Han transcurrido 12 días sin anticonceptivos, van 6 días de retraso en el inicio

Transcripción

1 Mujer de 24 años, 1 hijo vivo onsultó el 26/11/2012 Planifica con AOS (synovul ) desde hace mas de 1 año, con buena tolerancia, niega eventos adversos. FUM 17/11/2012, debía iniciar caja de AOS, el 21/11/2012, pero estaba sin pastillas, por lo que no las pudo iniciar el día que correspondía. AP según H se le hizo curetaje por aborto previo. Hallazgos positivos del examen físico Peso 52 Kg. Talla 1.57 cm. PA 100/60 mmhg F 65, FR 17. Afebril abeza y cuello normal ardiopulmonar RssRs sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados Abdomen sin dolor a la palpación, sin masas ni megalias Genitourinario sin leucorrea anormal. Sin sangrado vaginal. Extremidades sin edemas Neurológico sin déficit. uándo debe retomar las pastillas anticonceptivas? ómo las debe iniciar? Qué precauciones adicionales debe tener? Solución Está utilizando microdosis pero en esquema de 30/150 y ciclos de 21 días (Etinilestradiol 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg). Han transcurrido 12 días sin anticonceptivos, van 6 días de retraso en el inicio Omitió píldoras 3 o más días consecutivos durante la primera o segunda semana? Tome una píldora hormonal lo antes posible. Use un método de respaldo los próximos 7 días. También puede, si tuvo sexo en los últimos 5 días, considerar PAE (ver Píldoras anticonceptivas de emergencia, p. 45). Fuente Planificación familiar un manual mundial para proveedores. Página 15

2 Mujer de 37 años, 1 hijo vivos. iclos regulares. Planificación actual con preservativo pero su compañero no desea este método, no desea tubectomía porque "tiene dudas de otro hijo con nuevo compañero" Planificó con DIU hasta hace 2 años pero lo expulsó. Fumadora de mas o menos 5 cigarrillos día ("no ha sido capaz de dejarlo") Sin historia personal patológica No toma ninguna medicación Examen físico peso 63 Kg, talla 1.63 mt, IM 23 Kg/mt 2, PA 120/80 mmhg Examen físico general completamente normal Qué método hormonal sería el indicado en ésta paciente? Solución Mayor de 35 años y fumadora de 5 cigarrillos al día. 13. Pueden las fumadoras utilizar AO con seguridad? Las mujeres de menos de 35 anos que fuman pueden utilizar AO de baja dosis. Las mujeres de 35 años y mas que fuman deberían elegir un método sin estrógeno o, si fuman menos de 15 cigarrillos diarios, inyectables mensuales. Las mujeres mayores que fuman, si prefieren las píldoras, pueden tomar píldoras de progestágeno solo. Debe urgirse a todas las mujeres fumadoras a dejar de fumar. Fuente Planificación familiar un manual mundial para proveedores. Página 23 En casos especiales usar el juicio clínico Edad 35 o mas y fuma menos de 15 cigarrillos por día Fuente Planificación familiar un manual mundial para proveedores. Página 9

3 aso 3 Mujer de 15 años, sin hijos. Usuaria de 15 años, diabética insulinodependiente. Ultima glicemia 110mg/dl, con resultado de citología del 19 de agosto de 2012 Anomalía de células escamosas, le ordenan colposcopia-biopsia y el resultado es NI III, la remiten a ginecología oncológica. Además tiene antecedente familiar (madre) de a de mama. Examen físico Normal Qué anticonceptivo es el adecuado para esta paciente? Solución Ha tenido diabetes por más de 20 años, o lesión provocada por diabetes en arterias, visión, riñones, o sistema nervioso? No le de AO. Ayúdela a elegir un método sin estrógeno, pero no los inyectables de progestágeno solo. Fuente Planificación familiar un manual mundial para proveedores. Página 7 Los anticonceptivos orales combinados de microdosis no afectan el control glicémico ni modifican la dosis necesaria de insulina en pacientes con diabetes tipo I. Situación similar se ha demostrado con el anillo vaginal Al menos un estudio con más de 400 mujeres con diabetes I no mostró incremento de la retinopatía ni del edema macular aún después del uso durante 10 años de AO. Sin embargo se debe tener cautela cuando la mujer presenta compromiso microvascular, y esta es una contraindicación para el empleo de AO. Hormonal contraception in women at risk of vascular and metabolic disorders Guidelines of the French Society of Endocrinology El antecedente familiar de cáncer de mama no es contraindicación para ningún método. La situación del cérvix amerita revisión y descartar otras condiciones como infección por VIH porque esa evolución a esta edad es extremadamente extraña.

