Los métodos de la medicina clínica preventiva (II). Consejo médico (counseling)

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1 Los métodos de la medicina clínica preventiva (II). Consejo médico (counseling) L. Salleras a, J.M. Bertrán b y A. Prat c a Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalidad de Cataluña. b Sociedad Catalana de Medicina General. c Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico. Barcelona. medicina preventiva, educación sanitaria, atención primaria Introducción Es probable que existan tantas definiciones de educación sanitaria como profesionales u organismos que han tratado de definirla. Este hecho no es exclusivo de la educación sanitaria, sino que ocurre también en las demás ciencias sociales 1. Cuando se analizan las diferentes definiciones propuestas por los autores que se han ocupado del tema, por la Asamblea Mundial de la Salud, por los Comités de Expertos de la OMS o por los organismos y asociaciones de carácter nacional o internacional cuya área de interés es la educación sanitaria, se observa que en todas ellas hay un objetivo común: la modificación en sentido favorable de los conocimientos, actitudes y comportamientos de salud de los individuos, grupos y colectividades 1. El objetivo último son los comportamientos. La modificación de los conocimientos y actitudes sólo es un vehículo para el cambio de comportamiento 1,2. La asunción básica de este objetivo es que el cambio de conducta contribuirá a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad, ya que la conducta humana es en la actualidad el principal de los determinantes de la salud 1. Hoy día la educación sanitaria es fundamental para lograr que los individuos adopten conductas positivas de salud (ejercicio físico, alimentación equilibrada) y modifiquen sus comportamientos insanos (consumo de tabaco, consumo excesivo de alcohol, alimentación desequilibrada, no utilización del cinturón de seguridad) con objeto de eliminar los factores de riesgo de las enfermedades crónicas y de los accidentes puestos de manifiesto por los estudios epidemiológicos. También lo es para que participen activamente (autoexamen) o pasivamente (cribado) en el diagnóstico precoz de estas enfermedades, lo que, en algunos casos, mejora el pronóstico de la afección 1. La educación sanitaria, junto con las inmunizaciones preventivas y los cribados constituyen el trípode de técnicas en que se sustenta la medicina clínica preventiva actual. Los profesionales sanitarios (médicos, personal de enfermería) son los responsables de su aplicación en el ámbito clínico asistencial, en especial en la asistencia primaria, en beneficio de sus pacientes 3. En el caso de la educación sanitaria estos profesionales además de tener un importante papel educativo activo como responsables de las técnicas educa- Correspondencia: Dr. L. Salleras. Dirección General de Salud Pública. Travessera de Les Corts, Pavelló Ave Maria Barcelona. Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl 1: tivas, es decir, del consejo médico, tienen un importante papel educativo pasivo o ejemplar como «modelos», en el caso de hábitos muy extendidos entre la población (p. ej., tabaco y alcohol) 4. En este artículo sólo se tratará de la educación sanitaria de personas asintomáticas («sanas») en la consulta del médico práctico, es decir, de la educación sanitaria como instrumento de la medicina clínica preventiva. No se abordará la «educación de pacientes» o educación sanitaria de personas «enfermas», en las que los signos y síntomas de la enfermedad son la mejor motivación para el cambio de conducta o la adquisición de una nueva y, en especial, para el cumplimiento de las prescripciones y recomendaciones terapéuticas de su médico, lo cual confiere ciertas características diferenciales a este tipo de educación sanitaria 1. Si a lo largo del texto aparece la palabra «paciente» no es para referirse a personas enfermas, sino a personas asintomáticas al cuidado del médico práctico, que al igual que los enfermos necesitan de su atención (en este caso preventiva) y consejo. Papel de los profesionales sanitarios en la educación sanitaria Los profesionales de la salud (médicos, personal de enfermería, farmacéuticos) constituyen el colectivo social con mayor capacidad de incidir positiva o negativamente sobre los conocimientos, actitudes