CURS ON LINE D INSUFICIÈNCIA CARDÍACA ITINERARI DE MEDICINA

Transcripción

1 CURS ON LINE D INSUFICIÈNCIA CARDÍACA ITINERARI DE MEDICINA Amb el patrocini de

2 Sumari Introducció 2 Mòdul 0. Clínica i diagnòstic diferencial 3 Mòdul 1. Exploracions complementàries 13 Mòdul 2. Tractament farmacològic 31 Mòdul 3. Dieta i estils de vida en IC 50 Mòdul 4. Signes d alarma, PES i CF 56 Mòdul 5. Factors precipitants de la IC 62 Mòdul 6. Efectes secundaris dels fàrmacs 67 Mòdul 7. Escales específiques en IC 72 Mòdul 8. Perspectiva de la IC 76 1

3 Introducció La insuficiència cardíaca (IC) és una patologia crònica amb una incidència i prevalença creixents a causa d un expectativa de vida més gran de la població general i de l augment en la supervivència dels pacients afectes de cardiopatia isquèmica. Les dades epidemiològiques la situen com un problema de salut pública, ja que en l actualitat... la IC és la tercera causa de mort cardiovascular a Catalunya (darrere de la cardiopatia isquèmica i la malaltia cerebrovascular); la IC té una prevalença global del 6,8%, en majors de 45 anys i augmenta exponencialment a partir dels 75 anys, moment en què arriba a afectar el 16% de la població espanyola; la IC és la primera causa d hospitalització en persones majors de 65 anys; el 75% de la despesa sanitària que genera aquesta malaltia es deu als ingressos hospitalaris; la IC és una malaltia de mal pronòstic, amb una taxa de supervivència més baixa que la de determinats càncers (per exemple, de mama o de pròstata); la IC és una malaltia que ocasiona una pobre qualitat de vida; la simptomatologia (dispnea, fatigabilitat), els reingressos freqüents i els efectes secundaris dels fàrmacs utilitzats fan que aquests pacients tinguin pitjor qualitat de vida relacionada amb la salut quan es compara amb altres patologies cròniques. 2

4 Mòdul 0. Clínica i diagnòstic diferencial La insuficiència cardíaca és una síndrome clínica complexa els símptomes guia de la qual són la fatiga i la dispnea d esforç. La seva història natural fa que el diagnòstic pugui passar desapercebut en pacients d edat avançada amb formes lleus d IC, en especial en dones i individus amb elevada comorbiditat. El diagnòstic en estadis poc simptomàtics és difícil de fer, ja que en aquest context els criteris clínics són poc específics. Els errors són freqüents (fins a un 40% dels casos en l àmbit de l atenció primària) quan el diagnòstic es basa únicament en la clínica i només s utilitzen els signes i símptomes en la valoració del pacient. El diagnòstic d IC, per tant, és especialment complex en el nostre entorn. El diagnòstic de sospita de la insuficiència cardíaca es fonamenta en una bona anamnesi i exploració física, que incideix en possibles factors de risc d IC i factors precipitants que ens ajudin a contextualitzar el procés. Els objectius d aquest mòdul són els següents: Analitzar els signes i símptomes presents en la síndrome clínica d IC. Aprofundir en el diagnòstic i la definició de la IC. Conèixer els factors de risc més freqüents de la IC. Saber fer el diagnòstic diferencial de la IC en funció dels signes i símptomes que presenti el pacient. CRITERIS DE FRAMINGHAM La baixa sensibilitat i especificitat dels símptomes i signes suggestius d IC ha determinat que els criteris diagnòstics clínics s agrupin per augmentar la probabilitat diagnòstica. Des del punt de vista clàssic, els criteris més utilitzats en la pràctica clínica són els de Framingham, que classifica els símptomes/signes en criteris majors i menors en funció de la sensibilitat i l especificitat. 3

5 Els criteris majors són molt específics per al diagnòstic però poc sensibles, al contrari que els menors, de manera que: la dispnea d esforç amb freqüència ens fa sospitar IC per l elevada sensibilitat (S 64%), però és un criteri clínic menor per la baixa especificitat (E 24%); en canvi, la dispnea paroxismal nocturna i l ortopnea són símptomes amb una especificitat del 93% i del 83% respectivament, però amb una sensibilitat baixa, ja que es manifesten en fases avançades de la malaltia. La següent taula informa de la sensibilitat i especificitat del símptomes i signes suggestius d IC, fonaments dels criteris majors/menors de Framingham. Especificitat Sensibilitat (%) Dispnea Fatigabilitat 40,5 58 Edemes Ortopnea DPN 93 9 Oligúria 94,5 7 Crepitants Ingurgitació jugular Auscultació de S Pèrdua de pes després tto 96 7 La següent taula descriu els criteris de Framingham i els classifica en criteris majors i menors. Per tal de fer el diagnòstic clínic de la IC, calen dos criteris majors o un de major i dos de menors; sempre s ha de fer un diagnòstic diferencial previ amb altres patologies que també puguin ocasionar un símptoma/signe per incloure l com un criteri menor. 4

6 Criteris de Framingham Símptomes Signes Auscultació Rx tòrax Tractament Majors Dispnea paroxismal nocturna (DPN) Pressió venosa augmentada Ingurgitació jugular (IJ) Reflux hepatugular Raneres crepitants Ritme de galop o tercer soroll Edema agut de pulmó Cardiomegàlia Pèrdua de pes > 4,5 kg después del tractament Menors Dispnea d esforç Tos nocturna Edema mal leolar Hepatomegàlia Taquicàrdia > 120 batecs/min Vessament pleural Cal tenir dos criteris majors o un criteri major i dos de menors (els criteris menors només son vàlids una vegada excloses altres causes) Hi ha altres aspectes de la clínica i els criteris de Framingham que poden ser molt útils a l hora d avaluar un pacient amb sospita d IC. La següent taula descriu els més destacables. Símptoma Sensible Específic Objectiu Registrable Gradual Pràctic Pronòstic Etiologia Dispnea d esforç Ortopnea Dispnea paroxismal nocturna Tos Fatiga Edema mal leolar Angina Cal recordar que hi ha poca relació entre els símptomes i la gravetat de la malaltia 5

7 Els símptomes i signes de la IC són la clau per al diagnòstic de la malaltia i és fonamental fer una història mèdica completa i una exploració física exhaustiva. En el cas dels símptomes, la falta d aire, el cansament i la fatiga són símptomes característics; però, per obtenir i avaluar aquesta informació cal experiència i habilitat, en especial quan es tracta del pacient d edat avançada. En el cas dels signes, de la mateixa manera que amb els símptomes, els signes de la IC inicial son difícils d interpretar tant en el pacient vell como en l obès. Cal recordar que, tot i tenir dades suficients per pensar que en Joan pot tenir una IC, la sospita clínica d IC s ha de confirmar mitjançant diagnòstics objectius, especialment els que ens permeten d avaluar la funció cardíaca. DEFINICIÓ D IC Com ja hem comentat, el diagnòstic basat únicament en criteris clínics té un gran percentatge d errors (falsos positius), sobretot en les dones, en els pacients de major edat i en els obesos, en els quals la dispnea sol tenir altres causes, generalment d origen respiratori. Per altra banda, els signes clínics inicials sovint són poc aparents i poden passar fàcilment desapercebuts (falsos negatius). La història clínica i l exploració física són pilars fonamentals per al diagnòstic d IC; tot i així, la utilització dels criteris de Framingham comporta moltes imprecisions i limitacions en la pràctica diària per la seva baixa especificitat. En aquest context, no estranya que la definició actual d IC afegeixi a la clínica altres criteris objectius per al diagnòstic de la malaltia, fonamentalment l existència d una disfunció cardíaca (habitualment, detectada per ecocardiograma). La insuficiència cardíaca és una síndrome clínica en què els pacients presenten les característiques següents: IC amb FE deprimida (s han d acomplir els tres criteris) Símptomes típics d IC Signes típics d IC Fracció d ejecció del VE deprimida 6

8 IC amb FE preservada (s han d acomplir els quatre criteris) Símptomes típics d IC Signes típics d IC Fracció d ejecció del VE normal o lleugerament deprimida, i VE no dilatat Malaltia estructural cardíaca rellevant (hipertròfia del VE/creixement d aurícula esquerra) i/o disfunció diastòlica La valoració clínica no és suficient per fer tota l anàlisi necessària per al maneig correcte d aquesta patologia; ens hem de plantejar l etiologia, la fisiopatologia, els factors precipitants i la valoració funcional del pacient. Per tant, l avaluació inicial del pacient amb sospita d IC (o disfunció ventricular) té com a objectiu confirmar els quatre diagnòstics imprescindibles per orientar correctament el tractament: 1. Diagnòstic sindròmic. S ha d establir amb seguretat el diagnòstic d IC o de disfunció ventricular. 2. Diagnòstic fisiopatològic. Cal distingir si la IC es deu a la disfunció sistòlica o a la diastòlica. 3. Diagnòstic etiològic o diferencial. S han d identificar les causes i factors agreujants o precipitants, sobretot si es poden corregir. 4. Diagnòstic funcional. S ha de valorar la gravetat de la IC en funció de la tolerància a l esforç (classe funcional). FACTORS DE RISC Un aspecte fonamental davant la sospita d IC és contextualitzar les dades derivades de l anamnesi i l exploració física; cal indagar els antecedents patològics del pacient, incidint especialment en els factors de risc més comuns de la IC i detectar possibles factors precipitants que augmentin el valor predictiu de la sospita clínica. La presència d HTA i de cardiopatia isquèmica, com a factors etiològics més freqüents, són dades rellevants en la historià clínica del pacient. També es consideren factors de risc la diabetis mellitus i l edat avançada. 7

9 Causes comunes d insuficiència cardíaca Malaltia coronària Hipertensió Manifestacions múltiples Normalment amb hipertròfia ventricular esquerra i fracció d ejecció conservada Miocardiopaties Fàrmacs Toxines Endocrina Nutricional Infiltrativa Altres Familiar/genètica o no familiar/no genètica (inclosa l adquirida, com la miocarditis) hipertròfica, dilatada, restrictiva, aritmogènica del ventricle dret, no classificada Bloquejadors beta, antagonistes del calci, antiarítmics, agents citotòxics Alcohol, medicació, cocaïna, elements traça (mercuri, cobalt, arsènic) Diabetis mellitus, hipotiroïdisme, síndrome de Cushing, insuficiència adrenal, excés d hormona de creixement, feocromocitoma Deficiència de tiamina, seleni, carnitina, obesitat, caquexia Sarcoïdosi, amiloïdosi, hemocromatosi, malaltia del teixit connectiu Malaltia de Chagas, infecció pel VIH, miocardiopatia peripart, insuficiència renal terminal La síndrome clínica de disfunció ventricular esquerra per fallida sistòlica és indistingible de l ocasionada per fallida diastòlica; només l ecocardiograma permet diferenciarles, encara que algunes troballes de l exploració i determinats antecedents s associen més amb un tipus de disfunció. La IC diastòlica és més freqüent en dones d edat avançada amb comorbiditat i l etiologia més freqüent és l HTA (i la hipertrofia ventricular esquerra), que s associa a una falta de distensibilitat del ventricle esquerre. La fibril lació auricular és un factor precipitant de descompensació aguda en aquests pacients, en els quals la contracció de l aurícula esquerra és un element fonamental per omplir el VE durant la diàstole. La IC sistòlica és més freqüent en homes i l etiologia més freqüent és la cardiopatia isquèmica, que s associa a una manca de contractibilitat del ventricle esquerre. 8

10 ASPECTES DIFERENCIALS ENTRE DISFUNCIÓ SISTÒLICA I DISFUNCIÓ DIASTÒLICA Etiologia Disfunción sistòlica Cardiopatia isquèmica Miocardiopatia dilatada Disfunciò diastòlica Cardiopatia isquèmica Diabetis mellitus Sexe Home > dona Dona > home Edat anys >70 anys Clínica Exploració ECG Clínica congestiva Buf d insuficiència mitral, tercer soroll Necrosi, isquèmia, bloqueig branca ezquerra Comorbiditat elevada Dispnea com a símptoma més freqüent Quart soroll FA més freqüent Hipertrofia del ventricle esquerre Rx tórax Cardiomegàlia Mínima o absència Ecocardiografia FE < 40-45% FE preservada. Dades de disfunció diastòlica DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL El diagnòstic diferencial de la IC és molt ampli, ja que hi ha molts signes i símptomes suggestius d aquesta malaltia però, com ja hem indicat, són molt poc específics i amb freqüència es produeixen errades diagnòstiques. La contextualització d aquests símptomes amb els factors de risc d IC augmenta la probabilitat diagnòstica d aquesta malaltia. A la taula següent es mostren els principals diagnòstics diferencials de la IC, l anamnesi i les exploracions complementàries que cal sol licitar per fer-ne la valoració. 9

11 Patología Patologia pulmonar, MPOC i asma Patologia embòlica pulmonar Insuficiència venosa Edemes mal leolars o retenció hídrica secundària a fàrmacs (antagonistes del calci, AINE) Hipoalbuminèmia Patologia hepàtica o renal Anèmia Obesitat Patologia tiroïdal Patologia depressiva o ansiosa Estenosi bilateral de l artèria renal Exploració Espirometria Dímer D, gammagrafia pulmonar Anamnesi, exploració física Anamnesi, exploració física Analítica Analítica Analítica Anamnesi, exploració, IMC Analítica Test de cribatge (Goldberg), antecedents Renograma isotòpic Els símptomes que amb més freqüència plantegen un diagnòstic diferencial a l atenció primària són la dispnea d esforç i els edemes, la qual cosa obliga a fer una bona anamnesi (preguntar pels hàbits tòxics i laborals, la ingesta de fàrmacs, els factors de risc d IC) i exploració física. L MPOC és la patologia que amb més freqüència planteja el diagnòstic diferencial en el cas de l estudi de la dispnea. En aquest context, cal recordar que: el tabac és un factor etiològic d MPOC i de cardiopatia isquèmica; per tant, ambdues entitats comparteixen factors de risc; la prevalença de l MPOC és més gran que la de la IC a l atenció primària; l espirometria és una prova complementària clau en el diagnòstic diferencial de la dispnea, tot i que el diagnòstic d MPOC no exclou el diagnòstic d IC. En un 10% dels pacients coexisteixen les dues malalties. 10

12 Diagnòstic diferencial entre IC i MPOC MPOC IC Història de la dispnea Llarga i recurrent Curta i progressiva Auscultació pulmonar Roncs, sibilacions Crepitants Auscultació cardíaca Radiografia de tòrax ECG Tons apagats Atropament aeri Hipertensió pulmonar P pulmonar Baix voltatge, BBD Galop (tercer-quart sorolls) Bufs Cardiomegàlia Edema intersticial Edema alveolar HVE, isquèmia-necrosi BBD, FA Espirometria Resposta a broncodilatadors La insuficiència venosa és una altra patologia molt prevalent i la presència d edemes mereix el diagnòstic diferencial amb aquesta malaltia; només es poden considerar un criteri menor de Framingham quan s ha exclòs aquesta entitat. Cal recordar que la utilització de calciantagonistes per al tractament de l HTA també pot ser causa d edemes mal leolars. Idees claus: Els símptomes i signes d IC són molt poc específics en etapes primerenques de la malaltia, la qual cosa fa que el diagnòstic d aquesta patologia sigui complex en l atenció primària. El diagnòstic d IC no es pot fer únicament per criteris clínics (criteris de Framingham) perquè les errades diagnòstiques són freqüents en aquests casos. Els signes més freqüents d IC són els edemes i els crepitants. Els signes d IC més específics són el desplaçament del batec apical, la ingurgitació jugular, el reflux hepatojugular i el tercer soroll. 11