4 aso 4 Mujer de 44, 3 hijos vivos. Paciente quien se encuentra planificando con AOS, desde hace varios años. Desea saber si puede continuar con ese método o lo debe cambiar. No desea tubectomía. No fuma. Niega antecedente de TVP. Sin antecedente familiares importantes Hallazgos positivos del examen físico sobrepeso Es necesario suspender AOS?? uál seria el método de elección? Solución Quién puede y quién no puede utilizar anticonceptivos orales combinados? Seguro y apto para casi todas las mujeres Tengan cualquier edad, incluso las adolescentes y mujeres de más de 40 años. Fuente Planificación familiar un manual mundial para proveedores. Página 5 aso 5 Paciente de 25 años, nulípara, con antecedente de epilepsia, en manejo con neurología, en último control suspenden anticoncepción hormonal. uál sería el método indicado para esta paciente? Solución No existe suficiente información en la historia clínica para hacer una asesoría. No se conoce el tratamiento que recibe para la epilepsia, el tipo de método hormonal que le suspendieron ni el motivo para hacerlo.

5 aso 6 22 años, 1 hijo Paciente con antecedente de síndrome antifosfolípido, apenas está reciente el diagnóstico y está siendo evaluada por medicina interna, pero se terminó con contrato de la EPS-S con la entidad donde la atendían y ahora debe reiniciar proceso para continuar los controles con medicina interna. Tiene un hijo, 3 abortos previos, pero ahora tiene una pareja estable con el que desea tener otro hijo, pues el primero es de otro hombre que la dejó. Se le recomienda que dado que aún no tiene tratamiento instaurado y no está siendo controlada con especialista, postergue la decisión de embarazarse, ella está de acuerdo, pero entonces no sabe qué método utilizar, porque le da miedo del dispositivo, porque una amiga y su mamá que lo tuvieron un tiempo le dicen que les daban muchos cólicos, ella además presenta dismenorrea con todas las menstruaciones. A pesar que se le explican beneficios del DIU para su condición particular, la paciente se niega rotundamente. Examen físico signos vitales normales, mamas normales, examen vaginal normal, PIE negativa El método anticonceptivo de mejor evidencia sería el DIU o la esterilización femenina, la segunda no puede ser porque ella tiene deseo obstétrico y la primera no la acepta por los prejuicios ya infundados de su madre y su amiga. De recurrir a un método hormonal, cuál sería el más indicado para ella? Sólo progestágeno? uál? Qué dosis? inyectado mensual?. Solución Tiene una contraindicación para usar estrógenos, por lo tanto no puede utilizar inyectables mensuales. No tiene contraindicaciones para el uso de progestágeno, por lo tanto tiene como alternativas el implante subdérmico, el acetato de medroxiprogesterona o la minipíldora.