y conductas de salud de la población. En este punto existe acuerdo general entre los expertos en educación sanitaria. Estos profesionales sanitarios tienen un doble papel como modelos o ejemplares y como educadores sanitarios. En este último caso su papel educativo es activo. En el primero el papel es pasivo pero no por ello es menos importante. Es de destacar que en medicina clínica preventiva la educación sanitaria de personas asintomáticas es competencia de todo el equipo médico sanitario, si bien hay que reconocer que el papel fundamental corresponde al médico. Papel ejemplar Las conductas de salud de los profesionales sanitarios, en especial de los médicos, inciden de forma importante, positiva o negativamente sobre las conductas de salud de la población y de forma especial sobre las de las personas que reciben su asistencia y consejo 5,6. Es difícil que el médico pueda ayudar de forma efectiva a las personas asintomáticas que acuden a su consulta para que dejen de fumar, comiencen un programa de actividad física, cambien sus hábitos alimentarios, reduzcan el consumo de 19

2 MEDICINA CLÍNICA VOL SUPLEMENTO alcohol o controlen el estrés si él mismo debe cambiar su estilo de vida y no lo logra 7. Para prevenir las enfermedades o recuperar la salud el ser humano por lo general encuentra más fácil depender de los profesionales sanitarios que hacer un esfuerzo personal e intentar vivir de manera más sanas. Para cambiar esta actitud y responsabilizar a las personas asintomáticas de su propia salud el papel del médico es fundamental. Para ello es necesario y conveniente que su papel ejemplar sea positivo, ya que en caso contrario sus consejos educativos carecerán de credibilidad 6. Un principio fundamental en educación sanitaria es no sugerir cambios de conducta en las personas a educar que el educador no haya logrado antes. Es difícil, por ejemplo, que en una comunidad rural en donde es conocido por todos, el médico pueda aconsejar a sus pacientes que abandonen el hábito de fumar o practiquen ejercicio físico si él mismo no lo ha hecho antes 9. El tabaquismo es el ejemplo paradigmático de papel ejemplar positivo o negativo por parte del médico. En el caso del tabaco, los profesionales sanitarios ejercen un «papel ejemplar positivo» cuando son «no fumadores» o «ex fumadores» 5,6. Desgraciadamente, en nuestra comunidad, la función modélica de los médicos y de los profesionales de enfermería deja mucho que desear. Por ejemplo, en Cataluña, el 38 % de estos profesionales son fumadores actuales. Además, sus actitudes son claramente negativas en relación a la lucha antitabáquica, ya que cerca del 25 % dejan que sus pacientes fumen en la sala de espera, y casi un 10 % de los médicos y un 5 % de los profesionales de enfermería incluso fuman en presencia de sus pacientes. Esta situación contrasta con la de muchos países desarrollados, donde los profesionales sanitarios han abandonado masivamente el hábito durante los últimos 20 años y han adoptado actitudes claramente favorables a la lucha antitabáquica 6. A la vista de estos alarmantes datos y ante la perspectiva de que no se modifiquen a corto plazo, con lo que será imposible que ejerzan un «papel ejemplar» positivo total, para que el papel no sea completamente negativo o para que ejerzan un cierto papel ejemplar positivo, los profesionales sanitarios que son fumadores actuales deberían cumplir los siguientes mínimos: no fumar en público en ninguna circunstancia; respetar y hacer respetar las medidas legislativas que prohiben fumar en los centros sanitarios asistenciales; prohibir a sus pacientes que fumen en las salas de espera de las consultas; no ofrecer tabaco a sus pacientes como signo de amistad y, por último, no aceptar obsequios de objetos relacionados con el tabaco que les sean ofrecidos por sus pacientes. Es de destacar que estos mínimos no son útiles en las comunidades rurales en las que la convivencia permanente convierte al médico en un escaparate. El papel ejemplar positivo sólo se consigue en estas comunidades con el abandono del hábito 6. Papel educativo Además del papel educativo pasivo o ejemplar, los profesionales sanitarios (médicos, personal de enfermería, farmacéuticos) tienen un importante papel educativo activo como educadores sanitarios en los servicios de asistencia primaria 10. En general, los profesionales