CURS ON LINE D INSUFICIÈNCIA CARDÍACA ITINERARI D INFERMERIA

Transcripción

1 CURS ON LINE D INSUFICIÈNCIA CARDÍACA ITINERARI D INFERMERIA Amb el patrocini de

2 Sumari Introducció 2 Mòdul 1. Clínica i diagnòstic diferencial 3 Mòdul 1. Exploracions complementàries 13 Mòdul 2. Tractament farmacològic 20 Mòdul 3. Dieta i estils de vida en IC 25 Mòdul 4. Signes d alarma, pes i classe funcional 31 Mòdul 5. Factors precipitants de la IC 36 Mòdul 6. Efectes secundaris dels fàrmacs 41 Mòdul 7. Escales específiques en IC 46 Mòdul 8. Perspectiva de la IC 50 1

3 Introducció La insuficiència cardíaca (IC) és una patologia crònica amb una incidència i prevalença creixents a causa d un expectativa de vida més gran de la població general i de l augment en la supervivència dels pacients afectes de cardiopatia isquèmica. Les dades epidemiològiques la situen com un problema de salut pública, ja que en l actualitat... la IC és la tercera causa de mort cardiovascular a Catalunya (darrere de la cardiopatia isquèmica i la malaltia cerebrovascular); la IC té una prevalença global del 6,8%, en majors de 45 anys i augmenta exponencialment a partir dels 75 anys, moment en què arriba a afectar el 16% de la població espanyola; la IC és la primera causa d hospitalització en persones majors de 65 anys; el 75% de la despesa sanitària que genera aquesta malaltia es deu als ingressos hospitalaris; la IC és una malaltia de mal pronòstic, amb una taxa de supervivència més baixa que la de determinats càncers (per exemple de mama o de pròstata); la IC és una malaltia que ocasiona una pobre qualitat de vida; la simptomatologia (dispnea, fatigabilitat), els reingressos freqüents i els efectes secundaris dels fàrmacs utilitzats fan que aquests pacients tinguin pitjor qualitat de vida relacionada amb la salut quan es compara amb altres patologies cròniques. 2

4 Mòdul 0. Clínica i diagnòstic diferencial La insuficiència cardíaca és una síndrome clínica complexa els símptomes guia de la qual són la fatiga i la dispnea d esforç. La seva història natural fa que el diagnòstic pugui passar desapercebut en pacients d edat avançada amb formes lleus d IC, en especial en dones i individus amb elevada comorbiditat. El diagnòstic en estadis poc simptomàtics és difícil de fer, ja que en aquest context els criteris clínics són poc específics. Els errors són freqüents (fins a un 40% dels casos en l àmbit de l atenció primària) quan el diagnòstic es basa únicament en la clínica i només s utilitzen els signes i símptomes en la valoració del pacient. El diagnòstic d IC, per tant, és especialment complex en el nostre entorn. El diagnòstic de sospita de la insuficiència cardíaca es fonamenta en una bona anamnesi i exploració física, que incideix en possibles factors de risc d IC i factors precipitants que ens ajudin a contextualitzar el procés. Els objectius d aquest mòdul són els següents: Analitzar els signes i símptomes presents en la síndrome clínica d IC. Aprofundir en el diagnòstic i la definició de la IC. Conèixer els factors de risc més freqüents de la IC. Saber fer el diagnòstic diferencial de la IC en funció dels signes i símptomes que presenti el pacient. CRITERIS DE FRAMINGHAM La baixa sensibilitat i especificitat dels símptomes i signes suggestius d IC ha determinat que els criteris diagnòstics clínics s agrupin per augmentar la probabilitat diagnòstica. Des del punt de vista clàssic, els criteris més utilitzats en la pràctica clínica són els de Framingham, que classifica els símptomes/signes en criteris majors i menors en funció de la sensibilitat i l especificitat. 3