6 aso 7 23 años de edad, sin hijos Usuaria de 23 años, soltera, con vida sexual activa, asiste al programa de planificación familiar interesada en los métodos anticonceptivos, la usuaria manifiesta tener lupus eritematoso desde los 9 años. Al examen físico se observa erupción en todo el cuerpo especialmente en manos, brazos, cara y piernas. Peso 55 KG, talla 1.60, IM 21.4 KG/M, T/A 110/70 mmhg, sensibilidad a la luz solar y pérdida de cabello. Periodo menstrual 28/5 normal, sin cólicos. uál es el método indicado para este tipo de pacientes? Qué método le recomendarías? Solución Para definir si puede utilizar anticonceptivos hormonales combinados (orales, parenterales, parche o anillo) falta información. Hasta hace unos pocos años se consideraba que esos métodos estaban contraindicados por el simple hecho de tener el diagnóstico y se recomendaba utilizar solo progestágenos si se estaba considerando un método hormonal. Actualmente se acepta que en ausencia de anticuerpos antifosfolípidos, hipertensión, daño vascular y con más de 6 meses sin recaídas de la enfermedad, se pueden utilizar métodos hormonales combinados. La inmunosupresión por la enfermedad o por los tratamientos generalmente no modifica el perfil de riesgo-beneficio de los dispositivos, aspecto que igualmente se ha planteado en algún momento. Según esto, la paciente potencialmente podría utilizar cualquiera de los métodos disponibles. Se debe considerar que los métodos de largo plazo y que no dependen de la paciente para lograr su mayor efectividad son más recomendables. aso 8 14 años, sin hijos Paciente que consulta por estar interesada en iniciar anticoncepción oral, se encuentra en compañía de su tía. Al interrogatorio refiere inicio de actividad sexual hace 6 meses, no recuerda cuando fue la última vez de su periodo menstrual y se muestra reacia a la realización del examen físico. Se brinda información sobre el ingreso al programa y la necesidad de realizar el examen físico de ingreso. En la anamnesis se encuentran cambios en la pigmentación del complejo areola-pezón y posteriormente

7 se palpa abdomen, encontrándose útero aumentado de tamaño. Por sospecha clínica de embarazo se solicita prueba para definir conducta. Solución Alta probabilidad de embarazo. Si ya se palpa útero aumentado, se pudo haber intentado auscultar fetocardia y pasar directamente a una ecografía para establecer la edad gestacional. Examen físico de ingreso. on respecto a la renuencia de la niña para aceptar un examen físico, es importante tener en cuenta las recomendaciones de OMS especialmente con respecto a examen de genitales y de mama, que posiblemente son los que no acepta la paciente. En cuanto a los procedimientos (pruebas clínicas y paraclínicos) seleccionados OMS para iniciar métodos de planificación familiar la clasificación utiliza 4 clases A, B, y D de acuerdo a la siguiente tabla lase A Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de método de planificación familiar. lase B Tiene sentido médico en algunos casos para uso seguro de planificación familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos. lase Puede ser apropiado como una acción preventiva en salud, pero no está relacionado directamente con el uso seguro de métodos de planificación familiar. lase D No está realmente relacionado con el uso de métodos de planificación familiar. En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la columna inicial y en la primera fila cada uno de los métodos. Al interior de la tabla las clases A, B,, D, según corresponda. En algunos casos hay anotaciones que se explican al final de la tabla. Procedimientos Hormonales ombinados (anovulatorios orales e inyectables mensuales) Inyectables Trimestrales (AMPD) Implantes Subdérmicos o minipildora Esterilización Femenina Esterilización Masculina Métodos de Barrera

8 DIU-u Examen pélvico (con espéculo y bimanual) para mujeres; examen genital para hombres A A A Tensión Arterial B A B A A A A Examen mamario B B B NA 1

9 Búsqueda de ITS por medio de prueba de laboratorio (para personas asintomáticas) itología cérvico-vaginal A A B 2 NA B Realizar examen pélvico ginecológico no ofrece ventajas en el inicio o en la continuidad de la anticoncepción y en cambio sí se ha demostrado que disminuye la asistencia de las mujeres a los programas de planificación