13 El diagnòstic d IC es basa en objectivar una anomalia estructural o funcional del cor (habitualment amb un ecocardiograma) associada a criteris clínics d IC. És fonamental contextualitzar les dades de l anamnesi i l exploració física. S ha de preguntar pels antecedents patològics del pacient, especialment pels factors de risc més comuns d IC. Els factors de risc més comuns d IC són l HTA, la cardiopatia isquèmica i l edat avançada. En tot pacient amb sospita clínica d IC, s ha de fer el diagnòstic diferencial amb tots els processos que presenten símptomes o signes comuns. El diagnòstic diferencial de la IC és molt ampli. L MPOC és el principal diagnòstic diferencial que cal fer davant una dispnea d esforç i l espirometria, la prova complementària clau. 12

14 Mòdul 1. Exploracions complementàries La història clínica i l exploració física són els pilars fonamentals en el diagnòstic de la insuficiència cardíaca. Les exploracions complementàries serveixen per confirmar aquesta sospita i ajuden a establir el pronòstic del pacient. Les exploracions bàsiques a l abast de l atenció primària davant símptomes i signes suggestius d IC són l analítica general, l electrocardiograma (ECG) i la radiografia de tòrax. Cap d aquestes exploracions permet confirmar el diagnòstic, però sí fer una aproximació inicial que refermi la nostra orientació (on l ECG és especialment útil), que s haurà de confirmar d una manera objectiva amb un ecocardiograma Doppler. La determinació dels pèptids natriurètics és una altra eina vàlida per al diagnòstic de la IC, però la seva utilització no està generalitzada en l àmbit de l atenció primària. Objectius Els objectius d aquest mòdul són els següents: Conèixer les proves complementàries per establir el diagnòstic d IC. Saber els paràmetres analítics necessaris per fer un seguiment de la malaltia. Reconèixer els principals patrons electrocardiogràfics associats a la IC. Avaluar el signes radiològics en pacients amb IC. Determinar els paràmetres fonamentals en la lectura d un ecocardiograma. Conèixer el potencial diagnòstic dels pèptids natriurètics. 13

15 ANALÍTICA L analítica és una prova complementària que ajuda al diagnòstic i seguiment de la insuficiència cardíaca (IC), ja que pot informar sobre possibles desencadenants i serveix per fer un seguiment de l efecte de determinats fàrmacs durant el tractament de la malaltia. Dins l estudi diagnòstic habitual de la IC hi ha una sèrie de paràmetres bàsics que cal sol licitar en tots els pacients i d altres en funció de les característiques individuals. La següent taula recull les determinacions analítiques que cal plantejar-se davant la sospita d IC. Analítica bàsica Hemograma Creatinina Na, K Altres determinacions Funció tiroide (ACXFA). Proteïnèmia, proteïnúria (diagnòstic diferencial d edemes). Ferro, ferritina, saturació de transferrina (si se sospita d hemocromatosi o dèficit funcional de ferro). Funció hepàtica Glucèmia Perfil lipídic Bàsic orina Els motius que justifiquen la sol licitud de paràmetres analítics (inicials o de seguiment) es recullen en la taula següent. 14

16 Analítica bàsica Hemograma Creatinina i urea Ionograma (Na ++ i K + ) Funció hepàtica i proves de coagulació Àcid úric Glucèmia Perfil lipídic Funció tiroïdal Bàsic d orina Justificació L anèmia pot ser factor precipitant d IC. Per altra banda, els pacients amb insuficiència renal poden desenvolupar al llarg de la malaltia una anèmia secundària. La IC es pot associar a insuficiència renal o pot indicar una hipoperfusió renal en casos severs. A més a més, és important conèixer la funció renal per les seves implicacions en el pronòstic i perquè alguns dels fàrmacs utilitzats per al tractament de la IC (IECA, espironololactona, ARA-II) precisen seguiment analític periòdic, ja que poden empitjorar la funció renal. Els valors de sodi i potassi es poden veure alterats pels fàrmacs utilitzats en aquesta malaltia i per la coexistència d una insuficiència renal. Cal avaluar periòdicament el ionograma en aquests pacients (sobretot per evitar la hiperpotassèmia i la hiponatrèmia). Els paràmetres hepàtics s alteren en cas de fetge congestiu o isquèmia.l avaluació de la funció hepàtica també ajuda a descartar la miocardiopatia secundària al consum d alcohol. Es demanarà en les analítiques de seguiment de la malaltia, ja que alguns fàrmacs i la insuficiència renal el poden augmentar. Diagnòstic i seguiment de diabetis mellitus. És important per avaluar el risc cardiovascular; s ha de tenir en compte que molts pacients amb IC tenen antecedents de cardiopatia isquèmica L hipertiroïdisme o hipotiroïdisme són causes reversibles que poden precipitar l aparició d IC. Per descartar proteïnúria o nefropaties. L analítica no condiciona l inici del tractament deplectiu, que ha de venir determinat per la presència de retenció hidrosalina simptomàtica en el pacient. L analítica general ha d incloure un hemograma (per descartar l anèmia com a factor precipitant), una funció renal i un ionograma (per valorar la introducció d IECAS) i unes hormones tiroïdals en cas de fibril lació auricular. Es farà sempre en l estudi inicial i en el seguiment de control del tractament (IECAS, diürètics, digoxina i espironolactona). Quan un pacient està amb retenció hidrosalina, no cal esperar el resultat de l analítica per començar el tractament deplectiu. 15

17 Troballes anormals més freqüents en les proves de laboratori en la insuficiència cardíaca Anomalia Causes Implicacions clíniques Creatinina sèrica elevada (> 150 μmol/l) Malaltia renal IECA/ARA, bloqueig de l aldosterona Calcular el FG Considerar la reducció de la dosi d IECA/ARA o dels bloquejadors de l aldosterona Controlar el potassi i el nitrogen ureic Anèmia (13 g/dl en homes, 12 en dones) IC crònica, hemodilució, pèrdua o mala utilització del ferro, insuficiència renal, malaltia crònica Procés diagnòstic Considerar el tractament Hiponatrèmia (< 135 mmol/l) Hipernatrèmia (> 150 mmol/l) Hipopotassèmia (< 3,5 mmol/l) Hiperpotassèmia (> 5,5 mmol/l) Hiperglucèmia (> 6,5 mmol/l) Hiperuricèmia (> 500 μmol/l) BNP > 400 pg/ml, NT-proNBP > pg/ml BNP < 100 pg/ml, NT-proNBP < 400 pg/ml IC crònica, hemodilució, alliberament d arginina-vasopressina, diürètics Hiperglucèmia Deshidratació Diürètics, hiperaldosteronisme secundari Insuficiència renal, suplements de potassi, bloquejadors del sistema renina-angiotensinaaldosterona Diabetis, resistència a la insulina Tractament diürètic, gota, malaltia maligna Estrès augmentat de la paret ventricular Estrès normal de la paret Considerar la restricció d aigua, reduir la dosi de diürètics Ultrafiltració, antagonistes de la vasopresina Avaluar la ingesta d aigua Procés diagnòstic Risc d arítmies Considerar els suplements de potassi, IECA/ARA, bloquejadors de l aldosterona Suspendre el tractament estalviador de potassi (IECA/ARA, bloquejadors de l aldosterona) Avaluar la funció renal i el ph Risc de bradicardia Avaluar la hidratació, tractar la intolerància a la glucosa Alopurinol Reduir la dosi de diürètics IC probable Indicació per a una eco Considerar el tractament Revaluar el diagnòstic IC improbable si està sense tractar Albúmina elevada (> 45 g/l) Deshidratació, mieloma Rehidratar Albúmina baixa (< 30 g/l) Mala nutrició, pèrdua renal Procés diagnòstic Augment de transaminases Disfunció hepàtica Insuficiència cardíaca dreta Toxicitat per fàrmacs Procés diagnòstic Congestió hepàtica Reconsiderar la teràpia 16

18 ELECTROCARDIOGRAMA L ECG dóna molta informació diagnòstica (pot orientar la causa de la IC), però sense cap dada especifica que ho confirmi. Un ECG normal pràcticament exclou la disfunció sistòlica del ventricle esquerre i obliga a replantejar el diagnòstic (l ECG en aquests casos té un valor predictiu negatiu del 98%). En canvi, un ECG patològic no és un bon predictor de baixa fracció d ejecció (especificitat del 61% i valor predictiu positiu del 35%). Un terç dels malalts amb insuficiència cardíaca sistòlica tenen un complex QRS superior a 120 mil lisegons, generalment per bloqueig de branca esquerra (BBE) del fascicle de His. La presència de BBE se sol traduir en una alteració miocàrdica avançada i obliga a descartar una cardiopatia estructural. L ECG permet descartar alteracions que s associen a pitjor pronòstic ja sigui en l àmbit de la freqüència cardíaca (la taquicàrdia s associa a pitjor pronòstic), del ritme (com la fibril lació auricular), de la conducció intraventricular (el BBE comporta pitjor pronòstic) com en signes de cardiopatia isquèmica (presència d ones Q). En els pacients amb IC per disfunció sistòlica es troben alteracions electrocardiogràfiques en més del 80% dels casos, entre les quals destaquen el BBE, la hipertròfia del ventricle esquerre, la fibril lació auricular, la desviació de l eix cap a l esquerra o els trastorns de la repolarització. Determinades alteracions ECG suggereixen l existència de cardiopatia estructural i, per tant, refermen la sospita diagnòstica d IC en un context adient. La taula següent mostra les anomalies electrocardiogràfiques més freqüents en pacients amb IC. 17

19 Anomalia Taquicàrdia sinusal Bradicàrdia sinusal Taquicàrdia o aleteig o fibril lació auricular Arítmies ventriculars Isquèmia/infart Ones Q Hipertròfia ventricular esquerra Bloqueig auriculoventricular Microvoltatge QRS > 120 ms amb morfologia de bloqueig complet de la branca esquerra Causes IC descompensada, anèmia, febre, hipertiroïdisme Bloquejadors beta, digoxina Antiarítmics Hipotiroïdisme Síndrome de la malaltia del si Hipertiroïdisme, infecció, valvulopatia mitral IC descompensada, infart Isquèmia, infart, miocardiopatia, miocarditis, hipopotassèmia, hipomagnesèmia Sobredosi de digital Malaltia coronària Infart, miocardiopatia hipertròfica, bloqueig complet de la branca esquerra, síndrome de preexcitació Hipertensió, valvulopatia aòrtica, miocardiopatia hipertròfica Infart, toxicitat per fàrmacs, miocarditis, sarcoïdosi, malaltia de Lyme Obesitat, emfisema, vessament pericardíac, amiloïdosi Dissincronia elèctrica i mecànica L ECG és una eina clau en el procés diagnòstic de la IC, ja que els pacients amb aquesta patologia habitualment tenen un ECG anormal. La següent taula mostra que la interpretació de l ECG és fonamental en el diagnòstic de la IC. Electrocardiograma Referma, si està present Descarta, si és normal o absent Normal ++ Anormal ++ + Arítmia

20 Idees clau: Recorda que... L analítica general i l ECG són dues de les tres exploracions bàsiques que ajuden a incrementar el valor diagnòstic de la nostra sospita clínica, juntament amb la radiografia de tòrax. A tots els pacients amb IC se ls ha de fer una analítica inicial que inclogui hemograma, creatinina, ionograma, funció hepàtica, perfil lipídic, glucèmia i analítica bàsica d orina (grau de recomanació D; guia de pràctica clínica de l ICS). S ha de fer un ECG a tots els pacients amb sospita d IC (grau de recomanació B; guia de pràctica clínica de l ICS). L ECG té un elevat valor predictiu negatiu (un ECG estrictament normal és molt poc suggestiu d IC). No hi ha un únic patró electrocardiogràfic d IC, ja que aquesta patologia és l estadiatge final de diferents cardiopaties estructurals. Referma el diagnòstic d IC la presència en l ECG d isquèmia o necrosi, d hipertròfia del ventricle esquerre, d una fibril lació auricular o un BBE. RADIOLOGIA DE TÒRAX La radiografia de tòrax és una de les proves inicials en l estudi del pacient amb IC. L observació de cardiomegàlia (augment de l índex cardiotoràcic per sobre del 50%) va a favor del diagnòstic d IC sobretot si s associa a una redistribució pulmonar (dilatació de les venes pulmonars en els camps superiors en bipedestació), però només té valor predictiu quan s associa a símptomes i signes propis de la insuficiència cardíaca i existeix un ECG patològic. 19

21 En la taula següent, es descriuen els diferents signes radiològics de la IC. Normal Cardiomegàlia Congestió pulmonar: augment del diàmetre de les venes (HVP) redistribució del flux augment del diàmetre de les artèries (HAP) Edema pulmonar intersticial Edema pulmonar alveolar La troballa radiològica més precoç d hipertensió venosa pulmonar (HVP) és la dilatació de les venes pulmonars, que resulta més evident en els camps superiors del pulmó, l anomenada redistribució vascular. La visualització en el primer espai intercostal anterior de vasos d un calibre superior als 3 mm és un signe d HVP. A mesura que augmenta la pressió pulmonar, apareixen signes d edema intersticial pulmonar: Augment de la densitat dels camps pulmonars per augment de líquid en l espai intersticial. Mala definició dels vasos sanguinis i bronquis per edema peribronquial i perivascular (semblen anells blancs, amb un augment aparent del calibre). Línies septals de Kerley A i B per acumulació de líquid en els septes interlobulars: - Les línies A de Kerley es localitzen en la regió hiliar, amb trajectes oblics i predominen en els lòbuls superiors. - Les línies B de Kerley són horitzontals, rectes, blanques i curtes (< 2 cm) i es localitzen en la perifèria dels lòbuls inferiors (fonamentalment, en els sinus costofrènics). Vessament pleural, que inicialment és de poca quantitat i es localitza en els sinus costofrènics i en les cissures (cissuritis). Quan la fallada del ventricle esquerre és important i la pressió venosa pulmonar augmenta més, el líquid arriba a l espai alveolar i apareix l anomenat edema alveolar o en 20