5 Els criteris majors són molt específics per al diagnòstic però poc sensibles, al contrari que els menors, de manera que: la dispnea d esforç amb freqüència ens fa sospitar IC per l elevada sensibilitat (S 64%), però és un criteri clínic menor per la baixa especificitat (E 24%); en canvi, la dispnea paroxismal nocturna i l ortopnea són símptomes amb una especificitat del 93% i del 83% respectivament, però amb una sensibilitat baixa, ja que es manifesten en fases avançades de la malaltia. La següent taula informa de la sensibilitat i especificitat del símptomes i signes suggestius d IC, fonaments dels criteris majors/menors de Framingham. SÍMPTOMES I SIGNES CLÍNICS EN LA IC Símptoma Especificitat Sensibilitat (%) Dispnea Fatigabilitat 40,5 58 Edemes Ortopnea DPN 93 9 Oligúria 94,5 7 Crepitants Ingurgitació jugular Auscultació de S Pèrdua de pes després tto 96 7 La següent taula descriu els criteris de Framingham i els classifica en criteris majors i menors. Per tal de fer el diagnòstic clínic de la IC, calen dos criteris majors o un de major i dos de menors; sempre s ha de fer un diagnòstic diferencial previ amb altres patologies que també puguin ocasionar un símptoma/signe per incloure l com un criteri menor. 4

6 Criteris de Framingham SÍMPTOMES SIGNES AUSCULTACIÓ RX TÒRAX TRACTAMENT MAJORS Dispnea paroxismal nocturna (DPN) Pressió venosa augmentada ngurgitació jugular (IJ) Reflux hepatugular Raneres crepitants Ritme de galop o tercer soroll Edema agut de pulmó Cardiomegàlia Pèrdua de pes > 4,5 kg després del tractament MENORS Dispnea d esforç Tos nocturna Edema mal leolar Hepatomegàlia Taquicàrdia > 120 batecs/min Vessament pleural Cal tenir dos criteris majors o un criteri major i dos de menors (els criteris menors només son vàlids una vegada excloses altres causes). Hi ha altres aspectes de la clínica i els criteris de Framingham que poden ser molt útils a l hora d avaluar un pacient amb sospita d IC. La següent taula descriu els més destacables. Sensible Específic Objectiu Registrable Gradual Pràctic Pronòstic Etiologia Dispnea d esforç Ortopnea Dispnea paroxismal nocturna Tos Fatiga Edema mal leolar Angina

7 Cal recordar que hi ha poca relació entre els símptomes i la gravetat de la malaltia. Els símptomes i signes de la IC són la clau per al diagnòstic de la malaltia i és fonamental fer una història mèdica completa i una exploració física exhaustiva. En el cas dels símptomes, la falta d aire, el cansament i la fatiga són símptomes característics; però, per obtenir i avaluar aquesta informació cal experiència i habilitat, en especial quan es tracta del pacient d edat avançada. En el cas dels signes, de la mateixa manera que amb els símptomes, els signes de la IC inicial son difícils d interpretar tant en el pacient vell como en l obès. Cal recordar que la sospita clínica d IC s ha de confirmar mitjançant diagnòstics objectius, especialment els que ens permeten d avaluar la funció cardíaca. DEFINICIÓ D IC Com ja hem comentat, el diagnòstic basat únicament en criteris clínics té un gran percentatge d errors (falsos positius), sobretot en les dones, en els pacients de major edat i en els obesos, en els quals la dispnea sol tenir altres causes, generalment d origen respiratori. Per altra banda, els signes clínics inicials sovint són poc aparents i poden passar fàcilment desapercebuts (falsos negatius). La història clínica i l exploració física són pilars fonamentals per al diagnòstic d IC; tot i així, la utilització dels criteris de Framingham comporta moltes imprecisions i limitacions en la pràctica diària per la seva baixa especificitat. En aquest context, no estranya que la definició actual d IC afegeixi a la clínica altres criteris objectius per al diagnòstic de la malaltia, fonamentalment l existència d una disfunció cardíaca (habitualment detectada per ecocardiograma). La insuficiència cardíaca és una síndrome clínica en què els pacients presenten les característiques següents: IC amb FE deprimida (s han d acomplir els tres criteris) Símptomes típics d IC Signes típics d IC - Fracció d ejecció del VE deprimida 6