10 aso 9 25 años, sin hijos Antecedentes Migraña con aura, Enfermedad ácido péptica, TAB, enfermedad fibroquística en ambas mamas Medicamentos actuales valproato de sodio, omeprazol Tiene ecografía TV que reporta ovarios con múltiples quistes Planifica con AO hace 6 meses iclos menstruales irregulares actualmente con sangrado Revisión por sistemas Paciente refiere crisis de migraña frecuentes, incapacitantes que empeoraron desde inicio de anticoncepción, refiere aumento de peso en los últimos 5 meses y le preocupa la aparición de vellos en rostro. Refiere salida se secreción blanquecina por ambos senos Refiere dismenorrea que cede parcialmente con antiespasmódicos y AINEs Niega consumo de cigarrillo y consume licor ocasional. Examen físico PA 110/70 F 88 IM 26 onjuntivas rosadas ardiopulmonar normal Abdomen normal Neurológico Normal Mamas se palpa masa de 5x5 cm en mama izquierda retroareolar, salida de secreción lechosa con al oprimir pezones. Extremidades sin edemas sin signos de insuficiencia venosa, llenado capilar menor de 2 segundos No se observan signos de civilización uál es el método anticonceptivo mas indicado según antecedentes patológicos y medicamentos que consume? ómo modifican los AO la enfermedad fibroquística? Qué interacción tienen los AO con el valproato de sodio? ómo debería enfocarse y que recomendaciones se le debería dar si quisiera iniciar un embarazo? Solución Al tener diagnóstico confirmado de migraña con aura tiene contraindicación absoluta para iniciar anticonceptivos hormonales que tengan estrógenos, es decir, los combinados por cualquier vía. omo ya los está usando es obligatorio suspenderlos, aunque no hubieran

11 exacerbado su migraña y ya que lo está haciendo, la suspensión se convierte en una urgencia. La masa en mama requiere estudio, ecografía inicialmente porque tiene menos de 35 años. La condición fibroquística no contraindica la anticoncepción hormonal y ésta a su vez no le induce progresión a la condición No sé qué significa TAB. Una buena alternativa es el endoceptivo. Otras alternativas son el implante (el antiepléptico que está utilizando no tiene efecto sobre el metabolismo hepático, por lo tanto no modifica la anticoncepción, situación que se presenta con otros antiepilépticos como difenilhidantoína, fenobarbital, carbamazepina y topiramato) y el acetato de medroxiprogesterona aso años, 5 hijos Paciente con hipertensión arterial hace 5 años, tratamiento con losartán cada 12 horas, planificando actualmente con AO. No desea tubectomía. () Hallazgos positivos del examen físico para la decisión en anticoncepción* Várices abundantes en ambos miembros inferiores, dislipidemia e IM 29. Métodos de elección para planificar en esta paciente. Solución Tiene varios factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión, dislipidemia, sobrepeso, edad) por lo tanto se deben preferir métodos que no tengan combinación hormonal. iertos niveles de dislipidemia por sí solos son contraindicación (TGL > 250, LDL>190) Podría utilizar métodos de solo progestágeno o dispositivos intrauterinos

12 aso años, 1 hijo Tania tiene 43 años. Es soltera con una hija de 25 años. Sin antecedentes ginecológicos importantes, menarca a los 14 años. Grávida 1, partos 1, sin complicaciones. Fecha de la última citología marzo de 2011 y también fecha de la última mamografía abril del 2011; la paciente refiere que reportó tejido fibroso para lo cual fue formulada con vitamina E, que tomó por un tiempo limitado. En la actualidad no planifica y su última experiencia fue hace 5 años, con anticonceptivos orales, los cuales tomó solamente por tres meses. Actualmente solicita consejería en planificación familiar porque está iniciando una relación. Refiere que sus ciclos son regulares cada 30 días con 4 días de sangrado. Es hipertensa hace 4 años y toma Losartán de 50 miligramos día, hidroclorotiazida 25 mg día, y metoprolol 50mg día. Nota fumadora 10 cigarrillos día. Examen físico Obesa, peso 82 kg. PA 140/80 sentada en brazo derecho. sin otros hallazgos positivos en la valoración clinica uál es el método de anticoncepción ideal para esta paciente? Esta paciente requiere actualizar citología y mamografía para decidir el método? Es mejor una remisión al ginecólogo dado los factores de riesgo que presenta la paciente? Solución Tiene varios factores de riesgo cardiovasculares (edad, hipertensión, obesidad), los cuales cada uno de manera independiente no contraindica el empleo de la anticoncepción hormonal en general ni la combinada en particular. Sin embargo, aunque su concurrencia no la convierte en una contraindicación absoluta, sí amerita cautela con en el empleo de la anticoncepción hormonal combinada (orales, parenterales, parche o anillo) y éstos se deberían usar solo si la paciente no acepta otras alternativas. Se puede recomendar métodos de solo progestágeno o dispositivos. Posiblemente la primera alternativa sería una T de cobre, en segundo lugar un endoceptivo (NO le ofrece ningún beneficio adicional sobre la T a esta paciente en particular) o un implante. No requiere ni citología ni mamografía para iniciar ningún método. Estos exámenes son independientes del programa de planificación familiar aunque para aprovechar la oportunidad