sanitarios son mucho más efectivos de lo que creen en la modificación de los comportamientos insanos de sus pacientes. El contacto frecuente en la consulta o centros de asistencia primaria, la credibilidad de que gozan y la situación de demanda de ayuda con la que muchas veces acuden los pacientes a la consulta son factores favorables a esta efectividad 11. Están además en una posición única para identificar lo que Stokes denomina «The teachable moment», es decir, el momento en que el paciente se da cuenta finalmente de la necesidad y conveniencia del cambio de conducta 12. El padecimiento de un episodio agudo de bronquitis en un fumador, la aparición de un cáncer de pulmón en un hermano mayor o en el jefe de la oficina pueden ser el momento óptimo para estimular el abandono del hábito de fumar. El diagnóstico de un cáncer de mama en una hermana mayor hace muy receptiva a la paciente al consejo educativo para que se someta al cribado mamográfico anual. El papel del personal de enfermería en la educación sanitaria en los centros de asistencia primaria y en la comunidad es también muy importante. En algún tema (salud materno-infantil, asistencia a ancianos) es fundamental, en otros (tabaco, alcohol) el papel principal corresponde al médico 13. Para que la acción educativa de este personal sea efectiva es preciso que adquiera durante su formación los conocimientos suficientes sobre las técnicas de la acción educativa a nivel individual (diálogo de la entrevista sanitaria) y de grupo (charlas, sesiones de discusión) 14,15. El personal auxiliar sanitario del centro de asistencia primaria o de las consultas privadas (celadores, recepcionistas, secretarias) tiene también un importante potencial educativo que no siempre es bien aprovechado. Los recepcionistas, por ejemplo, tienen un importante papel en asegurar que en las salas de espera exista material de educación sanitaria a disposición de los pacientes, para que lo lean mientras esperan. Pueden ser periódicos y revistas generales, que incluyan artículos o entrevistas relacionadas con la salud, o folletos educativos. Lo ideal es que traten aspectos generales de la educación sanitaria, destacando la importancia de los estilos de vida para la salud de las personas y lo mucho que uno mismo puede hacer por su salud si abandona los negativos y adopta los positivos. Es importante que este material haya sido revisado y aprobado por el médico antes de ser puesto a disposición de los pacientes en las salas de espera 1,7,10. Las recepcionistas y celadores tiene también la responsabilidad de velar para que el medio ambiente de las consultas y centros de asistencia primaria sea positivo para la educación sanitaria, adoptando ellos mismos un papel ejemplar positivo (p. ej., absteniéndose de fumar si son fumadores) haciendo cumplir la prohibición de fumar en las salas de espera y colocando estratégicamente indicadores de las prohibiciones y carteles de educación sanitaria en las paredes 1,7,10. La educación sanitaria en la medicina clínica preventiva La entrevista sanitaria de la relación médico-paciente que tiene lugar durante la consulta médica proporciona muchas oportunidades de impartir consejos de educación sanitaria con el objetivo final de incidir favorablemente sobre los estilos de vida y conductas de salud de los pacientes 1. Desde hace años los expertos que se han ocupado del tema y los comités que han emitido informes sobre los servicios de medicina clínica preventiva, que deben ser ofrecidos a los pacientes de los médicos generales, vienen llamando la atención sobre la importancia de la modificación de los hábitos insanos en la prevención de las enfermedades y problemas de salud actuales, y sobre la necesidad de la inclusión de la educación sanitaria entre las actividades preventivas a proporcionar a los pacientes de forma periódica y escalonada en el marco de la consulta médica, cualquiera que sea el motivo de la consulta 3. El primer paquete preventivo institucional, elaborado de acuerdo con los criterios citados, que incluyó la educación sanitaria entre las actividades preventivas a ofrecer a la población adulta sana fue el del «Advisory Group on Preventive Services» del Institute of Medicine de la National Academy of Science de los Estados Unidos elaborado en Los informes 20