22 ales de papallona. L edema alveolar es pot presentar amb cardiomegàlia radiològica o sense i té un aspecte cotonós, respecte les vores del tòrax, amb freqüència és simètric i afecta predominantment les zones perihiliars i bases pulmonars. L edema alveolar pot aparèixer de forma aguda en situacions d IC o en processos no cardiològics (insuficiència renal, sobrecàrrega hídrica, lesions per inhalació, sobredosi d heroïna, cremades). Per ajudar a fer un bon diagnòstic diferencial, cal recordar que els edemes alveolars no cardiològics no presenten cardiomegàlia i amb menor freqüència estan presents de manera simultània en l edema intersticial. Per altra banda, és característic de la IC el vessament pleural dret aïllat. La radiologia de tòrax constitueix una de les exploracions obligades en els pacients amb patologia cardiològica, ja que és la prova d imatge inicial per tal de valorar la silueta cardíaca i els grans vasos, a més d informar sobre la caixa toràcica i el parènquima pulmonar. La interpretació s ha de fer sempre després d una anamnesi i exploració física completes per tal d intentar fer una correlació entre la clínica i les imatges. Per avaluar la grandària cardíaca s utilitza l índex cardiotoràcic (o relació cardiotoràcica), que és el quocient entre el diàmetre horitzontal màxim de la silueta cardíaca i el diàmetre interior de la cavitat toràcica. En condicions normals, l índex cardiotoràcic ha de ser inferior a 0,5. Si l índex cardiotoràcic supera el valor de 0,55 es parla de cardiomegàlia radiològica. L augment de la silueta cardíaca pot ser global, però és freqüent que es pugui apreciar l augment d alguna de les quatre cambres (dilatació de cavitats). Respecte a les alteracions de la circulació pulmonar, hi podem veure redistribució vascular (signe d hipertensió venosa pulmonar o HVP). L augment de la pressió diastòlica del ventricle esquerre per sobre dels seus valors normals (5-12 mmhg) es transmet de forma retrògrada a l aurícula esquerra i les venes i capil lars pulmonars, fet que dóna lloc a la congestió pulmonar. La Rx de tòrax pot ser normal, però en fases de descompensació constitueix un bon indicador de la progressió de la malaltia, ja que els canvis radiològics tenen una evolució paral lela a la fallada del ventricle esquerre com a bomba (redistribució vascular, 21

23 ocupació de l espai intersticial i, per últim, de l espai alveolar). Quan s administra un tractament deplectiu, es pot observar la inversió d aquests signes radiològics. PÈPTIDS NATRIURÈTICS Els pèptids natriurètics són hormones amb efecte diürètic i vasodilatador que se secreten fonamentalment en el ventricle esquerre. Actuen com un mecanisme compensador davant d una sobrecàrrega de pressió, per la qual cosa els nivells d aquests pèptids estan augmentats en pacients amb insuficiència cardíaca. Aquests biomarcadors faciliten l avaluació clínica del pacient, ja que poden ser útils en el diagnòstic diferencial de la dispnea d origen cardíac i, a més, permeten establir el pronòstic d aquests pacients (com més nivell de pèptids, pitjor pronòstic). Els més utilitzats són el BNP (brain natriuretic peptide) i l NT-proBNP (porció inactiva); ambdós es poden quantificar mitjançant una extracció de sang venosa, ja sigui en una determinació de laboratori o en un point of care (determinació ràpida mitjançant tires reactives i un equip portàtil en el lloc on s atén al pacient). Els punts de tall per a l exclusió de la IC estan clarament establerts i varien en funció de l escenari on s apliquen. En l atenció primària, el punt de tall de l NT-proBNP més consensuat per excloure la disfunció del ventricle esquerre és el de 125 pg/ml (VPN 97-99%), en el mitjà hospitalari és el de 300 pg/ml. Els pèptids natriurètics tenen un elevat valor predictiu negatiu (VPN 98-99%), de manera que un valor de pèptids natriurètics per sota del punt de tall exclou la IC, però no la confirma. Aquest elevat VPN determina que sol licitar un ecocardiograma en pacients amb nivells d NT-proBNP negatius (per sota del punt de tall) no estigui indicat per a l estudi d aquesta patologia. Els pèptids natriurètics també són útils per al diagnòstic de la IC diastòlica, però no hi ha un punt de tall que permeti fer el diagnòstic diferencial entre disfunció sistòlica i diastòlica (normalment, s observen títols més baixos en els pacients amb la funció sistòlica ventricular esquerra conservada). L ecocardiograma és la prova que dóna aquesta informació. 22

24 Aquests biomarcadors han estat àmpliament estudiats en l àmbit hospitalari, de manera que fins i tot hi ha un triple punt de tall d NT-proBNP on la IC és altament probable en funció de l edat (> 450 g/ml en menors de 50 anys, > 900 pg/ml entre els 50 i els 75 anys i > pg/ml en els majors de 75 anys). L augment de l estrès en la paret miocardíaca eleva les xifres d aquests biomarcadors. A banda de la IC, altres entitats associades a una elevació dels valors de pèptids natriurètics són les següents: hipertrofia ventricular esquerra, taquicàrdia, estenosi aòrtica, sobrecàrrega del ventricle dret, isquèmia miocardíaca, hipoxèmia, disfunció renal, edat avançada, cirrosi hepàtica, sepsi i infecció. Per tant, l elevació dels pèptids natriurètics obliga a fer el diagnòstic diferencial amb altres entitats i no és diagnòstic d IC. La següent figura descriu el paper dels pèptids natriurètics en l algoritme diagnòstic de la IC. 23

25 ECOCARDIOGRAMA DOPPLER El diagnòstic de la IC es fonamenta en l obtenció de dades objectives de la disfunció ventricular (sistòlica o diastòlica) en aquells pacients en els quals se sospita de la síndrome clínica d IC. L ecocardiograma Doppler és la tècnica més utilitzada per fer l estudi objectiu de la funció ventricular esquerra. Hi ha diferents paràmetres ecocardiogràfics per avaluar la funció sistòlica i diastòlica ventricular. En el cas de la disfunció sistòlica, el més utilitzat és la fracció d ejecció; en el cas de la disfunció diastòlica, n existeixen molts i cap d ells és el paradigmàtic. Paràmetres ecocardiogràfics més utilitzats en l estudi de la IC Disfunció sistòlica fracció d ejecció fracció d escurçament diàmetres i volums ventriculars Disfunció diastòlica flux diastòlic mitral flux de venes pulmonars hipertròfia ventricular esquerra mida de l aurícula esquerra Cal recordar que en alguns pacients la disfunció sistòlica i diastòlica poden coexistir. VALORACIÓ DE LA FUNCIÓ VENTRICULAR SISTÒLICA Les dades ecocardiogràfiques que cal valorar per avaluar la funció sistòlica del ventricle esquerre són les següents: la fracció d ejecció del ventricle esquerre (FEVE); la fracció d escurçament sistòlic; altres paràmetres útils són els diàmetres i volums ventriculars. Fracció d ejecció (FE) del ventricle esquerre És el paradigma de la disfunció sistòlica. La FE és el percentatge del volum sanguini que s expulsa en cada sístole o contracció ventricular. En condicions normals, el ven- 24

26 tricle esquerre ha de ser capaç d expulsar la meitat de la sang que ha emmagatzemat durant la fase d ompliment o diàstole. L FE és normal per sobre del 50%, encara que en la pràctica clínica el punt de tall se situa en el 45% (punt de tall de la majoria dels assajos clínics duts a terme en aquests pacients). L FE es calcula habitualment mitjançant el mètode Simpson a partir dels diàmetres del ventricle esquerre (assumint que el ventricle esquerre és un el lipsoide). Fracció d escurçament És el percentatge d escurçament del ventricle. Es calcula amb una fórmula que relaciona el màxim diàmetre del ventricle en la sístole (diàmetre telesistòlic) amb el màxim diàmetre del ventricle en la diàstole (diàmetre telediastòlic). En condicions normals, el ventricle esquerre ha de ser capaç d escurçar-se com a mínim un 25% durant la sístole. Diàmetres i volums ventriculars Els diàmetres i volums telesistòlics i telediastòlics donen una idea de si el ventricle està dilatat i, per tant, amb dificultat per tenir una contractibilitat efectiva. VALORACIÓ DE LA FUNCIÓ VENTRICULAR DIASTÒLICA Les dades ecocardiogràfiques que cal valorar per avaluar la funció diastòlica del ventricle esquerre són les següents: flux diastòlic mitral (quocient ona E/ona A, temps de desacceleració); flux de les venes pulmonars. Flux diastòlic mitral (quocient e/a; temps de desacceleració) El flux diastòlic mitral es mesura a escala d aquesta vàlvula col locant un Doppler que permet calcular la velocitat del pas de la sang de l aurícula al ventricle a traves d aquesta estructura. 25

27 Durant una diàstole normal, hi ha un primer pas de sang d aurícula a ventricle que depèn directament de la distensibilitat/elasticitat del ventricle esquerre, que dibuixa l anomenada corba E (ona d ompliment ventricular inicial) amb el Doppler. Posteriorment, en la fase final de la diàstole, és l aurícula esquerra la que ajuda amb la contracció a l ompliment ventricular i dibuixa una segona ona (corba A). En condicions normals, l ona E és més gran que l ona A i té un pendent determinat, ja que l ompliment depèn fonamentalment de la distensibilitat del ventricle i l aurícula impulsa un 30% de la sang al ventricle amb la contracció. Si hi ha una manca de distensibilitat (i per tant una resistència a l ompliment) es perd la proporció de les corbes E i A i el pendent de la corba E es fa més abrupte (temps de desacceleració), ja que al ventricle li costa més omplir-se. L ona E es fa més petita i l ona A més gran, ja que en aquests casos l ompliment ventricular depèn més de la contracció auricular que de la relaxació ventricular. La relació E/A es va igualant i es pot arribar a invertir en casos extrems. 26

28 La mesura del quocient E/A té les seves limitacions: No es pot avaluar en pacients amb fibril lació auricular; per tant, en ocasions només es tenen signes indirectes de disfunció diastólica com la hipertròfia del ventricle esquerra o l augment del tamany de l aurícula esquerra. Depèn de la freqüencia cardíaca del pacient en el moment de fer l estudi. Fisiològicament, el cor perd distensibilitat amb l edat i, per tant, apareix una disfunció diastòlica associada a l edat, la qual cosa no implica que tenir un E/A inferior a 1 sigui equivalent a tenir IC, si el pacient no té clínica compatible (Criteris de Framingham positius). Molts pacients amb antecedents d HTA poden arribar a tenir hipertròfia de ventricle esquerra acompanyada de disfunció diastólica per Doppler (cardiopatía hipertensiva). De manera similar, molts pacients d edat poden tenir disfunció diastòlica fisiológica conseqüencia de la pèrdua de distensibilitat del miocardi amb els anys. Tenir disfunció distòlica tipus I no és sinònim d IC diastòlica. FLUX DE LES VENES PULMONARS 27

29 L absència de valves en les venes pulmonars determina que la contracció de l aurícula esquerra produeixi una reculada del flux sanguini cap a elles. Mitjançant el Doppler, en aquest nivell es pot dibuixar una corba retrògrada de la velocitat d aquest flux sanguini (ona AR). Com més resistència del ventricle esquerre hi hagi en l ompliment per falta de distensibilitat, hi haurà més contracció de l aurícula esquerra i més reculada de flux sanguini cap a les venes pulmonars (>AR). A partir de les corbes de sístole (S), diàstole (D) i de la contracció de l aurícula esquerra (AR) i la seva relació en l amplitud i durada de les corbes A (en mitral) i AR (en pulmonars) es pot valorar la distensibilitat del VE. HIPERTRÒFIA VENTRICULAR ESQUERRA I GRANDÀRIA DE L AURÍCULA ESQUERRA Són signes indirectes que serveixen per confirmar el diagnòstic d IC diastòlica quan l evidència objectiva dels paràmetres de disfunció diastòlica (quocient E/A, flux en venes pulmonars) resulta complexa. La taula següent resumeix les mesures ecocardiogràfiques dels paràmetres comentats per fer una interpretació correcta d un ecocardiograma. VENTRICLE ESQUERRE AURÍCULA ESQUERRA Diàmetre telediastòlic (DTD): mm (habitualment < 60) Diàmetre telesistòlic (DTS): mm (habitualment < 45) Gruix del septe interventricular (SIV): 6-11 mm Gruix de la paret posterior (PP): 6-11 mm (habitualment 10-11) Fracció d ejecció (Simpsom): > 50% Fracció d escurçament sistòlic: >25% Grandària inferior als 40 mm Cada quant s ha de demanar un ecocardiograma en el context de l avaluació i el seguiment de pacients amb IC? 28

30 1. Inicialment a tots els pacients amb sospita clínica d IC per tal de: a) confirmar el diagnòstic; b) determinar l etiologia i el tipus de disfunció subjacent (sistòlica/diastòlica); c) obtenir informació sobre el pronòstic del pacient (mitjançant la fracció d ejecció); d) descartar causes reversibles (com ara valvulopaties). 2. En el seguiment del pacient amb IC: a) en cas d empitjorament clínic important que suggereixi un empitjorament de la funció cardíaca; b) si existeix un nou esdeveniment que ho justifiqui. Idees clau: S ha de fer una radiografia de tòrax a tots els pacients amb sospita d IC. La normalitat de l ECG i la radiografia de tòrax fa menys probable el diagnòstic d IC i obliga a insistir en el diagnòstic diferencial (grau de recomanació B; guia de pràctica clínica de l ICS). La radiografia de tòrax aporta informació molt valuosa en el procés diagnòstic de la IC. Cal recordar que la cardiomegàlia radiològica és un criteri major de Framingham (però no es condició imprescindible per al diagnòstic) i que la congestió pulmonar confirma amb fermesa el diagnòstic d IC. S ha de fer un ecocardiograma Doppler transtoràcic a tots els pacients en els que continuï la sospita d IC després de fer anamnesi, exploració física, ECG i radiografia de tòrax per tal de confirmar el diagnòstic (grau de recomanació A; guia de pràctica clínica de l ICS). L ecocardiograma proporciona dades de les dimensions, geometria, gruix i mobilitat de les parets ventriculars i la valoració de les aurícules i estructures vasculars. L ecocardiograma és útil per a la distinció entre IC sistòlica i diastòlica. 29

31 Criteris ecocardiogràfics de disfunció ventricular Criteris de disfunció sistòlica Fracció d ejecció < 45% 40-45% lleugerament deprimida 30-40% moderadament deprimida < 30% greument deprimida Criteris de disfunció diastòlica Evidència objectiva de la pressió d ompliment i alteració dels índexs de disfunció diastòlica o ambdós. Presència de cardiopatia amb hipertròfia, miocardiopatia, que justifiqui la disfunció. Les disfuncions sistòlica i diastòlica poden coexistir en un mateix pacient. Els pèptids natriurètics poden ser de gran utilitat si s incorporen a l algoritme diagnòstic de la IC en atenció primària amb un pacient amb sospita clínica d IC. Un valor d NT-proBNP inferior a 125 pg/ml descarta el diagnòstic d IC amb una alta probabilitat (VPN 97-99%), evita la pràctica d un ecocardiograma i obliga a descartar altres diagnòstics. Un valor dels pèptids per sobre del punt de tall obliga a confirmar el diagnòstic d IC amb un ecocardiograma per tal d objectivar l alteració subjacent al VE, ja que altres patologies també poden elevar aquests biomarcadors. 30

