzats no han identificat causalitat

40 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Infart de Miocardi? PLOS ONE DOI: /journal.pone Estudi de cohorts prospectiu observacional Anàlisi de registre electrònic de 2,900,000 pacients Comparen IBP vs AntiH2 Us de IBPcrònic pot estar associat a un augment del 21% risc de infart Diseny de l estudi no identifica causalitat, només associació

41 Existeix associació entre ús d IBP i Mortalitat? Estudi de cohorts (tres grups: IBP, AntiH2, Cap antiulceros) Població: veterans, 78,9% caucasics, 91% homes, edat mijana=61 anys) Nous consumidors d IBP o AntiH2 vs no consumidors Seguiment mitjà de 5,7 anys (5,11-6,37 anys) Variable principal: Mortalitat per totes les causes Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735

42 Existeix associació entre ús d IBP i Mortalitat? Nous consumidors IBP a nivell basal tenen major % de: HAD Ulcus peptic Infecció H Pylori Barret Adenocarcinoma esofàgic Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735

43 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Mortalitat? Us IBP s associa a: Augment 25% risc de Mort per totes les causes Augment del 24% vs AntiH2 Augment del 22% vs no consumidors d antiulcerosos Survival curves for PPI and H2 blockers. Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e Bàsicament a expenses dels pacients sense indicació clínica patologia GI

44 Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Mortalitat? Durada de tractament amb IBP s associa a: No augment mortalitat durada inferior a dies Augment 50% en Duration of PPI exposure and risk of death among new PPI users (n= ) tractaments crònic > 1 any Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735

45 Bias of HR for PPI to death in % Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Mortalitat? Assumint HR=1.30 Biaix=3.96% Ajust extern Obese Assumint HR=2.80, Biaix=4.23 % Smoking Assumint HR=1.30, Biaix=1.47 % 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 HR for confounder to death anticoagulants, antiplatelet agents, and non-streroidal anti-inflammatory drugs Ajust extern per estimar l impacte de 3 variables confusores no mesurades: Obesitat, Fumador, Tractament concomitant amb ACO, antiagregants plaquetaris I AINE

46 Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Mortalitat? Estudi observacional no permet establir relacions causals Població d estudi (>60 anys i raça blanca) limita l extrapolació No es disposa de informació de la causa de la mort. No n hi ha una explicació biologica obvia dels resultats

47 Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e Existeix associació entre ús d IBPcrònic i Mortalitat? Estudi observacional no permet establir relacions causals Població d estudi (>60 anys i raça blanca) limita l extrapolació No es disposa de informació de la causa de la mort. No n hi ha una explicació biologica obvia dels resultats Cal promoure la farmacovigilància Limitar l ús dels IBP a les indicacions clíniques en que el benefici supera clarament el risc. A la menor dosi I durant el menor temps possible

48 30 anys

49 Prescripció adequada IBP Indicacions amb relació benefici/risc favorable A la menor dosi per control de símptomes, durant el menor temps possible (a demanda, dies alterns, ) Re-avaluar periodicament els tractaments amb IBP i retirar-lo en cas de bon control MAI INTERROMPRE UN TRACTAMENT CRÒNIC > 4-6 mesos de durada EFECTE REBOT d hipersecreció àcida

50 Prescripció adequada IBP No existeix una pauta de retirada clara. Es recomana que duri entre 4-8 setmanes Recomanacions més frequents Reduir la dosi diaria a la meitat (ex Omz 20mg/dia 10mg/dia) Ampliar l interval d administració: 1-2 setmanes a dies alterns, cada 3 dies,. Si reintroducció de tractament per simptomatologia, valorar la menor dosi possible per al control de simptomes i pauta a demanda per a XVII control Jornada de d'actualització símptomes Terapèutica del pacient. 2017

51 Evolució de l ús dels IBP JAMA associació us a llarg termini IBP amb elevat risc de fractures en pacients de 50 anys Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014

52 Evolució de l ús dels IBP Arch Intern Med en dones post JAMA associació menopausiques a en tractament cronic llarg termini amb IBP IBP amb tenen un 25% mes de risc de elevat fractura risc de com a efecte secundari a IBP fractures en pacients de 50 anys Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014

53 Evolució de l ús dels IBP Arch Intern Med en dones post JAMA associació menopausiques FDA requereix a que en tractament el risc de fractura cronic llarg termini amb ossia IBP IBP s incorpori amb tenen un als 25% prospectes mes de risc dels elevat fractura risc de IBP com com a a efecte secundari advers a IBP fractures en pacients de 50 anys Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014

54 Alerta AEMPS augment risc de fractures ossies relacionades amb tractament crònic amb IBP Arch Intern Med en dones post JAMA associació menopausiques FDA requereix a que en tractament el risc de fractura cronic llarg termini amb ossia IBP IBP s incorpori amb tenen un als 25% prospectes mes de risc dels elevat fractura risc de IBP com com a a efecte secundari advers a IBP fractures en pacients de 50 anys Evolució de l ús dels IBP Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014

55 Evolució de l ús dels IBP Alerta AEMPS i FDA hipomagnesemia en tractament cronic amb IBP Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014

56 Alerta AEMPS augment risc de fractures ossies relacionades amb tractament crònic Circulation. amb IBP cronic associat a augment risc de problemes CV DHD IBP DHD * * Primer trimestre 2017 Font de Dades: Servei de Prestacions Farmacèutiques. CatSalut

57 JAMA IBP cronic pot estar associat amb augment del 44% de Alerta AEMPS augment risc de risc de demencia fractures ossies relacionades Circulation. amb IBP J Amer Soc Nephrol. IBP crònic pot estar associat amb tractament crònic cronic amb associat IBP a augment risc de malaltia renal crònica i de insuficiencia renal augment risc de terminal problemes CV Int J Rheum Dis IBP crònic pot augmentar pèrdua de massa DHD IBP òssia i osteporosi DHD * * Primer trimestre 2017 Font de Dades: Servei de Prestacions Farmacèutiques. CatSalut

58 130 Evolució DHD estandarditzades Catalunya i EAP participants a l estudi EAP Gaudí EAP Sagrada Familia Catalunya

59 Moltes gràcies!