3 L. SALLERAS ET AL.- LOS MÉTODOS DE LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA (II). CONSEJO MÉDICO (COUNSELING) emitidos posteriormente por otros comités han insistido también sobre el tema. Precisamente el último emitido, el informe de la U.S. Preventive Services Task Force de los Estados Unidos, publicado en 1989, destaca entre sus conclusiones que entre las medidas preventivas disponibles por los clínicos para la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades que mayor impacto sanitario y social causan en aquel país, las más importantes son las dirigidas a modificar los estilos de vida de sus pacientes 3. En España la situación es similar. En nuestro país, como en los Estados Unidos, la prevención primaria mediante la educación sanitaria de factores de riesgo tan importantes como el consumo de tabaco, la falta de actividad física, la alimentación desequilibrada, el consumo excesivo de alcohol, el consumo de drogas ilegales, la falta de uso del cinturón de seguridad para conducir vehículos a motor tiene mucha mayor importancia para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades de los ciudadanos que la prevención secundaria mediante el cribado de las enfermedades crónicas y factores de riesgo seguido de su tratamiento precoz. El informe citado llama la atención sobre este punto y destaca que las actividades clásicas de la medicina clínica convencional (p. ej., las diagnósticas) pueden ser de menos valor para los pacientes que otras actividades como por ejemplo la educación sanitaria de personas asintomáticas que tradicionalmente se ha considerado que no formaban parte del papel del médico práctico 3. De la «responsabilidad clínica» a la «responsabilidad del paciente» El informe de la U.S. Preventive Services Task Force sugiere una redefinición de la responsabilidad del médico y de su equipo que sin dejar de ser curativa y asistencial debe ser fundamentalmente preventiva y educativa 3. La responsabilidad «clínica» inculcada durante siglos en las facultades de medicina a los estudiantes que hace, por ejemplo, que den mayor importancia a un recuento hemático rutinario o a una exploración radiológica de tórax que al consejo educativo promoviendo el uso del cinturón de seguridad para la conducción de vehículos a motor, cuando la reducción potencial de la morbilidad y mortalidad es infinitamente mayor en el segundo caso que en el primero, debe cambiar y dejar paso a una responsabilidad mixta, clínica y preventiva. Sólo así se podrán prevenir las enfermedades de los ciudadanos y promover su salud 3. El cambio de responsabilidades por parte de los clínicos implica también cambios en el papel de los pacientes. La importancia creciente de la modificación de los estilos de vida insanos en la prevención primaria de las enfermedades y problemas de salud de mayor prevalencia en la actualidad comporta que los pacientes asuman una mayor responsabilidad en el mantenimiento y promoción de su salud. Mientras el clínico es a menudo la figura clave en el tratamiento de las enfermedades agudas y accidentes, el paciente es el principal efector en la prevención primaria. En la relación médico-paciente tradicional, el paciente adopta un papel pasivo y espera que el médico asuma el control del plan de tratamiento. Precisamente una de las tareas iniciales del médico que practica la medicina clínica preventiva es cambiar esta situación, trasladando la responsabilidad de la modificación de los estilos de vida insanos del médico al paciente (Stokes) 12. Para ello es indudable que muchos médicos deberán modificar previamente su actitud para lo que es fundamental que reciban la debida formación tanto en las facultades de medicina como posteriormente 12. Obstáculos a la educación sanitaria en la asistencia primaria La evidencia disponible en la actualidad indica que en nuestro medio el médico todavía no ha hecho uso de este importante potencial preventivo presente en la educación sanitaria. Los obstáculos para que el médico asuma plenamente su papel de educador sanitario en la asistencia primaria son múltiples: 1) la ya citada actitud clásica asistencial aprendida en la facultad de medicina («responsabilidad clínica») que hace que los médicos se sientan más identificados con los componentes clínicos (diagnóstico y tratamiento) de la consulta médica y menos con los preventivos y educativos; 2) el exceso de trabajo (los aspectos