32 Mòdul 2. Tractament farmacològic Un dels pilars bàsics en l abordatge del pacient amb IC és el tractament farmacològic. Saber introduir i adequar els fàrmacs de manera individualitzada a cada pacient i aconseguir un bon compliment terapèutic millora el pronòstic de la malaltia i la qualitat de vida, a més d evitar recaigudes per descompensació. Objectius Descriure els fonaments del tractament farmacològic de la IC. Descriure els fàrmacs utilitzats en IC. Conèixer els fàrmacs que milloren el pronòstic de la malaltia i els que milloren la supervivència. Saber individualitzar el tractament en funció de les comorbilitats del pacient. Caracteritzar els mecanisme d acció dels fàrmacs utilitzats en la IC, les seves contraindicacions i els efectes secundaris. Saber introduir i adequar les dosis dels fàrmacs fonamentals en el tractament de la IC (β-blocadors, IECA i antialdosterònics). TRACTAMENT DE LA IC SISTOLICA Quina és la base del tractament actual de la IC sistòlica? Per què s ha de provar de donar la dosi màxima d IECA i β-blocador? Quan es produeix una lesió al cor, s activen una sèrie de sistemes compensadors (entre ells el sistema adrenèrgic i el sistema renina-angiotensina-aldosterona) que proven de mantenir la despesa cardíaca, mitjançant vasoconstricció i retenció hidrosalina, i impedir l aparició de símptomes. Quan aquests mecanismes de compensació són insuficients, apareix la síndrome clínica d IC. 31

33 Aquests mecanismes compensadors són perjudicials a llarg termini per al cor, ja que provoquen remodelat miocardíac, entre altres accions. Per tant, quan deixen de ser efectius (i el pacient comença a tenir símptomes), s han de bloquejar, ja que no aporten cap benefici i, en canvi, empitjoren el funcionament d un cor que ja està malalt. 32

34 És per això que en la IC s utilitzen: IECA/ARA II i espironolactona, que bloquegen el sistema renina-angiotensina- aldosterona; β-blocadors, que inhibeixen el sistema de les catecolamines. Per tant, sempre es provarà de donar les dosis objectiu d aquests fàrmacs (o la dosi màxima que el pacient toleri) independentment que la pressió arterial o la freqüència cardíaca estiguin controlades, ja que l objectiu és tractar de tenir inhibits al màxim aquests dos eixos per evitar el remodelat cardíac. Aquests fàrmacs es comencen en dosis baixes i s augmenten cada dues-quatre setmanes per tal de minimitzar efectes com la hipotensió, la bradicàrdia o l empitjorament de la funció renal. D aquesta manera, el pacient s adapta progressivament a les dosis creixents sense que apareguin símptomes de mala tolerància i es pot fer un monitoratge de la funció renal. Els metges d atenció primària són elements clau en l optimització del tractament, ja que l accessibilitat dels pacients a les seves consultes permet fer un seguiment més proper en l optimització dels fàrmacs i la resolució dels efectes secundaris. La taula següent conté els fàrmacs més habituals que s utilitzen en el tractament de la IC, les dosis inicials i les dosis objectiu recomanades per les guies de pràctica clínica. 33

35 Fàrmacs d ús habitual en insuficiència cardíaca Principi actiu Dosi inicial Dosi objectiu Observacions IECA Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril 12,5 mg/8 h 2,5 mg/12 h 5 mg/24 h 2,5 mg/12 h 1 mg/24 h 50 mg/8 h 10 mg/12 h 20 mg/24 h 5 mg/12 h 4 mg/24 h Començar amb dosis baixes i augmentar cada dies fins a la dosi objectiu o màxima tolerada. S ha de vigilar la funció renal i la hipotensió simptomàtica. ARA II Losartan Valsartan Candesartan 12,5-25 mg/24 h mg/24 h 4-8 mg/24 h 150 mg/24 h 160 mg/24 h 32 mg/24 h En cas de intolerància als IECA. Mateixes consideracions que amb els IECA. β-blocadors Metoprolol Bisoprolol Nevibolol Carvedilol 12,5 mg/24 h 1,25 mg/24 h 1,25 mg/24 h 3,125 mg/12 h mg/dia 10 mg/24 h 10 mg/24 h 25 mg/12 h Començar amb dosis baixes i augmentar cada dies fins a la dosi de manteniment. S ha de vigilar la bradicàrdia, la hipotensió simptomàtica i l empitjorament dels símptomes. ANTAGONISTES DE L ALDOSTERONA Espironolactona Eplerenona 25 mg/24-48 h 25 mg/24-48 h mg/24 h 50 mg/24 h S utilitzen habitualment com a fàrmacs per inhibir l aldosterona (dosis baixes), més que com a diürètics (dosis altes), per la tendència a la hiperpotassèmia. En aquestes circumstàncies, no és gens estrany que alguns pacients els prenguin a dies alterns. Hi ha altres fàrmacs útils en el tractament de la IC per millorar els símptomes (tractament simptomàtic) amb mecanismes d acció diferents als anteriors. Principi actiu Dosi inicial Observacions DIÜRÈTICS Diürètics de nansa: furosemida torasemida Diürètics tiazídics: hidroclortiazida GLUCÒSIDS CARDIOTÒNICS digoxina mg/dia (màxim: mg/dia) 5-10 mg/dia (màxim: 30 mg/dia) 12,5 mg/dia (màxim: 50 mg/dia) 0,25 mg/24-48 h Són fàrmacs que milloren els símptomes congestius (tractament simptomàtic), però no el pronòstic. S han d utilitzar a la mínima dosi eficaç. De vegades, es poden combinar per potenciar els efectes. La digoxina millora els símptomes i redueix les hospitalitzacions. La dosi s ha d ajustar segons l edat i funció renal fins arribar a nivells plasmàtics de 0,5-0,8 ng/ml (no cal arribar a nivells més alts). En aquestes circumstàncies, no és gens estrany que alguns pacients els prenguin a dies alterns. Cal fer un control de la digoxinèmia al mes d inici del tractament i si se sospita d intoxicació digitàlica. 34

36 Per altra banda, és important que el pacient entengui el fet pel qual pren aquests fàrmacs (millorar la funció miocardíaca a llarg termini) per tal d evitar que abandoni el tractament si apareixen efectes secundaris. Els fàrmacs que s utilitzen de manera habitual en pacients amb IC sistòlica per millorar els símptomes i el pronòstic són bàsicament tres: diürètic, IECA i β-blocador, sempre que no presentin contraindicacions o intolerància; els inhibidors de l aldosterona i els ARA II se situen en el segon esglaó terapèutic després d aquests i també tenen impacte pronòstic. La taula següent conté les indicacions dels principals grups terapèutics per al tractament de la IC i amplia la informació de l algoritme de tractament descrit. 35

37 IECA β-blocador Antagonistes de l aldosterona ARA II Digoxina Combinació nitrats-hidralacina pacients amb una fracció d ejecció del ventricle esquerre (FEVE) inferior al 40%, amb independència dels símptomes (classe funcional). pacients amb FEVE inferior al 40% amb símptomes de lleus a greus (classe funcional II-IV) clínicament estables (sense canvis en les dues últimes setmanes de dosi de diürètic) i pacients amb disfunció sistòlica ventricular esquerra asimptomàtica després d un infart de miocardi. pacients amb una FEVE inferior al 35% amb símptomes de moderats a greus (classe funcional II-IV) i prèviament tractats amb dosis òptimes de β-blocador i IECA/ARA II (però no amb una combinació d IECA i ARA-II) tractament alternatiu en pacients amb FEVE inferior al 40% que no tolerin els IECA i pacients amb símptomes persistents (classe funcional II-IV) tot i estar amb β-blocador i IECA que no tolerin un antagonista de l aldosterona. pacients en ritme sinusal que no tolerin un β-blocador, ja tractats amb IECA/ ARA-II i un antagonista de l aldosterona o ARA-II i pacients en ritme sinusal amb FEVE inferior al 35% en classe funcional II-IV tractats amb dosis òptimes d IECA o un ARA II, β-blocador i antagonista de l aldosterona. alternativa al tractament amb IECA/ARA II quan no es toleren aquests fàrmacs (bàsicament per alteració de la funció renal i hiperpotassèmia) i com a tractament addicional als IECA, quan no es toleren els ARA II o els antagonistes de l aldosterona. Actualment, disposem de molts fàrmacs per al tractament de la IC. Hi ha fàrmacs que fonamentalment alleugen els símptomes i d altres que, a més a més, tenen un impacte en la reducció de la mortalitat per a aquesta malaltia. L elecció dels fàrmacs que cal utilitzar dependrà de la classe funcional del pacient, de les comorbilitats i de la seva qualitat de vida, entre altres factors. 36

38 DIURÈTICS Els diürètics tant els de nansa com els tiazídics s utilitzen principalment per eliminar l excés de líquid i alleujar la sobrecàrrega de volum. Quan el pacient està congestiu, s han de donar a dosis altes per tal de millorar els símptomes i progressivament s han de disminuir fins a la mínima dosi eficaç quan el pacient està estable. Els diürètics activen l eix renina-angiotensina-aldosterona, fet que obliga a introduir en paral lel un IECA per tal de minimitzar l efecte negatiu de l activació d aquest eix. 37

39 Dosi mg Biod (%) V. mitjana h Duració h Furosemida , D elecció en casos aguts. Davant una retenció aguda és convenient repartir la dosi al llarg del dia (la vida mitjana dela furosemida és de 8 h). Torasemida Hidroclorotiazida Indapamida 2, Inadequats per a una retenció aguda. Es poden combinar amb diürètics de nansa si l edema és refractari. Inadequats per a una retenció aguda. Es poden combinar amb diürètics de nansa si l edema és refractari. Espironolactona Espleronona , Cal fer un seguiment del K+ en combinació amb els IECA. Aspectes pràctics per a l ús dels diürètics Els diürètics són fàrmacs que s utilitzen per aconseguir una millora simptomàtica (no tenen efecte pronòstic). Davant una IC descompensada, s han d utilitzar diürètics de nansa. Es començarà amb una dosi baixa i es pujarà fins a obtenir una millora de la resposta clínica. Passats uns dies o setmanes, si el malalt està estable, s ha de disminuir el diürètic i donar la mínima dosi eficaç (dosis baixes de diürètic de nansa o altres diürètics menys potents) per tal d evitar la deplecció electrolítica (hiponatrèmia i hipopotassèmia), l empitjorament de la funció renal i l activació de l eix reninaangiotensina-aldosterona. Tot i així, és difícil prescindir d ells en IC amb classe funcional moderada o greu, on s han de donar diürètics de nansa. En casos de descompensació refractaris a una primera pauta de diürètics, es pot plantejar fer una administració associada i combinar diürètics de nansa amb tiazides o espironolactona. Tot i que aquests últims són diürètics menys potents, en actuar a diferents nivells de la nefrona es potencien els efectes natriurètics. Mai no s han de donar diürètics com a únic tractament en la IC; sempre s han d associar als IECA per tal d inhibir l activació de l eix renina-angiotensina-aldosterona secundària que provoquen. 38

40 És fonamental monitoritzar les concentracions de potassi, sodi i creatinina du- rant el tractament amb diürètics. La reducció de volum i la hiponatrèmia per diüresi excessiva poden augmentar el risc d hipotensió i de disfunció renal en el tractament amb IECA/ARA II. En cas d administrar un IECA/ARA II/antagonista de l aldosterona en combinació amb un diürètic, habitualment no cal donar suplements de potassi. Pot aparèixer una hiperpotassèmia greu si s utilitzen diürètics estalviadors de potassi, inclosos els antagonistes de l aldosterona, en combinació amb IECA/ ARA. La combinació d un antagonista de l aldosterona i un IECA/ARA II s ha de fer sota un estret monitoratge. És fonamental establir el pes de referència quan el pacient està en situació d euvolèmia (pes quan el pacient no està congestiu). Aquest pes serveix per saber si un pacient inicia una descompensació (i s han d augmentar els diürètics) per conèixer la resposta a la dosi de diürètic pautada i per plantejar la disminució del diürètic quan s està tractant una descompensació (juntament amb l evolució clínica i simptomàtica). Pautes d actuació en determinades situacions relacionades amb el tractament amb diürètics: 39

41 Els estalviadors de potassi (espironolactona/eplerenona) s utilitzen a dosis baixes com a fàrmacs per inhibir l aldosterona més que com a diürètics, en ser fàrmacs que tendeixen a produir hiperpotassèmia i empitjorament de la funció renal. S ha de pensar que habitualment els pacients amb IC són d edat avançada, amb comorbilitats com la insuficiència renal i que ja estan tractats amb IECA, per tant la monitorització de la funció renal i el potassi són fonamentals a l hora d introduir i adequar aquests fàrmacs. Les guies de pràctica clínica aconsellen utilitzar els antagonistes de l aldosterona en pacients en CF II-IV i FE menor que 35% (següent esglaó terapèutic després d IECA i β-blocador). 40

42 En cas d utilitzar aquests fàrmacs, es recomana començar amb dosis baixes (12,5-25 mg/dia) i fer de manera sistemàtica controls de K + i creatinina pel risc d hiperpotassèmia. La taula següent conté una sèrie d idees clau sobre el maneig dels fàrmacs antagonistes de l aldosterona en la IC, segons la guia de pràctica clínica de la Societat Europea de Cardiologia. Inici del tractament amb espironolactona (o eplerenona): Comprovar la funció renal i els electròlits sèrics. Començar amb una dosi inicial d espironolactona 25 mg/dia (o eplerenona 25 mg/dia) o més baixa segons la funció renal prèvia*. Tornar a comprovar la funció renal i els electròlits sèrics entre una i quatre setmanes des de l inici del tractament. Considerar l augment de la dosi a les quatre-vuit setmanes. Tornar a comprovar la funció renal i els electròlits sèrics entre una i quatre setmanes des de l augment; si la funció renal empitjora o apareix hiperpotassèmia, no s ha d augmentar la dosi. Comprovar la funció renal i els electròlits sèrics als 1, 2, 3 i 6 mesos d haver arribat a la dosi de manteniment i, posteriorment, cada sis mesos. Efectes adversos potencials: Hiperpotassèmia: si el K+ és superior a 5,5 mmol/l, cal reduir la dosi d espironolactona (o eplerenona) a la meitat (per exemple 25 mg a dies alterns) i fer un nou control analític**. Empitjorament de la funció renal: si la creatinina és superior a 2,5 mg/dl, cal reduir la dosi d espironolactona (o eplerenona) a la meitat (per exemple 25 mg a dies alterns) i fer un nou control analític**. Si apareix ginecomàstia, cal substituir l espironolactona per eplerenona. Contraindicacions Concentració de potassi sèric superior a 5 mmol/l. Creatinina sèrica superior a 2,5 mg/dl. Tractament concomitant amb diürètics estalviadors de potassi o suplements de potassi. Tractament combinat d IECA i ARA. Les recomanacions de la guia de pràctica clínica de l ICS aconsellen el següent: * Iniciar el tractament amb 12,5 mg d espironolactona i arribar als 25 mg/dia. ** Suspendre l espironolactona si la creatinina és superior a 2,5 mg/dl i el K+ és superior a 5,5 meq/l o ambdós. 41