8 IC amb FE preservada (s han d acomplir els quatre criteris) Símptomes típics d IC Signes típics d IC Fracció d ejecció del VE normal o lleugerament deprimida, i VE no dilatat Malaltia estructural cardíaca rellevant (hipertròfia del VE/creixement d aurícula esquerra) i/o disfunció diastòlica La valoració clínica no és suficient per fer tota l anàlisi necessària per al maneig correcte d aquesta patologia; ens hem de plantejar l etiologia, la fisiopatologia, els factors precipitants i la valoració funcional del pacient. Per tant, l avaluació inicial del pacient amb sospita d IC (o disfunció ventricular) té com a objectiu confirmar els quatre diagnòstics imprescindibles per orientar correctament el tractament: Diagnòstic sindròmic. S ha d establir amb seguretat el diagnòstic d IC o de disfunció ventricular. Diagnòstic fisiopatològic. Cal distingir si la IC es deu a la disfunció sistòlica o a la diastòlica. Diagnòstic etiològic o diferencial. S han d identificar les causes i factors agreujants o precipitants, sobretot si es poden corregir. Diagnòstic funcional. S ha de valorar la gravetat de la IC en funció de la tolerància a l esforç (classe funcional). FACTORS DE RISC Un aspecte fonamental davant la sospita d IC és contextualitzar les dades derivades de l anamnesi i l exploració física; cal indagar els antecedents patològics del pacient, incidint especialment en els factors de risc més comuns de la IC i detectar possibles factors precipitants que augmentin el valor predictiu de la sospita clínica. La presència d HTA i de cardiopatia isquèmica, com a factors etiològics més freqüents, són dades rellevants en la historià clínica del pacient. També es consideren factors de risc la diabetis mellitus i l edat avançada. 7

9 Causes comunes d insuficiència cardíaca Malaltia coronària Hipertensió Miocardiopaties Fàrmacs Toxines Endocrina Nutricional Infiltrativa Altres Manifestacions múltiples Normalment amb hipertròfia ventricular esquerra i fracció d ejecció conservada Familiar/genètica o no familiar/no genètica (inclosa l adquirida, com la miocarditis) hipertròfica, dilatada, restrictiva, aritmogènica del ventricle dret, no classificada Bloquejadors beta, antagonistes del calci, antiarítmics, agents citotòxics Alcohol, medicació, cocaïna, elements traça (mercuri, cobalt, arsènic) Diabetis mellitus, hipotiroïdisme, síndrome de Cushing, insuficiència adrenal, excés d hormona de creixement, feocromocitoma Deficiència de tiamina, seleni, carnitina, obesitat, caquèxia Sarcoïdosi, amiloïdosi, hemocromatosi, malaltia del teixit connectiu Malaltia de Chagas, infecció pel VIH, miocardiopatia peripart, insuficiència renal terminal La síndrome clínica de disfunció ventricular esquerra per fallida sistòlica és indistingible de l ocasionada per fallida diastòlica; només l ecocardiograma permet diferenciarles, encara que algunes troballes de l exploració i determinats antecedents s associen més amb un tipus de disfunció. La IC diastòlica és més freqüent en dones d edat avançada amb comorbiditat i l etiologia més freqüent és l HTA (i la hipertrofia ventricular esquerra), que s associa a una falta de distensibilitat del ventricle esquerre. La fibril lació auricular és un factor precipitant de descompensació aguda en aquests pacients, en els quals la contracció de l aurícula esquerra és un element fonamental per omplir el VE durant la diàstole. La IC sistòlica és més freqüent en homes i l etiologia més freqüent és la cardiopatia isquèmica, que s associa a una manca de contractibilitat del ventricle esquerre. 8

10 ASPECTES DIFERENCIALS ENTRE DISFUNCIÓ SISTÒLICA I DISFUNCIÓ DIASTÒLICA Etiologia Disfunción sistòlica Cardiopatia isquèmica Miocardiopatia dilatada Disfunció diastòlica HTA, hipertrofia de ventricle esquerre Diabetis mellitus Sexe Home > dona Dona > home Edat anys >70 anys Clínica Exploració ECG Clínica congestiva Buf d insuficiència mitral, tercer soroll Necrosi, isquèmia, bloqueig branca esquerra Comorbiditat elevada Dispnea com a símptoma més freqüent Quart soroll FA més freqüent Hipertrofia del ventricle esquerre Rx tòrax Cardiomegàlia Mínima o absència Ecocardiografia FE < 40-45% FE preservada. Dades de diastólica disfunció DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL El diagnòstic diferencial de la IC és molt ampli, ja que hi ha molts signes i símptomes suggestius d aquesta malaltia però, com ja hem indicat, són molt poc específics i amb freqüència es produeixen errades diagnòstiques. La contextualització d aquests símptomes amb els factors de risc d IC augmenta la probabilitat diagnòstica d aquesta malaltia. A la taula següent es mostren els principals diagnòstics diferencials de la IC, l anamnesi i les exploracions complementàries que cal sol licitar per fer-ne la valoració. 9