asistenciales absorben la mayor parte de sus esfuerzos y no le queda tiempo para la educación sanitaria); 3) la actitud negativa de los pacientes frente a la educación sanitaria (no esperan un consejo del médico, sino una prescripción), y 4) la creencia por parte de los médicos de que no están preparados para desarrollar la acción educativa, etc. 3. En nuestro medio los datos disponibles son descorazonadores. Menos del 50 % de los médicos de Cataluña entrevistados en 1986 manifestaron que impartían consejos educativos a todos sus pacientes fumadores para que dejaran de fumar. Estos datos se corresponden estrechamente con los de las encuestas efectuadas en 1986 en la población adulta de Cataluña: menos de la tercera parte de los adultos fumadores actuales manifestaron haber recibido alguna vez consejo de su médico para que dejar de fumar 6. Parece claro, pues, que hay que realizar todos los esfuerzos que sean necesarios para que los médicos asuman el papel que les corresponde como educadores sanitarios en la asistencia primaria. Un reciente informe del Council of Scientific Affaires de la American Medical Association recomienda la «formación» como instrumento fundamental para mejorar el papel del médico primario en la educación sanitaria. Esta asociación preconiza que en la formación pregraduada de los médicos en las facultades de medicina se incluya la formación en educación sanitaria. También aboga por la formación continuada de los médicos prácticos en ejercicio sobre este importante instrumento de la medicina clínica preventiva 9. La formación debe capacitar al médico para que informe y motive a sus pacientes a cambiar sus conductas de salud, y para que sea capaz de ayudarles cuando decidan pasar a la acción. También debe incidir sobre sus actitudes frente al enfermo promoviendo sus responsabilidades preventivas y educativas. Por último debe prepararle para que sea capaz de lograr que el paciente se responsabilice de su propia salud y adopte un papel activo en su mantenimiento y promoción. Efectividad de la educación sanitaria en la asistencia primaria Existen numerosos ejemplos de actividades de educación sanitaria llevados a cabo con éxito por el médico mediante la entrevista sanitaria de la relación médico-paciente. Uno de los más significativos es el de la cesación tabáquica por el consejo educativo en las personas que consultan a su médico de cabecera por cualquier motivo. Numerosos ensayos clínicos controlados han demostrado que el consejo educativo para dejar de fumar impartido por el médico de forma personalizada en el curso de la consulta es eficaz en la reducción de la prevalencia del hábito de fumar en sus pacientes 17,18. Rusell et al demostraron en 1979 que el consejo del médico 21

4 MEDICINA CLÍNICA VOL SUPLEMENTO primario es una de las acciones más eficaces para conseguir que los fumadores de cigarrillos abandonen su hábito. En la experiencia realizada por este autor con fumadores de cigarrillos que eran atendidos por 20 médicos generales en cinco consultas de asistencia primaria de Londres, un 5,1 % de los pacientes que recibieron consejo educativo de su médico y un folleto con instrucciones sobre cómo dejar de fumar, abandonaron el hábito y mantenían la abstinencia un año después de la experiencia, en comparación con el 0,3 % del grupo control, que no recibió consejo educativo ni folletos explicativos. Según este autor, en Inglaterra, cada médico primario que incorporase el consejo educativo antitabaco a su actividad diaria profesional podría conseguir un mínimo de 25 cesaciones a largo plazo cada año. Si todos los médicos primarios británicos adoptasen esta práctica, el número de fumadores de cigarrillos que abandonarían su hábito cada año sobrepasaría el medio millón. Según Rusell et al, para obtener un éxito parecido con las clínicas antitabaco especializadas, tendría que incrementarse hasta las 50 existentes en Inglaterra, lo que es insostenible desde el punto de vista económico 19. Numerosos trabajos posteriores han confirmado el papel del médico en el logro de la cesación del hábito tabáquico en las consultas de asistencia primaria, así como el papel positivo del soporte farmacológico (chicle y parche de nicotina) en el alivio de los síntomas de abstinencia y como ayuda a la acción del médico en los pacientes bien motivados para dejar el hábito 