43 IECA Els IECA són un dels grups terapèutics fonamentals en el tractament de la IC. Només els pacients amb contraindicacions als IECA o aquells que presentin greus efectes secundaris (hipotensió arterial simptomàtica, hiperpotassèmia o empitjorament de la funció renal) no han de portar aquests fàrmacs. Si el pacient no té clínica d hipotensió simptomàtica, s ha de mantenir el tractament amb IECA, tot i tenir la pressió arterial baixa, ja que la finalitat és mantenir bloquejada la producció d angiotensina II i millorar la supervivència a llarg termini. La taula següent conté les principals contraindicacions dels IECA, que són extensives als ARA II. Contraindicacions dels IECA Història d angioedema Estenosi de l arteria renal coneguda Embaràs/possibilitat d embaràs Precaucions Hisperpotassèmia significativa (K + >5,0 mmol/l) Disfunció renal significativa (creatinina >2,5 mg/dl o filtrat glomerular <30 ml/min/1,73 m2 Hipotensió simptomàtica o hipotensió assimptomàtica greu (pressió arterial sistòlica <90 mmhg La taula següent sintetitza les precaucions que cal adoptar davant la introducció i l augment de les dosis d IECA o ARA II segons la guia de pràctica clínica de la Societat Europea de Cardiologia. 42

44 Inici del tractament amb IECA: Comprovar la funció renal i els electròlits sèrics. Tornar a comprovar la funció renal i els electròlits sèrics entre una i dues setmanes des de l inici del tractament. Considerar l augment de la dosi a les 2-4 setmanes si no s ha produït un empitjorament de la funció renal o hiperpotassèmia. Tornar a comprovar la funció renal i els electròlits sèrics entre 1-4 setmanes de l augment. Si la funció renal no empitjora i no apareix hiperpotassèmia, s ha de provar d arribar a la dosi objectiu o a la màxima tolerada. Comprovar la funció renal i els electròlits sèrics als 1, 3 i 6 mesos d haver arribat a la dosi de manteniment i, posteriorment, cada sis mesos. Efectes adversos potencials en la funció renal i el ionograma: Hiperpotassèmia: suprimeix l ús d altres agents que poden causar hiperpotassèmia, com els suplements de potassi i els diürètics estalviadors de potassi (amiloride). Si el K + és superior a 5,5 mmol/l, cal reduir la dosi d IECA a la meitat i fer un nou control analític.* Empitjorament de la funció renal: amb l inici del tractament amb IECA, es pot produir un augment en les concentracions de creatinina que no es consideren clínicament importants si no es tracta d un augment ràpid i important. Cal descartar l ús concomitant de fàrmcas nefrotòxics com els AINE. Es considera acceptable un augment de fins al 50% del nivell basal o una concentració absoluta de ~3 mg/dl, el que sigui més baix. Si la creatinina s eleva a ~3,5 mg/dl o més, cal suprimir immediatament el tractament amb IECA i fer un nou control analític.* Les recomanacions de la guia de pràctica clínica de l ICS aconsellen el següent: * Suspendre l IECA si la creatinina és superior a 2,5 mg/dl (filtrat glomerular fins a 30 ml/min/1,73 m2) i el K + és superior a 5,5 meq/l. L empitjorament de la funció renal també es produiria amb la introducció d un ARA II, ja que els ARA poden deteriorar la funció renal i causar hiperpotassèmia amb una incidència similar a la dels IECA. Davant d aquesta situació, l alternativa de tractament en pacients amb IC sistòlica que no toleren l IECA/ARA II és la combinació de nitrats i hidralacina. Aquesta alternativa és poc habitual i requereix experiència prèvia. S han de començar els dos fàrmacs a dosis baixes i anar pujant successivament fins a arribar als 300 mg d hidralacina mg de dinitrat d isosorbida. BLOQUEJADORS BETA Existeixen diferents fàrmacs β-blocadors, però només el carvedilol, el metoprolol, el nevibolol i el bisoprolol es poden utilitzar per al tractament de la IC. Els β-blocadors 43

45 no tenen efecte de classe (no podem utilitzar qualsevol β-blocador), a diferència dels IECA. El metoprolol, el bisoprolol i el nevibolol són cardioselectius (d elecció en pacients MPOC) i el carvedilol té un efecte α-1 vasodilatador afegit (d elecció en pacients amb arteriopatia perifèrica). No hi ha una presentació comercialitzada del metoprolol per al tractament de la IC a Espanya. L MPOC no és una limitació per a l ús de β-blocadors; la contraindicació formal d aquests fàrmacs ve determinada per l existència d hiperreactivitat bronquial. En pacients amb MPOC, s aconsella fer una espirometria amb prova broncodilatadora (PBD) i, si aquesta és negativa, cal provar d introduir els β-blocadors per tal de millorar el pronòstic de la IC. Per altra banda, la DM-insulinodependent tampoc no és una contraindicació. L edat tampoc no es una contraindicació. Hi ha evidències que els pacients d edat toleren bé els βb, a dosis similars a les de pacients de menys edat i amb efectes beneficiosos similars. Les contraindicacions formals a la introducció de β-blocadors són: asma; l MPOC no és una contraindicació*; alteracions de la conducció: bloqueig cardíac de segon grau o més avançat, malaltia del si (en absència de marcapassos); bradicàrdia sinusal (inferior als 50 batecs/min)**. * L MPOC sense hiperreactivitat bronquial no és contraindicació (els βb cardioselectius no produeixen a curt termini una disminució significativa del FEV1 ni un augment en la incidència d exacerbacions). ** La bradicàrdia induïda per l ús de βb és un efecte farmacològic que succeeix en la majoria dels pacients i no cal retirar el βb si no arriba a ser simptomàtica. S aconsella introduir els β-blocadors en l àmbit ambulatori en pacients estables i sense retenció hidrosalina marcada (estabilitat de pes i de tractament diürètic en les dues setmanes prèvies a la introducció del fàrmac). 44

46 Tot i així, en pacients recentment descompensats i en l àmbit hospitalari, es pot iniciar el tractament amb precaucions durant l ingrés, sempre que el pacient hagi millorat amb altres tractaments i pugui ser observat a l hospital durant al menys 24 hores després de l inici del tractament. En aquest sentit, cada vegada són més els pacients que, a l alta d un ingrés per IC, surten amb una dosi baixa de β-blocadors, amb la idea que a escala ambulatòria es pugui optimitzar la dosi més fàcilment, una vegada ja s han introduït i el pacient els ha tolerat bé inicialment. És habitual que s iniciïn en pacients amb tractament previ d IECA, encara que hi ha estudis amb la introducció inicial de βb i posteriorment d IECA. Les indicacions per a l ús dels β-blocadors en IC són les següents: Pacients amb FE inferior al 40% en CF II-IV de qualsevol etiologia (isquèmica/ no isquèmica) en tractament amb IECA/ARA II, sense evidència de retenció hidrosalina. Pacients amb FE reduïda en CF I post-iam (disfunció ventricular asimptomàtica). La introducció i posterior augment de dosi d un βb pot produir un empitjorament simptomàtic inicial amb augment de la dispnea i edemes mal leolars, entre d altres, que cal controlar i tractar Davant l aparició de símptomes congestius, cal augmentar la dosi de diürètic. Respecte al βb: - La bradicàrdia i l allargament del PR són efectes farmacològics que succeeixen en la majoria dels pacients que prenen βb i no cal retirar-los. - La hipotensió, si és simptomàtica, millora amb el temps. Sempre cal avaluar la possibilitat que el pacient estigui prenent altres fàrmacs hipotensors i, si cal, reduir/retirar-los (excepte en el cas dels IECA, que s han de provar mantenir, ja que val més una dosi d IECA, encara que mínima, que res). Cal recordar que la discontinuació del β-blocador disminueix la possibilitat de començar la seva introducció posterior i que els pacients que discontinuen o que no inicien el β-blocador tenen una mortalitat més gran. Cal, doncs, provar de no discontinuar el tractament; val més una dosi de β-blocador, encara que mínima, que res (de la mateixa manera que succeeix amb els IECA). 45

47 Consells per al maneig ambulatori dels β-blocadors: Inici del tractament i ajustament de la dosi - Començar amb una dosi baixa i anar augmentant fins a la dosi màxima tolerada o la dosi objectiu, amb supervisió en consulta ambulatòria. En pacients descompensats, es pot iniciar el tractament abans de l alta. - Fer controls cada 2-4 setmanes per ajustar la dosi (en alguns pacients s augmentarà més lentament). No s ha d augmentar la dosi davant signes d empitjorament de la IC, hipotensió simptomàtica (com marejos) o bradicàrdia excessiva (Fc inferior a 50/min). En absència d aquests problemes, s augmentarà al doble la dosi de βb fins a arribar a la dosi òptima. Efectes adversos potencials - Empitjorament de la IC: s augmentarà la dosi de diürètics (temporalment) i es continuarà el tractament amb β-blocadors (normalment a una dosi menor), si és possible. - Bradicàrdia excessiva: es farà un ECG per tal de descartar un bloqueig cardíac. S ha d avaluar que el pacient no faci tractament amb altres fàrmacs bradicarditzants (ex digital) i retirar-los. En ocasions, pot caldre reduir la dosi o interrompre el tractament de β-blocadors. - Hipotensió simptomàtica: en general, millora amb el temps. S avaluarà la reducció de les dosis d altres agents hipotensors com els diürètics o els nitrats. Si el pacient no pren altres hipotensors, es pot plantejar fer una reducció temporal dels IECA/ARA amb la idea de tornar a augmentar la dosi quan sigui possible. No cal fer res si la hipotensió és asimptomàtica. Cal recordar que s aconsella fer la introducció del β-blocador quan s està amb una dosi mitjana d IECA, ja que val més una dosis mínima d IECA i de β-blocador que no arribar a dosis plenes d un fàrmac i no poder introduir l altre per hipotensió simptomàtica. La taula següent mostra els beneficis de les dues estratègies d optimització farmacològica i el benefici més gran de la combinació d IECA i β-blocador. IECA DOSI MÀXIMA AFEGIR βb a IECA Símptomes sense canvis millora Mortalitat reducció del 8% reducció del 30-40% Mortalitat + hospitalització reducció del 12% reducció del 20-40% 46

48 ALTRES FÀRMACS EN IC SISTÒLICA La digoxina és un fàrmac simptomàtic de segona línia que s afegeix quan no n hi ha prou amb el tractament estàndard per tal de millorar els símptomes i reduir les hospitalitzacions. La dosi s ha d ajustar en funció de l edat i del filtrat glomerular. Són suficients nivells de digoxinèmia entre 0,5-0,8 ng/ml per obtenir beneficis. Cal fer un control de la digoxinèmia al cap d un mes de l inici del tractament si se sospita d intoxicació digitàlica. Els nitrats es poden emprar com a coadjuvants en casos d angina o dispnea. Els antagonistes del calci no estan recomanats en el tractament de la IC sistòlica, especialment verapamil i diltiazem. Els nous calcioantagonistes (felodipina i amlodipina) tenen un efecte neutre en la mortalitat i es poden considerar com a tractament addicional en casos d HTA no controlada o angina refractària a nitrats i β-blocadors. Els antiarítmics (amb l excepció dels β-blocadors) no estan indicats en pacients amb IC i només es posaran com a pauta en casos d IC i fibril lació auricular; en aquests casos, l amiodarona pot ser el tractament triat si els β-blocadors estan contraindicats. La ivabradina és un fàrmac bradicarditzant que actua de forma selectiva en l àmbit de les cèl lules del nòdul sinusal i no té efectes sobre la pressió arterial, a diferència dels β-blocadors. En pacients amb disfunció sistòlica i freqüència cardíaca per sobre dels 70 batecs per minut ha demostrat una reducció significativa de les hospitalitzacions per IC. Les últimes guies de pràctica clínica de la Societat Europea d IC la inclouen en el seu algorisme de tractament com una opció terapèutica bradicarditzant (coadiuvant als β-blocadors) en pacients amb ritme sinusal. TRACTAMENT DE LA IC AMB FRACCIÓ D EJECCIÓ PRESERVADA Hi ha molt poques evidències sobre el tractament dels pacients amb IC diastòlica a la bibliografia; actualment, el tractament d aquesta patologia es basa en l abordatge de quatre aspectes fonamentals, que són el control de l HTA, la reversió de la hipertròfia de ventricle esquerre (VE), el manteniment del ritme sinusal i la bradicardització. L esquema terapèutic recomanat per al tractament de la IC diastòlica inclou el següent: 47

49 controlar la TA de manera estricta (menor que 130/85); provar de mantenir el ritme sinusal (i revertir l FA si es produeix), ja que la pèr- dua de la contracció auricular davant d un ventricle poc distensible és fonamental per a l ompliment ventricular i el manteniment de la despesa cardíaca; fer servir diürètics en cas de retenció hidrosalina, però en dosis menors que les utilitzades en la IC sistòlica per evitar un descens excessiu de la precàrrega; es recomana mantenir la TAS superior als 100 mmhg; mantenir la freqüència cardíaca entre lpm per assolir un temps de diàstole suficient que permeti un ompliment ventricular millor; fàrmacs com el verapamil o el diltiazem i els β-blocadors són útils en aquestes circumstàncies; utilitzar fàrmacs que ajudin a controlar l HTA i que facilitin la regressió de la hipertròfia ventricular com els IECA i els ARA II; utilitzar la digoxina per controlar la freqüència cardíaca en pacients amb FA crònica que no toleren els β-blocadors o que presentin freqüències ventriculars elevades tot i aquests. La figura següent pretén esquematitzar el tractament de la IC diastòlica i els fàrmacs que cal fer servir. 48

50 Idees clau: Tots els malalts amb IC sistòlica simptomàtics en algun moment (classe II-IV) hauran de rebre tractament amb IECA, β-blocadors i diürètic, sempre que no presentin contraindicacions o intolerància. Els pacients amb IC sistòlica en classe I basal rebran tractament amb IECA i, si tenen cardiopatia isquèmica (fonamentalment post-iam), també un β-blocadors. Els ARA II es consideraran una alternativa als IECA només quan hi hagi contraindicació o intolerància (contraindicació que no sigui la insuficiència renal, ja que en aquest cas s utilitzarà la combinació hidralacina + nitrats en el cas de la IC sistòlica). El pacients amb IC sistòlica en classe II-IV sense insuficiència renal rebran tractament amb espironolactona. La millora de classe funcional en resposta al tractament no implica la seva retirada; el tractament s ha de mantenir tot i que el pacient arribi a estar en classe I. L únic tractament que, de forma general, es podrà reduir o retirar són els diürètics. Fins ara, cap tractament no ha demostrat de forma convincent una reducció de la morbimortalitat en pacients amb IC i funció sistòlica conservada. Els diürètics s utilitzen per al control de la retenció de líquids i per minvar la dispnea i l edema. També és important tractar adequadament la hipertensió i la isquèmia miocardíaca, així com controlar la freqüència ventricular, principalment en pacients amb fibril lació auricular. També és beneficiós bradicarditzar els pacients en ritme sinusal, ja que amb l allargament de la diàstole es pot afavorir l ompliment ventricular. 49