13 se piden allí. Se puede iniciar cualquier método y después de ello realizar los exámenes cuando le corresponda (citología 1-1-3; mamografía, si se tiene como programa, máximo cada dos años entre los 40 y 50 años, aunque muchas guías del mundo desaconsejan la tamización con mamografía antes de los 50 años) aso años, sin hijos. Paciente que acude para indicación de método anticonceptivo, nunca ha planificado. Inicio de relaciones 14 años A la exploración física se encuentra consiente, tranquila, bien hidratada, cabeza normal cuello normal, campos pulmonares normales, abdomen plano, blando depresible, no hay dolor, peristaltismo presente normal, extremidades normales. uál sería el manejo adecuado que debe darse a la usuaria y el método a suministrar? Solución Tiene contraindicación para los quirúrgicos definitivos y para el acetato de medroxiprogesterona, porque ella requiere un método a largo plazo y en esa condición su uso le afectaría negativamente su densidad mineral ósea. Se deben preferir los métodos de planificación a largo plazo porque tienen mucha menor probabilidad de falla al no depender de la voluntad y de las condiciones de la mujer. Una T de cobre o un implante cubrirían las necesidades de esta mujer, el segundo con mayor probabilidad de efectos secundarios. Podría utilizar métodos hormonales combinados a corto plazo porque no tiene contraindicación, pero estaría expuesta a mayor riesgo de falla y a mediano plazo son menos costo efectivos.

14 aso años, sin hijos Paciente que ingresa al programa de SAJ con 156 cm de estatura y 65 Kg de peso, con acné leve y ciclos irregulares. Refiere que es olvidadiza con los anticonceptivos orales. No le gustan las inyecciones. No tiene pareja estable; si actividad sexual. Solicita implante subdérmico. Examen físico Sobrepeso, acné. uál sería el método anticonceptivo óptimo para esta usuaria? Aparte del implante subdérmico, que otras opciones serían las indicadas para esta usuaria? Solución Posiblemente el implante no sea de entrada la mejor alternativa para esta mujer dado que tiene acné y ciclos irregulares y esos son algunos de los potenciales efectos secundarios de este método. Ella se beneficia de la anticoncepción hormonal combinada y si el problema es solamente de olvido, el anillo en primer lugar o los parches en segundo serían buenas alternativas porque adicional a regularizar su ciclo pueden controlar su acné. aso años, sin hijos Adolescente, Talla 155, peso 50 kg, con vida sexual activa, actualmente sólo emplea métodos de barrera y no en todas las relaciones sexuales. Presenta periodos menstruales irregulares. Poca ingesta de alimentos nutritivos, como 1 o 2 veces al día. uál es el método anticonceptivo más recomendado para las adolescentes? Solución Tiene contraindicación para los quirúrgicos definitivos y para el acetato de medroxiprogesterona, porque ella requiere un método a largo plazo y en esa condición su uso le afectaría negativamente su densidad mineral ósea.