6,20. Existen también evidencias que sugieren que el médico de asistencia primaria puede con su consejo reducir el consumo de alcohol de sus pacientes 21. Son también esperanzadores los resultados de diferentes trabajos que sugieren que el médico primario puede actuar eficazmente mediante el consejo educativo como «prescribidor» de la práctica de la actividad física en sus pacientes 20. En otras áreas los resultados, por el momento, son menos satisfactorios 22. El consejo educativo en la asistencia primaria En el desarrollo de su papel como educador sanitario en la asistencia primaria es aconsejable que el médico tenga presente los siguientes puntos. Establecer una alianza educativa con el paciente Para desarrollar su papel de consejero es fundamental que el médico y el paciente establezcan lo que Rosentock llama «alianza terapéutica» y que en realidad es más bien una «alianza educativa» en la que la salud se alcanza y mantiene a través de la relación médico-paciente. El médico es consciente de la importancia de su papel como educador sanitario y quiere que el paciente se beneficie de él. Para ello necesita que el paciente sea receptivo a la acción educativa, para lo que deberá responsabilizarse de su propia salud. Al establecer la alianza y sellar el pacto los dos protagonistas aceptan su papel y la educación sanitaria ya es posible. La «alianza educativa» entre el médico y el paciente debe quedar firmada desde las primeras consultas. El médico debe hacer comprender al paciente que es mucho lo que puede hacer para restaurar su salud cuando la pierda diagnosticando las enfermedades que padezca y tratándolas según su leal saber y entender. También es mucho lo que puede hacer para prevenir que padezca ciertas enfermedades, vacunándolo con las vacunas sistemáticas y no sistemáticas y sometiéndolo periódicamente a los cribados recomendados. Pero que en este ámbito, el de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, quien más puede hacer es el propio paciente adoptando estilos de vida positivos y abandonando los negativos. El papel del médico será informarle de los estilos de vida y conductas de salud a abandonar o a adoptar; motivarle a que los abandone o adopte; ayudarle a conseguirlo una vez tomada la decisión y, por último, ayudarle al mantenimiento de los nuevos estilos de vida adoptados. Sólo si el pacto es firme y la alianza educativa queda bien establecida será posible la educación sanitaria. Sin la alianza en la que cada una de las partes adopta su papel, los consejos difícilmente serán aceptados y el paciente seguirá acudiendo a la consulta más en busca de prescripciones que de consejos. Aconsejar a todos los pacientes Todas las personas que acuden a los centros de asistencia primaria o consultas privadas del médico general deben recibir los consejos educativos de su médico 7,23. Se ha comprobado en diferentes estudios que los médicos tienden a hablar más con los pacientes que plantean más preguntas, quienes suelen ser los más informados 24. En cambio, los que más necesitados están de información y consejo son los que suelen estar más callados y plantean menos cuestiones. El médico debe esforzarse para que sus consejos lleguen a todos sus pacientes dando respuesta a sus necesidades de información y educación sanitaria de acuerdo con su edad, sexo, nivel de instrucción, nivel socioeconómico, etc. Para ello deberá hacer un esfuerzo adicional en los pacientes en los que los beneficios del cambio de hábito serían mayores (adolescentes y adultos jóvenes) y en los más necesitados de acción educativa (los de menor nivel socioeconómico) 25. Por lo general, las personas que creen tener el control sobre su vida son las que más desean modificar sus conductas de salud en sentido positivo. Son individuos ordenados, acostumbrados a planificar sus cosas y con un sentido de futuro de la vida. Consideran que su salud es un capital invertido y están dispuestos a modificar ciertas conductas, como el consumo de tabaco, que son un peligro para la inversión. Por desgracia, las personas de los grupos socioeconómicos menos favorecidos no tienen por lo general esta filosofía práctica y están atrapadas por el presente y sus necesidades inmediatas, siendo frecuentes el desánimo y la aprensión ante el futuro. Es por ello que, en general, los peores perfiles de salud se encuentran en las