51 Mòdul 3. Dieta i estils de vida en IC La insuficiència cardíaca és una malaltia crònica en què l educació sanitària és imprescindible per aconseguir l adherència al tractament farmacològic i no farmacològic i disminuir la morbimortalitat associada a aquesta malaltia. Els eixos fonamentals de l educació sanitària són els següents: la dieta i estils de vida el coneixement dels signes d alarma la importància de l autocontrol del pes i la tensió arterial el compliment terapèutic i l adherència al tractament altres factors precipitants i fàrmacs que cal evitar els efectes secundaris dels fàrmacs saber els consells sobre sexualitat A més a més d aquests aspectes, és important explicar al pacient tot el que l ajudi a comprendre la malaltia i el que representa patir-la: què vol dir tenir una IC, causes que la provoquen i l agreugen, pronòstic, cronicitat del procés o símptomes associats, entre d altres. Objectius Saber què ha de conèixer el pacient amb IC de la seva malaltia. Incidir en aspectes fonamentals de l alimentació del pacient amb IC: la sal. Conèixer la ingesta de líquids diària que pot fer el malalt amb IC. Descriure les pautes d exercici i repòs aconsellables. Saber la importància dels estils de vida saludables. Conèixer les vacunes recomanables en el pacient amb IC. Descriure les recomanacions que cal fer en cas d emprendre un viatge. El pacient amb IC i la seva família han de conèixer aspectes bàsics de la malaltia per tal d aconseguir una implicació i un autocontrol més grans. Alguns aspectes generals que cal explicar són els següents: En què consisteix la IC: la dificultat que té el cor per bombejar la sang necessària per tal de mantenir ben irrigats els teixits i els òrgans. 50

52 La causa específica que en cada cas ha donat lloc a la IC: en aquest cas, una hiper- tensió arterial de llarga evolució que ha afavorit l aparició d una fibril lació auricular. Cal recordar que les causes més freqüents d IC són la cardiopatia isquèmica i la hipertensió arterial (amb menys freqüència l alcohol, la diabetis mellitus i els quimioteràpics) associades a l edat. Saber reconèixer els símptomes de l afecció: els símptomes més habituals de la IC són dispnea, fatiga i edemes. També es pot presentar tos, distensió abdominal, poliúria nocturna, confusió. Valorar els símptomes de base del pacient i saber interpretar l aparició de símptomes nous. Conèixer que davant l aparició d algun símptoma nou cal posar-se en contacte amb l equip sanitari. Un dels aspectes fonamentals en l educació sanitària del pacient amb IC és l abordatge dels aspectes relacionats amb la dieta i els estils de vida. EL CONSUM DE SAL El consum de sal és un dels aspectes més importants en el control dels pacients amb IC, ja que aquest consum provoca un augment de la retenció hidrosalina, que empitjora els símptomes i facilita l aparició d una possible descompensació. Es recomana una restricció de 2-3 g/dia de sodi en els pacients amb IC lleu o moderada. S han d evitar els aliments salats i no utilitzar el saler a taula. Per tal d aconseguir una adherència més gran a la dieta hiposòdica, es poden seguir una sèrie de recomanacions: Evitar aliments precuinats, salses i conserves. Evitar els aperitius salats: patates xips, fruits secs amb sal i similars. Evitar els embotits i els formatges secs, millor formatge fresc o embotits baixos en sal. Evitar les salaons. Evitar afegir sal en el procés de cocció. Es poden utilitzar espècies, all, julivert i llimona per condimentar els aliments, però cal evitar els substitutius de la sal ja preparats, ja que poden contenir potassi en la composició. 51

53 Recomanar la utilització de formes de cocció que conservin el gust dels ali- ments: graella, vapor, planxa, forn, wok, microones. Les sopes amb més quantitat de verdura guanyen en gust. En cas de bullir la verdura, es farà amb poca quantitat d aigua i es farà bullir el temps just (15-20 min). Les patates bullides amb pell són més saboroses. S han d utilitzar olis gustosos o aromatitzats amb all, orenga, romaní (50 ml/dia d oli d oliva). Controlar la quantitat de sal present en la dieta és més important com més avançada està la IC. En descompensació de la malaltia, es recomanen consums de sal inferiors a 1 g Na+/dia, que equival a no utilitzar cap tipus de sal per cuinar (molts dels aliments habituals ja porten petites quantitats de sodi). LA INGESTA DE LÍQUIDS El pacient amb IC compensada i sense símptomes de congestió no cal que faci restricció de líquids. Només haurà de fer una restricció aquell pacient descompensat o en fases avançades de la malaltia. La quantitat de líquid que pot prendre un pacient amb IC és d 1,5 a 2 l/dia. Una restricció excessiva de líquid podria fer que s activés la producció de renina. Davant una descompensació o resistència a diürètics, s aconsella prendre < 1,5 l/dia, amb una restricció hídrica proporcional al grau de descompensació. En el càlcul de la ingesta de líquids diària dels pacients es tindrà en compte, a més de l aigua, les sopes, la fruita, els sucs, els flams, els iogurts o gelatines i els glaçons de gel. EXERCICI FÍSIC L activitat física regular ha demostrat un augment de la supervivència en pacients amb IC i una millora de la percepció de la qualitat de vida. S aconsella fer exercici de tres a 52

54 cinc dies per setmana i de 20 a 45 minuts/sessió i anar augmentant progressivament fins a aconseguir períodes de minuts en funció de les característiques del pacient. L exercici físic millora els símptomes, ajuda a perdre pes, disminueix els nivells de colesterol, de pressió arterial i l estrès; augmenta la capacitat física en un 15-25% i millora l estat d ànim. Es recomanarà fer exercicis aeròbics com caminar, fer bicicleta o nedar. S ha de tenir en compte que: l inici ha de ser gradual; l objectiu és arribar a fer sessions de minuts; s ha de fer exercici de tres a cinc dies per setmana; s ha de parar immediatament davant de dolor toràcic, dispnea o mareig; no s ha de fer l exercici després de menjar o en condicions externes extremes; no són recomanables els exercicis isomètrics i no monitoritzats que requereixin mantenir la respiració, ajupir-se o canviar bruscament d activitat; el tipus i la durada de l exercici s individualitzarà en cada cas; qualsevol activitat física que es faci aportarà beneficis; només es limitarà l activitat en IC descompensada o en pacients amb probabilitat d arítmies malignes. Els programes d exercici físic estructurat dins d un abordatge integral com és la rehabilitació cardíaca són un pas més enllà quan es parla d activitat física. Tot i que els resultats d aquests programes han demostrat efectivitat a l hora de millorar la qualitat de vida i la supervivència, són molt pocs els centres que ofereixen aquesta possibilitat en el nostre territori en comparació amb altres països europeus, on aquest model estan àmpliament implementat. ALTRES ASPECTES: HÀBITS TÒXICS, VACUNACIONS, VIATGES, SEXUALITAT Dins de l educació sanitària hi ha altres aspectes que cal tractar i que poden ajudar a controlar millor la malaltia. En la taula següent, podem veure altres comentaris que cal fer. 53

55 Recomanació Repòs Hàbits tòxics Vacunes Sexualitat Estrès Viatges Àpats Greixos Begudes excitants Restrenyiment Habitualment no cal fer repòs excessiu, excepte en descompensacions o en estats avançats de la malaltia. Es recomana fer repòs postprandrial amb les extremitats inferiors elevades o en decúbit supí (de 30 a 60 minuts). S aconsella l abstenció del tabac. Es pot permetre el consum d un got de vi (100 ml) en els àpats (excepte en els casos de miocardiopatia enòlica). Es recomana la vacuna antipneumocòccica i l antigripal per evitar infeccions que puguin descompensar la malaltia. Les relacions sexuals dependran de l estat psicològic i físic del pacient. Una relació sexual equival a l esforç de pujar dos pisos. Alguns fàrmacs per a la IC poden provocar impotència sexual. Cal evitar l estrès i l ansietat, ja que obliguen el cor a treballar de forma més intensa i poden empitjorar els símptomes. La possibilitat de viatjar dependrà sempre de la capacitat física del pacient. Són preferibles viatges en avió curts que viatges més llargs en altres transports. S han d evitar les altures i els llocs calorosos o humits. Cal recomanar ingestes petites, de manera més freqüent, per tal de disminuir el risc d angina, malestar, dispnea, dispèpsia o sensació de plenitud. S ha de limitar la ingesta dels aliments que porten greixos saturats (mantega, rebosteria, formatges secs, oli de coco o de palma). Cal evitar begudes excitants com el cafè, el té o les begudes de cola. Poden incrementar la freqüència cardíaca (i exacerbar una arítmia) i la pressió arterial. Cal avaluar i interrogar per l hàbit intestinal, ja que hi ha una tendència al restrenyiment en aquests pacients (per hipoperfusió gastrointestinal). 54

56 Idees clau: El pacient amb IC ha de comprendre que, per tenir un bon control de la malaltia, cal prendre una sèrie de mesures higienicodietètiques bàsiques, però primordials, com són: Restringir el consum de sal: els pacients en classe funcional poc avançada poden consumir 2-3 g Na/dia; el pacients descompensats o en fases avançades de la malaltia han de reduir el consum de sal a menys d 1 g Na/dia. Es recomana un consum de líquids, semilíquids i fruita d 1,5 a 2 litres al dia en IC moderada o lleu i reduir el consum a menys d 1 litre al dia de líquids, semilíquids i fruita en IC aguda. Fer exercici físic de forma regular, ja que una activitat física moderada disminueix la morbilitat de la malaltia. Deixar de fumar en tots els casos. El consum d alcohol no ha de sobrepassar els 1-2 UBE/dia, preferentment de begudes no destil lades. Reduir el consum de greixos saturats. 55

57 Mòdul 4. Signes d alarma. PES i CF Un dels aspectes fonamentals per tal d aconseguir un bon control en insuficiència cardíaca és la implicació del pacient amb la malaltia. El pacient ha de conèixer quins són els signes d alarma i s ha d incidir en l autocontrol del pes i la tensió arterial, aspectes especialment importants per tal d evitar descompensacions i ingressos hospitalaris, juntament amb l avaluació de la classe funcional del pacient. Objectius Descriure els principals signes d alarma de descompensació de la malaltia. Subratllar la importància de l autocontrol del pes i la tensió arterial (i el seu registre). Saber classificar en quin grau funcional està el pacient. SIGNES D ALARMA Els signes d alarma són aquells signes i símptomes o ambdós indicatius d una possible descompensació cardíaca, secundaris a una hipoperfusió o a una congestió. El fet que el pacient els reconegui ajuda a actuar de forma precoç i, en molts casos, a evitar ingressos hospitalaris. És molt important que el pacient i la família els coneguin i que es posin en contacte amb el personal sanitari si apareixen. El pacient pot tenir símptomes diferents en cada descompensació, per tant és important que els conegui tots per tal que s actuï amb rapidesa. És important repassar periòdicament aquests símptomes per tal que el pacient els associï a un empitjorament de la seva malaltia. 56

58 Signes d alarma augment sobtat del pes: 1 kg en 1 dia o 3 kg en 1 setmana augment de la dispnea (empitjorament de la classe funcional) edemes a les extremitats inferiors astènia tos seca de predomini nocturn dispnea paroxismal nocturna ortopnea nictúria disminució de la tolerància a l exercici, fatigabilitat Hi ha altres símptomes menys freqüents, com són: angina nocturna; debilitat, insomni, ansietat i confusió, síncope; diaforesi, hipersudoració, fredor de pell, oligúria; o plenitud abdominal, elevació d enzims hepàtics, nàusees, vòmits, restrenyiment. PES DE REFERÈNCIA És molt important transmetre al pacient la importància de l autocontrol de pes, ja que moltes vegades serà el primer símptoma de descompensació de la malaltia. Conèixer el pes de referència serveix per saber si el pacient ha augmentat de pes sobtadament i, per tant, si està fent retenció hidrosalina. Com s ha de fer? 1. S aconsella que sigui a primera hora del dia, després de la micció, en dejú i amb poca roba. Sempre haurà de ser de la mateixa manera. 2. És molt important que el pacient anoti el pes en paper i segueixi un registre. Cada quan es demanarà el registre de l autocontrol de pes a la consulta? Es demanarà al pacient la targeta d autocontrols de pes en cada visita. D aquesta manera, 57

59 es tindrà constància dels canvis de pes i ens assegurarem que el pacient fa l autocontrol periòdicament. També és aconsellable que el pacient faci autocontrols de tensió arterial i els anoti. S ha de fer un control diari del pes? En situació d estabilitat, l autocontrol del pes es recomana cada hores (tot i que es pot individualitzar en funció de l estat basal del pacient i fer controls més espaiats), però en descompensacions o en estadiatge molt avançat s haurà de fer diàriament. Es considera signe d alarma un augment de pes de més d 1 kg en un dia o de més de 3 kg en una setmana. En aquesta situació, el pacient s haurà de posar en contacte amb el seu equip sanitari o iniciar la pauta mòbil de diürètic, si és que ha estat instruït en ella prèviament. La pauta mòbil de diürètic consisteix en què el pacient s autoajusta la dosi de diürètic en funció de l aparició dels símptomes de descompensació i té com a objectiu una actuació precoç davant l inici de la descompensació de la malaltia. Qui la fa? Pacients amb bona capacitat de control de la malaltia. Com es fa? Augmentant la dosi de diürètic davant l aparició de símptomes de descompensació. Com es poden utilitzar els diürètics davant d un augment de pes secundari a una descompensació? Hi ha tota una sèrie d actuacions que cal recomanar per part de l equip sanitari des del punt de vista farmacològic i no farmacològic quan s utilitzen els diürètics per tractar una descompensació. MANEIG DELS DIÜRÈTICS EN DESCOMPENSACIONS Es pot plantejar augmentar la dosi del diürètic habitual del pacient o fer una combinació de diürètics amb diferents mecanismes d acció (administració associada: diürètic de nansa + tiazida o espironolactona). Tot i que aquests últims són diürètics menys potents, l associació amb un diürètic de nansa en potencia l efecte. 58

60 Administrar a diferents hores i utilitzar totes les hores del dia. En cas de descompensació, donar la furosemida cada 8 hores (la furosemida té una vida mitjana de 6-8 hores) i d aquesta manera es manté l efecte diürètic al llarg del dia. Recomanar decúbit després de l administració; es millora la perfusió renal i el diürètic és més efectiu. Es pot plantejar prendre la primera dosi del dia a les 7 del matí i tornar al llit; una altra alternativa és fer una dosi nocturna. Evitar els AINE i preguntar sempre pel seu consum. Els AINE afavoreixen la retenció hidrosalina. Si amb aquestes mesures no és possible controlar la descompensació, caldrà un període curt intravenós (hospital de dia, urgències). En aquests casos, hi ha tant edema en la mucosa intestinal que el diürètic no actua perquè no s absorbeix; per aquest motiu molts d aquests pacients responen al mateix tractament diürètic però per via intravenosa. Altres aspectes en què cal incidir: Quan s augmenten els diürètics en descompensacions, cal fer autocontrol de pes diari i fer una visita de control o telefònica en 2-3 dies. S ha d evitar la hipovolèmia (sobretot en gent gran). CLASSE FUNCIONAL La classe funcional és una forma de classificar els pacients segons el grau de dispnea que presenten davant diferents nivells d activitat física. La classe funcional s utilitza tant en la valoració inicial com en les visites de seguiment dels pacients amb IC i s ha d avaluar en cada visita. Conèixer la classe funcional serveix per adaptar i individualitzar el tractament i l educació sanitària a cada pacient. A més a més, l empitjorament en el grau funcional és un altre signe d alarma per valorar possibles descompensacions. Hi ha diverses escales per quantificar el grau de limitació funcional que cau- 59