15 Se deben preferir los métodos de planificación a largo plazo porque tienen mucha menor probabilidad de falla al no depender de la voluntad y de las condiciones de la mujer. Desde el punto de vista efectividad, se aconsejaría implantes o dispositivos, si no hay contraindicaciones. Podría utilizar métodos hormonales combinados a corto plazo (orales, parche, anillo) porque no tiene contraindicación y obtendría como beneficio un adecuado control del ciclo, pero estaría expuesta a mayor riesgo de falla y a mediano plazo son menos costo efectivos. Los parenterales mensuales tienen tendencia a incrementar irregularidades del ciclo. Su alteración alimentaria no influye sobre la decisión. aso años, sin hijos Usuaria de 11 años (SI) ingresa al programa de Servicios Amigables para Jóvenes, acompañada de pareja de 15 años aparentemente sana, Tanner Estadio 4, refiere " Quiero utilizar un método anticonceptivo", entro de Salud, primer nivel, no Psicólogo, ni trabajador social, Solo consulta diferenciada de Enfermería. Examen físico Normal Bajo el código de infancia y adolescencia debe notificarse como abuso sexual? Además de la asesoría, Si no se indican métodos anticonceptivos por la edad, tendría relaciones sexuales y próximamente ingresaría por control prenatal, entonces Qué método anticonceptivo sería más conveniente para ella bajo los criterios de elegibilidad? Solución Bajo la normatividad olombiana se debe notificar y las instituciones deben tener un procedimiento específico para manejar el proceso. Las consideraciones de la anticoncepción son similares a la de los otros casos, sin embargo por ser menor de 14 años se requiere consentimiento de un mayor responsable para la aplicación de métodos invasivos como el dispositivo o el implante.

16 aso años, 3hijos AP Angina a los 45 años, HTA II, En el pasado planificó con DIU, lo retiraron por EPI a repetición. iclos Vida sexual activa. Hallazgos positivos del examen físico Várices G I en miembros inferiores, Melasma Pregunta específica que se quiere consultar de esta situación Método de elección Solución Tiene contraindicación para métodos hormonales combinados por la sumatoria de factores de riesgo y por la presencia de enfermedad coronaria y aparentemente para los dispositivos. Se debería plantear como primera alternativa un método quirúrgico definitivo, a pesar de que algunos podrían decir que no es costo-efectivo o rentable por la poca edad fértil que le falta. Tiene también como opción el implante, la minipíldoras y solo en último caso el acetato de medroxiprogesterona. aso años, 1 hijo Paciente sin ningún antecedente de importancia, que lleva varios años tomando AO formulados por Médico para regular sus ciclos, viene al control para que se le continúen formulando, no presenta efectos secundarios y desea continuar con el método. Ya conoce de otros métodos como el implante, el DIU pero no desea el cambio por los efectos secundarios del primero (sangrados) y tiene temores con el segundo. No se decide por la Tubectomía aún. Tampoco desea inyectables. Examen físico PA 120/80, F76, MInf no várices, no hay otro hallazgo de importancia. A pesar de ser una paciente sana y que ha tolerado bien los AO sería prudente continuarlos y hasta cuándo? Es recomendable utilizar AOSP o AISP en estos casos? En caso de ser adecuado, qué implicaciones tendría para una mujer al iniciar la premenopausia? Solución Al no tener contraindicación ni factores de riesgo cardiovasculares, puede continuar

17 empleando anticonceptivos orales combinados. No existe ninguna ventaja en cambiarla a anticonceptivos parenterales combinados, adicional a que ellos se asocian con bastante frecuencia a irregularidades menstruales. No existe justificación para pasarla a anticonceptivos de solo progestágeno, pero en caso de hacerlo, se debería preferir el implante subdérmico. Debido a un estado de sub-fertilidad propio de esta edad, las minipíldoras pasan a ser más efectivas de lo que son en las mujeres jóvenes. El acetato de medroxiprogesterona no es lo más recomendado y debe ser una de las últimas alternativas debido a su efecto sobre la densidad mineral ósea que se adicionaría a la condición fisiológica normal de pérdida que ya tiene por su edad.