personas de menor nivel socioeconómico. Investigar los hábitos insanos de los pacientes Desde las primeras consultas, el médico debe interrogar a sus pacientes sobre sus estilos de vida y conductas de salud, anotarlos detalladamente en la ficha correspondiente 7,12,23. Siempre que sea posible se procederá además a cuantificar el hábito (cigarrillos consumidos al día, ml de alcohol puro ingeridos al día). Esta es una tarea primordial que debe efectuar ya durante los primeros contactos con el paciente. De hecho, no se debe intentar modificar ningún hábito insano sin tener un perfil completo de su estilo de vida 7. La investigación debe abarcar los conocimientos que tiene el paciente sobre las consecuencias negativas para su salud de los hábitos insanos que practica, sus actitudes (opiniones, sentimientos e intenciones) en relación con el hábito, incluyendo los intentos efectuados para cambiarlos en su caso y, por último, los presuntos obstáculos existentes al cambio de conducta (medio ambiente familiar, laboral o socioeconómico desfavorable; falta de motivación o carencia de habilidades para el cambio). Tal como se verá posteriormente, todos estos puntos son fundamentales para la elaboración del plan «educativo». 22

5 L. SALLERAS ET AL.- LOS MÉTODOS DE LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA (II). CONSEJO MÉDICO (COUNSELING) Seleccionar la conducta de salud a modificar Una regla fundamental en educación sanitaria es no tratar de modificar todas las conductas insanas al mismo tiempo. Por este camino se va al fracaso seguro 7,12. Es importante que el paciente participe ya en esta fase, de tal forma que sus necesidades y preferencias y, en especial, su propia evaluación de la importancia relativa de las diferentes conductas insanas para su salud contribuyan a la elección de la conducta que debe ser abordada en primer lugar. Por lo general, es aconsejable comenzar con los hábitos de más fácil modificación y posponer los más difíciles. Si logra el cambio de hábito cogerá confianza en sí mismo y se podrá conseguir después con más facilidad el cambio de los hábitos más difíciles. Por ejemplo, se puede empezar con un programa de actividad física. Posteriormente cuando ya se haya adquirido esta práctica, se podrá abordar el abandono del tabaco. De hecho el éxito alcanzado puede que anime al paciente a intentar la modificación de otros hábitos. En cambio un fracaso en el primer hábito abordado puede conducirle al desánimo y a dificultar posteriores cambios de su estilo de vida. Hay que tener presente además que muchos hábitos están relacionados. Por ejemplo, el abandono del tabaco puede conducir a iniciar un programa de actividad física y viceversa, y el inicio de un programa de mejora de los hábitos alimentarios para perder peso puede ser el punto de partida de un programa de actividad física. La única excepción al abordaje individual de los hábitos se da en aquellas situaciones en las que hay que abordar varios factores de riesgo conjuntamente como es el caso, por ejemplo, de la dependencia a múltiples drogas 7. Diseñar el «plan educativo» Una vez decidida la conducta a modificar deberá diseñarse el «plan educativo» a seguir. En esta etapa como en la anterior el paciente debe participar intensamente y la decisión sobre el tipo de plan educativo a seguir deberá tomarse conjuntamente con él. El plan se diseñará teniendo presentes los resultados de las investigaciones efectuadas en la segunda etapa: conocimientos sobre los efectos nocivos del hábito para su salud, actitudes (opiniones, sentimientos e intenciones) en relación con el hábito incluidos los intentos efectuados para modificarlo, la causa presumible del fracaso, en su caso, y, por último, los obstáculos existentes para el cambio de conducta 7. El plan debe diseñarse teniendo presente que el consejo educativo debe ir orientado a lo que los pacientes deben hacer y no sólo a lo que deben saber. El conocimiento sólo es un paso intermedio para el objetivo final que es la modificación del comportamiento 7. Para el diseño del «plan educativo» hay que tener presente que la utilización de varias técnicas educativas (enfoque multimodal) de forma integrada (consejo individual en la consulta médica, acciones educativas de grupo en forma de clases o sesiones de discusión ejecutadas por los otros miembros del equipo de asistencia