11 Patologia Patologia pulmonar, MPOC i asma Patologia embòlica pulmonar Insuficiència venosa Edemes mal leolars o retenció hídrica secundària a fàrmacs (antagonistes del calci, AINE) Hipoalbuminèmia Patologia hepàtica o renal Anèmia Obesitat Patologia tiroïdal Patologia depressiva o ansiosa Estenosi bilateral de l artèria renal Exploració Espirometria Dímer D, gammagrafia pulmonar Anamnesi, exploració física Anamnesi, exploració física Analítica Analítica Analítica Anamnesi, exploració, IMC Analítica Test de cribatge (Goldberg), antecedents Renograma isotòpic Els símptomes que amb més freqüència plantegen un diagnòstic diferencial a l atenció primària són la dispnea d esforç i els edemes, la qual cosa obliga a fer una bona anamnesi (preguntar pels hàbits tòxics i laborals, la ingesta de fàrmacs, els factors de risc d IC) i exploració física. L MPOC és la patologia que amb més freqüència planteja el diagnòstic diferencial en el cas de l estudi de la dispnea. En aquest context, cal recordar que: el tabac és un factor etiològic d MPOC i de cardiopatia isquèmica; per tant, ambdues entitats comparteixen factors de risc; la prevalença de l MPOC és més gran que la de la IC a l atenció primària; l espirometria és una prova complementària clau en el diagnòstic diferencial de la dispnea, tot i que el diagnòstic d MPOC no exclou el diagnòstic d IC. En un 10% dels pacients coexisteixen les dues malalties. 10

12 DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL ENTRE IC I MPOC MPOC IC Història de la dispnea Llarga i recurrent Curta i progressiva Auscultació pulmonar Roncs, sibilacions Crepitants Auscultació cardíaca Tons apagats Galop (tercer-quart sorolls) Bufs Radiografia de tòrax ECG Atropament aeri Hipertensió pulmonar P pulmonar Baix voltatge, BBD Cardiomegàlia Edema intersticial Edema alveolar HVE, isquèmia-necrosi BBE, FA Espirometria Obstrucció Normal o restricció lleu Resposta a diürètics Resposta a broncodilatadors La insuficiència venosa és una altra patologia molt prevalent i la presència d edemes mereix el diagnòstic diferencial amb aquesta malaltia; només es poden considerar un criteri menor de Framingham quan s ha exclòs aquesta entitat. Cal recordar que la utilització de calciantagonistes per al tractament de l HTA també pot ser causa d edemes mal leolars. Idees claus: Els símptomes i signes d IC són molt poc específics en etapes primerenques de la malaltia, la qual cosa fa que el diagnòstic d aquesta patologia sigui complex en l atenció primària. El diagnòstic d IC no es pot fer únicament per criteris clínics (criteris de Framingham) perquè les errades diagnòstiques són freqüents en aquests casos. Els signes més freqüents d IC són els edemes i els crepitants. Els signes d IC més específics són el desplaçament del batec apical, la ingurgitació jugular, el reflux hepatojugular i el tercer soroll. 11

13 El diagnòstic d IC es basa en objectivar una anomalia estructural o funcional del cor (habitualment amb un ecocardiograma) associada a criteris clínics d IC. És fonamental contextualitzar les dades de l anamnesi i l exploració física. S ha de preguntar pels antecedents patològics del pacient, especialment pels factors de risc més comuns d IC. Els factors de risc més comuns d IC són l HTA, la cardiopatia isquèmica i l edat avançada. En tot pacient amb sospita clínica d IC, s ha de fer el diagnòstic diferencial amb tots els processos que presenten símptomes o signes comuns. El diagnòstic diferencial de la IC és molt ampli. L MPOC és el principal diagnòstic diferencial que cal fer davant una dispnea d esforç i l espirometria, la prova complementària clau. 12