61 sa la IC; la més utilitzada és la classificació de la New York Heart Association (NYHA). La classificació de la NYHA diferencia quatre graus o classes funcionals (GF/ CF) a partir dels símptomes subjectius que presenta el pacient (habitualment la dispnea). S aconsella preguntar pel grau d ofec davant tasques o activitats de la vida diària per avaluar la classe funcional (per exemple, vostè s ha d aturar quan camina 100 metres? Quants pisos pot pujar fins que para? Es cansa quan ha d estendre la roba?). No sempre és fàcil establir un únic grau funcional i en ocasions els pacients es classifiquen amb una certa laxitud (per exemple CF I-II, CF II-III, CF III-IV). Idees clau: És important insistir i recordar els signes d alarma en cada visita de seguiment per tal que el pacient els tingui presents i pugui actuar de forma ràpida quan apareguin. Un dels signes d alarma on el pacient té més responsabilitat és l augment de pes. S ha d insistir en l autocontrol del pes de forma reiterada per tal que el pacient ho faci regularment. 60

62 La classe funcional ens servirà per orientar el tractament farmacològic i l educació sanitària. El canvi de la classe funcional (signe d alarma) ajuda a valorar si hi ha una descompensació. 61

63 Mòdul 5. Factors precipitants de la IC Hi ha molts factors que poden precipitar una descompensació en insuficiència cardíaca i l aparició d una urgència mèdica sobre la qual cal actuar de forma ràpida per evitar un ingrés hospitalari. En aquest mòdul, aprendrem que una forma d actuació per evitar una descompensació és la prevenció d aquells factors que la poden provocar; un dels més importants és l incompliment del tractament farmacològic. Objectius Conèixer els factors que poden precipitar una descompensació de la malaltia i saber actuar davant d aquestes causes. Adquirir coneixements sobre les eines que milloren el compliment del tractament farmacològic. Els factors precipitants de la IC són els següents: Anèmia. Un 13% de les descompensacions es deuen a l aparició d anèmia; per això cal demanar periòdicament un hemograma en les analítiques de seguiment de la malaltia. Interaccions amb medicaments. El 16% de les descompensacions són causades per la presa de certs medicaments. Incompliment del tractament farmacològic. L abandonament de la medicació i l incompliment terapèutic són els principals factors de les descompensacions, principalment en els pacients majors de 70 anys (és el responsable del 37% dels casos de descompensació). Infeccions. Qualsevol infecció que cursi amb febre alta provoca taquicàrdia i pot afavorir l aparició d una descompensació. Aproximadament un 29% de les descompensacions són per aquesta causa. Arítmies. Un 28% de les descompensacions són secundàries a l aparició d una arítmia cardíaca. Cal saber la freqüència cardíaca i també és molt important valorar en aquests pacients si el pols és rítmic o no. 62

64 La taula següent recull els principals factors precipitants de descompensació en pacients amb IC. Dos terços dels ingressos hospitalaris serien evitables si hi hagués una identificació i un tractament precoç dels factors precipitants. FACTORS PRECIPITANTS DE LA IC Incompliment de les mesures generals (dieta, alcohol, tabac, exercici). Falta d adhesió al tractament farmacològic (o dosis infraterapèutiques). Ingesta de fàrmacs descompensadors de la IC (AINE, corticoides, comprimits efervescents, glitazones, antidepressius tricíclics, antiarítmics -excepte l amiodarona-, antagonistes del calci bradicarditzants -en IC sistòlica-). Infeccions de la via respiratòria o d altres localitzacions. Fibril lació auricular o altres arítmies cardíaques. Isquèmia miocardíaca. HTA mal controlada. Anèmia. Insuficiència renal. Tromboembolisme pulmonar. Dos terços dels ingressos hospitalaris serien evitables si hi hagués una identificació i un tractament precoç dels factors precipitants. D entre tots els factors precipitants, l abandonament del tractament és una de les causes principals. Aconseguir un correcte compliment del tractament farmacològic és fonamental per tal d evitar descompensacions de la malaltia i ingressos hospitalaris. Les causes principals de l incompliment del tractament són els tractaments complexos i la polimedicació, l aparició d efectes secundaris i l edat avançada de molts d aquests pacients. 63

65 Eines per tal de millorar el compliment del tractament farmacològic en el pacient amb IC Interrogar en cada visita sobre el compliment del tractament, la dosificació, els noms i per a què serveix cada fàrmac que pren. Informar sobre els efectes secundaris dels fàrmacs i explicar que, davant l aparició de qualsevol efecte secundari, no abandoni la medicació i que es posi en contacte amb el seu equip per valorar el cas; per això cal millorar l accessibilitat d aquests pacients. Prendre la medicació a la mateixa hora, ja que així es convertirà en una rutina diària. Prendre la medicació després de fer alguna activitat diària, com ara rentar-se les dents. Elaborar un full personalitzat de medicació diari per tal que tingui una guia de quan s ha de prendre cada fàrmac. Una de les formes més senzilles d elaborar un full personalitzat de medicació és a través de la pàgina web del CEDIMCAT (Centre d Informació de Medicaments de Catalunya) A la pàgina d inici, hi ha una pestanya per fer el full. Utilitzar les capses setmanals de medicaments. Fer servir l SPD (servei personalitzat de dosificació), un servei que ofereixen determinades farmàcies pel qual es preparen blísters setmanals de medicació amb tots els fàrmacs que el pacient ha de prendre i el seu horari. FÀRMACS QUE CAL EVITAR Retenció hidrosalina: - AINE; alternativa: paracetamol, tramadol - Corticoesteroides orals - Comprimits efervescents - Bicarbonat de sodi - Glitazones Altres fàrmacs que cal evitar: - β-mimètics per l efecte taquicarditzant (salbutamol); alternativa: bromur d ipratropi 64

66 - Antiarítmics de classe I per l efecte proaritmogènic; alternativa: amiodarona - Antidepressius tricíclics - Liti Els AINE són fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC, ja que poden empitjorar la funció renal i aporten una quantitat considerable de sodi (retenció hidrosalina). Els corticoides orals en general són fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC, ja que provoquen una retenció hidrosalina que pot agreujar i descompensar una IC, tot i que determinades comorbiditats dels pacients (com l MPOC) fan que el seu ús sigui inevitable. Els tractaments de deshabituació tabàquica en aquests tipus de pacients no estan contraindicats sempre que tinguin un seguiment mèdic. Els comprimits efervescents en general són fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC, ja que moltes de les presentacions efervescents aporten una quantitat considerable de sodi. A mode d exemple hi ha presentacions a Espanya de paracetamol d un gram que aporten 552 mg de Na+. Si un pacient pren quatre comprimits al dia, està prenent uns mg de Na+ ( més de 5 grams de sal al dia). Cal evitar el bicarbonat de sodi en el pacient amb IC, ja que aporta una quantitat considerable de sodi afegit. Idees clau: Hi ha un conjunt de fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC per tal de prevenir una descompensació, ja sigui per la seva aportació afegida de sodi o bé per la retenció hidrosalina que provoquen. Un dels nostres objectius és informar el pacient dels medicaments que no pot prendre i fer-li conèixer el risc de l automedicació (i incidir específicament en la restricció del consum dels AINE). 65

67 Informació adicional Al web del Col legi Oficial de Farmacèutics de Barcelona ( es pot trobar quines farmàcies d aquesta província estan adscrites al programa de servei personalitzat de dosificació de medicaments i entreguen blísters setmanals preparats de medicació. On? Entrem a l apartat de Medicaments de la web de salut, on hem de buscar Serveis addicionals ; en aquest apartat es troba l SPD amb el llistat de farmàcies adscrites. Idees clau: Gran part de les descompensacions en el pacient amb IC es deuen a l abandonament del tractament o a l incompliment terapèutic; és molt important fer un bon control del compliment i tenir eines suficients per tal de millorar-lo. Per tal d evitar descompensacions, el pacient ha de conèixer quins fàrmacs ha d evitar així com conèixer el risc de l automedicació, especialment amb els que provoquen retenció hidrosalina (com els AINE o els comprimits efervescents). 66

68 Mòdul 6. Efectes secundaris dels fàrmacs El fàrmacs utilitzats en el tractament de la IC poden tenir efectes secundaris, que s han de conèixer per poder informar el pacient i actuar de forma ràpida i eficaç si apareixen. Objectius Conèixer els efectes secundaris més habituals dels fàrmacs utilitzats per a la IC. Saber actuar davant dels efectes indesitjables dels fàrmacs per tal d evitar l abandonament del tractament. Els fàrmacs específics per a la IC (com tots els fàrmacs) poden provocar efectes secundaris, la qual cosa pot dur a un abandonament del tractament per part del pacient o a una falta d utilització per part del professional sanitari per por al fet que apareguin. El malalt i el metge/dui han de ser conscients que els fàrmacs que s han d utilitzar milloren el pronòstic i la qualitat de vida a llarg termini, tot i que a curt termini i aparentment no s objectivin aquests beneficis. Per tant, és important que el pacient no els abandoni sense comunicar-ho i sense que s hagi avaluat prèviament la necessitat de fer-ho, ja que s ha de provar de mantenir el tractament i no retirar-lo si no és estrictament necessari. En la taula següent es descriuen els efectes secundaris més habituals dels principals grups terapèutics. Fàrmacs Efectes secundaris 67

69 Diürètic IECA ARA II β-blocador Espironolactona Digoxina Urgència miccional, hipotensió, gota, alteració de la funció renal i electròlits: hiponatrèmia i hipopotassèmia (diürètics de nansa i tiazides) o hiperpotassèmia (espironolactona, eplerenona). Hipotensió, tos, hiperpotassèmia i alteració de la funció renal. Efectes secundaris similars als IECA, menys la tos. Hipotensió arterial, bradicàrdia, disminució de la libido,fatigabilitat, alteració de l estat d ànim. Alteració de la funció renal, hiperpotassèmia, impotència i ginecomàstia (apareix en el 10% dels pacients tractats amb espironolactona; l eplerenona no provoca ginecomàstia). Alteracions del ritme cardíac (bradiarítmia i taquiarítmia), nàusees, mareig, cefalea, sufocacions, alteracions en la visió dels colors. Els efectes secundaris més freqüents dels diürètic de nansa són la hiperglucèmia, la hiperuricèmia, la hiponatrèmia i la hipopotassèmia (excepte en el cas dels diürètics estalviadors de potassi) i l empitjorament de la funció renal. Sempre es provarà de donar la dosi mínima de diürètic necessària per evitar l aparició de congestió i evitar aquests efectes secundaris (fonamentalment l alteració de la funció renal i els electròlits). Els efectes secundaris més habituals dels β-blocadors són la bradicàrdia, l astènia, el possible empitjorament simptomàtic de la IC quan s inicia el tractament i la hipotensió arterial. La hipotensió és un dels problemes més habituals en la IC. Tot i que els IECA i els β-blocadors poden agreujar la hipotensió, cal provar d introduir i d incrementar progressivament les dosis fins a arribar a la dosi òptima o a la màxima tolerada pel pacient. Davant una hipotensió cal avaluar en primer lloc si és: Asimptomàtica: en aquest cas no cal fer res, tot i que el pacient tingui una tensió arterial baixa. S explicarà al pacient que, tot i estar hipotens, interessa que prengui els medicaments pel bé del seu cor. Simptomàtica: en aquests cas, cal provar altres mesures abans de retirar o de disminuir el tractament farmacològic de la IC (IECA/ARA II i β-blocador). Es recomanen aquestes pautes davant una hipotensió simptomàtica: 68

70 Utilitzar totes les hores del dia per prendre la medicació, tot i que pot influir en el compliment terapèutic. Separar dues hores la presa dels fàrmacs hipotensors (IECA/ARA II, β-blocador) i donar la furosemida a mig matí o a mig dia, si només és una dosi diària (d aquesta manera també es millora el compliment, ja que l efecte diürètic es produeix durant la tarda).ç Avaluar la dosi del diürètic (i, si és possible, reduir-lo). Avaluar el tractament amb altres fàrmacs hipotensors i la seva necessitat (per exemple nitrats o antagonistes del calci). Els efectes secundaris més freqüents dels IECA són els següents: La tos seca, que apareix en un 10-15% de pacients. Si interfereix en la vida diària de la persona, es pot substituir per un ARA II. Cal recordar que la tos no desapareix immediatament després de retirar el fàrmac; de vegades triga setmanes a fer-ho (entre dues i tres setmanes). La hipotensió també és freqüent, igual que amb els β-blocadors. Si és asimptomàtica no caldrà tractar-la; en cas de ser simptomàtica s actuarà com s ha indicat amb els β-blocadors (avaluar i reduir els vasodilatadors i utilitzar mesures no farmacològiques). L empitjorament de la funció renal, que en ocasions obliga a retirar el tractament. En aquests casos, l alternativa de tractament és la combinació d hidralazina i nitrats. Hiperpotassèmia En cas de pautar una dieta baixa en potassi, cal tenir present que les sals baixes en sodi contenen més potassi i cal evitar els aliments rics en potassi. Aliments rics en potassi (cal evitar-los en cas d hiperpotassèmia) 69

71 Llet Cereals i fècules Fruita Verdura Begudes Varis Condensada, en pols i sencera. Cereals integrals i els seus productes, per exemple pa integral, germen de blat, arròs i pastes integrals, flocs de civada, musli, segó. Llevat. Llegum sec (com ara mongeta blanca, llenties o cigrons), faves i pèsols. Patata fregida comercial, patata cuita amb pell. Plàtan, grosella, albercoc, raïm negre, alvocat, cireres, prunes, figa, coco, préssec. Fruita seca: albercoc, préssec, figa, dàtils, pruna seca, panses. Fruits secs: avellanes, ametlles, nous, cacauets, entre d altres. Sucs de fruita concentrats. Albergínia, col de Brussel les, api cru, porro, espinacs, xampinyó, remolatxa, col crua, coliflor crua, endívia, blat de moro Cafè de més d un minut d infusió, cafè instantani, begudes amb cacau, brous i pastilles de brou condensat. Sucs de fruita i verdura preparats comercialment. Xocolata i productes amb cacau, melassa, pegadolça, toffees, sucre moreno D altra banda, entre els efectes dels diürètics hi ha l augment de l àcid úric en la sang. A més dels fàrmacs adients, s aconsellarà una dieta baixa en purines, on s evitin els aliments següents: Aliments rics en purines (cal evitar-los en cas d hiperuricèmia) Grup I: carn, peix, formatge i ous Grup II: llet Grup III: cereals i fècules Grup IV: verdura Grup V: sucres i dolços Grup VI: begudes Fetge, ronyó, pedrer, cor, menuts, sopes fetes amb extracte de carn, cervell, caça i aviram (com ara llebre, ànec, oca). Embotits. Sardines, anxoves, arengades, mariscs i crustacis, ous, peix, seitons, verat. Formatge molt greixós. Llet condensada i nata. Cereals integrals i els seus productes: pa integral, arròs i pastes integrals, flocs de civada, musli. Llegums secs: llenties, mongeta, cigrons, faves, pèsols. Espinacs, xampinyons, espàrrecs, coliflor. Xocolata i cacau. Llevat de cervesa, begudes alcohòliques. En general, s aconsella: 70