primaria, ayudas audiovisuales, material escrito y recursos comunitarios) es mucho más efectiva que la utilización de una sola técnica 7,11,17. El plan debe ser flexible adaptando las técnicas educativas a las necesidades individuales. Por ejemplo, algunos pacientes no dispondrán de tiempo para acudir a las sesiones de grupo; otros tendrán horarios poco flexibles; otros simplemente preferirán el consejo individual al de grupo 7,12,23. Es muy conveniente utilizar material escrito (folletos, impresos, instrucciones escritas a máquina) como complemento de los mensajes educativos verbales. Al elaborar el «plan educativo» se comprobará que los mensajes de dicho material están en la línea de los que se transmiten en la comunicación verbal. Si es necesario se pueden efectuar anotaciones a mano en los márgenes de este material, personalizando o aclarando algunas de las informaciones. De todas formas no se debe abusar del material escrito. Nunca debe ser sustituto del consejo individual, sólo es un complemento de la comunicación verbal con los pacientes. Numerosos estudios han demostrado que el consejo personal y el «intercambio de información con el clínico son más útiles que los mensajes escritos en la modificación de actitudes y conductas de los pacientes 7. El valor de la combinación de estrategias educativas o modalidades de intervención ha quedado muy claro en el ejemplo de los programas de cesación del hábito tabáquico llevados a cabo en la asistencia primaria. El reciente análisis (Kottke et al) de 39 programas de cesación tabáquica en el ámbito clínico sugiere que los que han tenido éxito comparten una serie de características 17. En especial el mayor éxito se obtuvo en los individuos que recibieron el consejo de dejar de fumar a la vez en sesiones individuales y de grupo, en los que recibieron mayor número de sesiones y en los que recibieron mayor número de modalidades de intervención (p. ej., consejos educativos, chicle de nicotina y material escrito). De forma similar, Li et al han informado recientemente que los médicos pueden obtener éxitos del orden del % usando intervenciones y contactos múltiples 18. Como es lógico, en las intervenciones múltiples y repetidas el coste es un factor adicional a tener en cuenta. Siempre que sea posible es conveniente llevar a cabo análisis coste-efectividad antes de decidir su puesta en marcha, ya que puede que la mejora de la efectividad que suponen las modalidades múltiples no se vea compensada por el incremento en los costes que comportan. Un punto fundamental del diseño del «plan educativo» es el establecimiento de los objetivos a alcanzar. Se deben fijar objetivos concretos y limitados en el tiempo. Además deben ser cuantificados, ya que en caso contrario las actividades planificadas serán de muy difícil evaluación. Los objetivos (dejar de fumar en tal fecha, reducir el consumo de alcohol en «x» ml, perder «x» kg de peso en tal fecha, etc.) deberán anotarse en la ficha del paciente. Además, se entregará al mismo las instrucciones escritas con los objetivos del plan y la forma de alcanzarlos 7. Por último, hay que asegurarse de que el paciente tiene acceso a los diferentes medios necesarios para alcanzar los objetivos. Por ejemplo, si el paciente necesita acudir a una clínica antitabaco para someterse a una terapia de grupo o a una clínica para la obesidad si el objetivo es perder peso, la clínica deberá existir en la localidad y el paciente deberá tener capacidad económica para acceder a ella 7. Ejecutar el «plan educativo» Numerosas investigaciones efectuadas durante los últimos 30 años sobre la educación sanitaria en la asistencia primaria permiten concluir que para que los consejos educativos impartidos por los profesionales sanitarios que trabajan en este ámbito sean efectivos es fundamental tener presente los siguientes puntos: Los mensajes impartidos deben ser informativos y motivadores. Además, deben incluir instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción. El lenguaje utilizado en las comunicaciones verbales y en las escritas debe estar adaptado a la edad y nivel de instrucción de los pacientes. A ser posible el médico debe expresarse en términos sencillos y fácilmente comprensibles. El mensaje debe ser repetido frecuentemente, cuanto más a menudo, mejor. 23

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