72 * Reduir la quantitat de carn i peix (uns 100 grams al dia). Menjar preferentment ous, formatge magre i llet per a aconseguir l aportació proteica diària. * Reduir la quantitat de greix a la dieta (per exemple menjar amb menys oli, mantega, nata, llard, carns/formatges amb greix). Idees clau: La hipotensió i la bradicàrdia són efectes secundaris habituals dels fàrmacs utilitzats en els pacients amb IC. Si són asimptomàtiques, no caldrà tractarles; si són simptomàtiques, cal avaluar el tractament farmacològic (i retirar els fàrmacs innecessaris) i separar les preses dels fàrmacs abans de retirar o reduir la dosi d IECA o β-blocador. La tos seca és un efecte secundari de l IECA que apareix en un 10-20% dels pacients. En ocasions, triga setmanes a fer-ho. Els fàrmacs poden produir efectes secundaris i alguns d aquests efectes es poden detectar gràcies a l analítica. La restricció de certs aliments juntament amb els fàrmacs adients pot ajudar a controlar determinats efectes secundaris com la hiperpotassèmia secundària als IECA o a l espironolactona, així com la hiperuricèmia que poden provocar els diürètics. 71

73 Mòdul 7. Escales específiques en IC Escales específiques en insuficiència cardíaca Existeixen diferents qüestionaris validats en IC que permeten avaluar el grau d implicació amb la malaltia per part dels pacients i la percepció del seu estat de salut. D entre ells en destaquen dos: L escala europea d autocura o European Heart Failure Self-care Behaviour Scale, que avalua la cura de la IC per part del pacient. Aquest qüestionari ajuda a saber si la tasca en educació sanitària que es duu a terme és efectiva i si el pacient segueix els consells sanitaris. El qüestionari de Minnesota ( Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire), que ajuda a conèixer la percepció de la qualitat de vida relacionada amb la IC. Cal tenir present que la IC és una de les malalties cròniques que més afecta la qualitat de vida per diversos motius, com la pròpia simptomatologia, les mesures higienicodietètiques, els efectes secundaris dels fàrmacs i els possibles ingressos hospitalaris. Conèixer la qualitat de vida dels pacients i millorar-la és també un dels nostres objectius. Objectius Conèixer els principals qüestionaris utilitzats en IC. Conèixer per a què serveixen els qüestionaris utilitzats en IC. El qüestionari Minnesota (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLWHF) serveix per avaluar la qualitat de vida dels pacients amb IC i consta de 21 ítems. Els aspectes que cal destacar d aquest qüestionari són els següents: Les respostes s han de donar en relació amb la IC (per exemple, quan un pacient contesta que no dorm bé a la nit ha de ser perquè presenti dispnea o nictúria, no per insomni). Les respostes han de fer referència a l estat de salut de l últim mes. Les puntuacions de les respostes van de l 1 al 5. La primera part del qüestionari (de la pregunta 1 a la 16) valora l estat físic de la persona i la resta (de la pregunta 16 a la 21), l estat psíquic. 72

74 Com més puntuació, pitjor qualitat de vida. És autoadministrat, encara que habitualment es fa amb ajuda. Qüestionari Minnesota 73

75 L escala europea d autocura o European Heart Failure Self-care Behaviour Scale indica el grau d autocompliment de les mesures de control de la malaltia per part del pacient i es pot utilitzar en estadis inicials i al llarg del temps, fet que ajuda a valorar la tasca educativa i incidir en aspectes en què cal un reforç educatiu més gran. L escala consta de 12 ítems i la puntuació oscil la entre els 12 punts (molt bona implicació) i els 60 punts (nul la implicació amb la malaltia). Pot ser autoadministrada per tal que el pacient sigui conscient del grau d implicació que té en el control de la malaltia. 74

76 Idees clau: El qüestionari Minnesota ajuda a valorar la qualitat de vida del pacient fent una valoració de l estat físic i psíquic. L escala europea d autocura ajuda a valorar el grau d implicació del pacient en la malaltia i a incidir en aspectes en els quals cal un reforç educatiu més gran. 75

77 Mòdul 8. Perspectiva de la IC L abordatge de la IC és un autèntic repte present i de futur que ha determinat el desenvolupament en els últims anys de noves estratègies de tractament i abordatge per tal d incidir en la seva morbimortalitat. En aquest mòdul, es desenvoluparan aspectes d atenció a la IC com ara la prevenció o l atenció integral d aquests pacients i altres alternatives de tractament recents que complementen la farmacoteràpia de la IC en grups molt seleccionats de pacients. Altres alternatives de tractament en IC: - resincronització cardíaca - desfibril lador automàtic implantable (DAI) - tractament del dèficit de ferro Aspectes de prevenció de la IC Alternatives d atenció i gestió dels pacients amb IC: - atenció integral i transversal del procés - proposta d un model d atenció a la insuficiència cardíaca en l atenció primària ALTRES ALTERNATIVES DE TRACTAMENT EN IC Desfibril lador automàtic implantable Les principals causes de mortalitat cardiovascular en pacients amb IC són la mort sobtada i la progressió de la malaltia (IC terminal). La utilització del Desfibril lador Automàtic Implantable (DAI) redueix la incidència de la mort sobtada. Un desfibril lador automàtic implantable (DAI) és un dispositiu semblant a un marcapassos que sensa de manera continuada el ritme cardíac. Si l aparell detecta una arítmia greu (taquiarítmia ventricular sostinguda), administra un xoc elèctric per aturar-la, restablir el ritme cardíac normal i evitar la mort sobtada. Un DAI conté dos elements bàsics: 76

78 1. 2. Un generador que inclou una bateria i tots els circuits necessaris per emmagatzemar el ritme, analitzar-lo i generar descàrregues elèctriques en cas que calgui. Un cable o cables que se situen en les cavitats cardíaques dretes (de manera que l elèctrode fixat al ventricle dret detecta l activació ventricular). La bateria del generador s ha de recanviar cada cinc o set anys, depenent de les descàrregues que faci; només cal canviar el generador (no els cables). Es recomana fer un control anual del dispositiu. El DAI s utilitza en pacients amb elevat risc de patir arítmies ventriculars mortals, entre ells els pacients amb IC que tenen la fracció d ejecció del ventricle esquerre (FEVE) molt deteriorada. Les indicacions actuals amb més evidència per a la implantació d un DAI en un pacient amb IC són les següents: Indicació Pacients que han sobreviscut a una fibril lació ventricular (FV) i pacients amb taquicàrdia ventricular (TV) documentada hemodinàmicament inestable i TV amb síncope o ambdues, amb una FEVE superior al 40% i tractament mèdic òptim*. Pacients amb disfunció ventricular esquerra secundària a un infart de miocardi previ (després d un mínim de 40 dies de l infart), amb una FEVE inferior al 35%, en classe funcional II-III de la NYHA, que reben tractament mèdic òptim*. Pacients amb miocardiopatia no isquèmica i una FEVE inferior al 35%, en classe funcional II-III de la NYHA, que reben tractament mèdic òptim*. * i expectativa de vida amb bon estat funcional superior a un any. Grau de recomanació, nivell d evidència Grau de recomanació I Nivell d evidència A Grau de recomanació I Nivell d evidència A Grau de recomanació I Nivell d evidència B El DAI es pot associar a altres estratègies beneficioses de tractament com la teràpia de resincronització cardíaca (TRC) i cada vegada més s utilitzen combinacions de DAI i TRC associat en un mateix aparell. Teràpia de resincronització cardíaca En condicions normals, els ventricles es contrauen de manera uniforme i simultània (sincrònicament) però en determinats pacients hi ha un retard en la conducció intraventricular, el ventricle esquerre es contrau més tardanament que el dret i dóna lloc a una asincronia cardíaca durant la contracció. En aquests casos, el rendiment mio- 77

79 cardíac està disminuït perquè els ventricles es contrauen de manera desordenada (desincronitzada), a més de tenir una contractibilitat disminuïda. Aquesta asincronia queda reflectida en determinats paràmetres electrocardiogràfics com l eixamplament del QRS (ja que la despolarització ventricular s allarga en no produir-se de manera simultània) i ecocardiogràfics. Mitjançant la teràpia de resincronització cardíaca (TRC) s intenta que els ventricles es contraguin en el mateix moment per tal de millorar la funció del ventricle esquerre, el pronòstic i la qualitat de vida així com els símptomes dels pacients. El resincronitzador no és més que un marcapassos que estimula ambdós ventricles (el dret i l esquerre) alhora per tal d evitar l asincronia interventricular. El resincronitzador és un dispositiu biventricular que conté un generador i tres elèctrodes: un elèctrode s ubica en l aurícula dreta, un altre estimula la punta de ventricle dret i un tercer arriba a la paret lliure del ventricle esquerre a partir del si coronari. La TRC es pot associar en un mateix dispositiu a un DAI (TRC-D, teràpia de resincrontizació associada a un desfibril lador) o a un marcapassos (TRC-M, TRC amb funció de marcapassos). Les indicacions actuals sobre teràpies amb dispositius (ja sigui TRC-D o TRC-M) per a la IC són més fermes en pacients amb ritme sinusal, tot i que també es pot plantejar indicar una TRC en pacients amb fibril lació auricular. La taula següent descriu les principals indicacions de la TRC. Classe funcional Indicacions Objectiu Evidència CF III-IV* (TRC-D/TRC-M) * Han de ser pacients en classe IV ambulatoris (cap ingrés en el mes previ i expectativa de vida superior als sis mesos). FEVI 35%, QRS 120 ms, en ritme sinusal i teràpia mèdica òptima. Reduir la morbiditat i la mortalitat. Classe de recomanació I. Nivell d evidència A. CF II (fonamentalment TRC-D). FEVI 35%, QRS 150 ms, en ritme sinusal i teràpia mèdica òptima. Reduir la morbiditat o prevenir que avanci la malaltia. Classe de recomanació I. Nivell d evidència A. 78

80 L algoritme següent descriu el tractament actual seqüencial dels pacients amb IC sistòlica, que integra el tractament farmacològic i els dispositius comentats. 79

81 Tractament del dèficit de ferro El ferro té un paper rellevant en el transport d oxigen (com a component de l hemoglobina) i del metabolisme de l esquelet i el múscul cardíac (com a component d enzims oxidatius i de les proteïnes de la cadena respiratòria), de manera que un metabolisme del ferro adequat és fonamental en les cèl lules amb una elevada demanda d energia com les cèl lules cardíaques. En aquest context, el dèficit de ferro té múltiples conseqüències clíniques no només relacionades amb l eritropoiesi, ja que també afecta els mecanismes de consum energètic dels cardiomiòcits. Se sap que el dèficit de ferro és freqüent en pacients amb IC sistòlica i empitjora la condició física i cognitiva dels pacients, la qualitat de vida i s apunta com un factor pronòstic. El dèficit de ferro ve definit per una ferritina inferior a 100 mg/l o de mg/l amb un índex de saturació de transferrina (IST) inferior al 20% i pot estar associat o no a anèmia (hemoglobina inferior a 12 g/dl en dones i inferior a 13 g/dl en homes). Diversos estudis han evidenciat que els suplements de ferro endovenós en pacients amb dèficit de ferro (associat o no a anèmia) milloren la classe funcional dels pacients i la tolerància a l exercici físic. Actualment, els suplements de ferro endovenós es consideren una altra alternativa de tractament en pacients amb IC i dèficit de ferro, tot i que les seves indicacions encara no estan definides en les guies de pràctica clínica. PREVENCIÓ La dificultat en el diagnòstic en fases molt inicials de la IC (quan el pacient té símptomes poc específics) és un repte per a l atenció primària. Aquest fet provoca que habitualment només es controlin i es tractin els pacients simptomàtics, on el pronòstic de la malaltia és dolent. En aquest context, un dels punts clau en l abordatge actual d aquesta malaltia se centra en la prevenció i el diagnòstic precoç, ja que només en fases preclíniques o inicials es pot arribar a modificar la història natural d aquesta patologia. 80

82 L atenció primària és el lloc idoni per fer activitats preventives, de control dels diferents factors de risc de la IC i de detecció precoç de casos. Detectar i tractar enèrgicament els factors de risc de la IC i sospitar de la malaltia en els pacients amb context de risc són algunes de les estratègies actuals per tal de disminuir la seva incidència. La classificació per estadiatges, basada en els canvis estructurals i els símptomes, subratlla la importància de la prevenció i la detecció precoç de la IC, en incloure en un primer estadiatge totes aquelles malalties que s associen a la possibilitat de desenvolupar una IC en el futur. Aquesta classificació i la classificació funcional de la NYHA són les més utilitzades per conèixer la gravetat de la IC. 81

83 Estadiatge de la IC basat en els canvis estructurals i els símptomes ESTADIATGE A Absència de símptomes. Sense alteracions funcionals ni estructurals del pericardi, vàlvules o miocardi. Alt risc d ICC per la presència d altres malalties: HTA, diabetis, c.isquèmica, abús d alcohol, fàrmacs cardiotòxics, AF de miocardiopatia. ESTADIATGE B Aparició de danys estructurals íntimament lligats al desenvolupament de la ICC, però sense símptomes clínics. ESTADIATGE C Clínica actual o prèvia d ICC, amb anomalies estructurals subjacents. ESTADIATGE D Dany estructural, símptomes importants fins i tot en repòs tot i fer un tractament òptim. Cal una intervenció especialitzada, des d ingrés hospitalari fins a transplantament. ATENCIÓ INTEGRAL I TRANSVERSAL DEL PACIENT AMB IC La IC és una patologia abordada i tractada per múltiples especialitats, ja que és una malaltia crònica, amb molta comorbiditat associada i una població diana d edat avançada. Els models actuals de gestió d aquesta patologia són diversos, ja que els pacients poden ser seguits per un únic equip format per un metge i un infermer fins a equips multidisciplinaris formats per diferents professionals (fins a arribar a les unitats d insuficiència cardíaca). Atenció primària és un dels escenaris ideals per tractar i fer el seguiment d aquests pacients, ja que pot donar continuïtat al procés assistencial, és accessible a la població i té una visió global del pacient. En aquest sentit, hem de ser capaços de poder oferir una atenció de qualitat i individualitzada a cada pacient i utilitzar estratègies de seguiment i abordatge integral efectives. Per altra banda, l atenció d aquests pacients hauria de ser transversal i multidireccional, de manera que: el pacient rebés la mateixa atenció independentment del lloc i de l equip sanitari que l atengués (consulta d atenció primària, consulta de cardiologia/medicina interna o unitat d insuficiència cardíaca); 82

84 el pacient fos atès en un o altre servei assistencial en funció del seu estat i ne- cessitats en cada moment (atenció primària, cardiòleg extrahospitalari o unitat d insuficiència cardíaca); el pacient pogués utilitzar tots els recursos disponibles en qualsevol moment (com ara rehabilitació cardíaca, avaluació geriàtrica o psiquiàtrica). Per acabar, adjuntem una proposta d atenció al pacient amb IC a l APS elaborada pels autors, que intenta oferir una visió integral del pacient i incloure tots els aspectes treballats en el curs. 83

85 84