14 Mòdul 1. Exploracions complementàries El diagnòstic del pacient amb IC és complex i es basa en la valoració dels signes i símptomes així com en una sèrie d exploracions complementàries, que es desenvoluparan en el mòdul següent. Objectius Descriure les proves complementàries per establir el diagnòstic d IC. Conèixer els paràmetres analítics necessaris per fer un seguiment de la malaltia. Descriure els principals patrons electrocardiogràfics associats a la IC. Saber diferenciar una placa de tòrax normal d una placa de tòrax amb cardiomegàlia. Explicar el significat de la fracció d ejecció, paràmetre fonamental en l avaluació d un ecocardiograma. 13

15 ANALÍTICA L analítica és una prova complementària que ajuda al diagnòstic i seguiment de la IC, ja que pot informar sobre possibles desencadenants i serveix per fer un seguiment de l efecte de determinats fàrmacs durant el tractament de la malaltia. En la taula següent, apareixen els paràmetres analítics que cal sol licitar inicialment i en el seguiment d aquests pacients. ANALÍTICA BÀSICA Hemograma Creatinina i filtrat glomerular Ionograma (Na ++ i K + ) Funció hepàtica i proves de coagulació Àcid úric Glucèmia Perfil lipídic Funció tiroïdal Bàsic d orina JUSTIFICACIÓ L anèmia pot ser factor precipitant i reversible d IC. Per altra banda, els pacients amb insuficiència renal poden desenvolupar al llarg de la malaltia una anèmia secundària. La IC es pot associar a insuficiència renal o pot indicar una hipoperfusió renal en casos greus. A més a més, és important conèixer la funció renal per les seves implicacions en el pronòstic i perquè alguns dels fàrmacs utilitzats per al tractament de la IC (IECA, espironolactona, ARA II) precisen un seguiment analític periòdic, ja que poden empitjorar la funció renal. Els valors de sodi i potassi es poden veure alterats pels fàrmacs utilitzats en aquesta malaltia i per la coexistència d insuficiència renal. Cal avaluar periòdicament el ionograma en aquests pacients (sobretot per evitar la hiperpotassèmia i la hiponatrèmia). Els paràmetres hepàtics s alteren en cas de fetge congestiu o isquèmia.l avaluació de la funció hepàtica també ajuda a descartar la miocardiopatia secundària al consum d alcohol. Se sol licitarà en les analítiques de seguiment de la malaltia, ja que alguns fàrmacs i la insuficiència renal el poden augmentar. Diagnòstic i seguiment de la diabetis mellitus. Important per avaluar el risc cardiovascular; cal tenir en compte que molts pacients amb IC tenen antecedents de cardiopatia isquèmica. L hipertiroïdisme i l hipotiroïdisme són causes reversibles que poden precipitar l aparició d IC. Per descartar proteïnúria i nefropaties. 14

16 ELECTROCARDIOGRAMA L ECG és el registre en un paper de l activitat elèctrica del cor. L estímul inicial s origina en el node sinusal de l aurícula dreta i a partir d aquí s estén a la resta del teixit auricular que, amb la seva contracció, dóna lloc a l ona P per arribar als ventricles i originar els complexos QRS, que són el reflex de la contracció ventricular. L ECG és una prova amb un elevat valor predictiu negatiu per al diagnòstic de la IC (un ECG normal indicarà que és poc probable que el pacient pateixi la malaltia), ja que difícilment un pacient amb IC tindrà un ECG estrictament normal. Tot i que no hi ha un patró electrocardiogràfic típic de la IC, l ECG pot orientar cap a la causa de la IC. Els ECG que amb més freqüència veiem en un pacient amb IC són els següents: 15

17 1. FIBRIL LACIÓ AURICULAR 2. BLOQUEIG DE BRANCA ESQUERRA 16

18 3. CARDIOPATIA ISQUÈMICA 4. HIPERTRÒFIA VENTRICULAR ESQUERRA 17

19 RADIOGRAFIA DE TÒRAX La radiografia de tòrax serveix per avaluar si hi ha cardiomegàlia (augment de la silueta cardíaca) i redistribució vascular (acumulació de líquid en els pulmons). ECOCARDIOGRAMA L ecocardiograma és una prova complementària fonamental en l estudi dels pacients amb sospita de cardiopatia, ja que dóna informació sobre l anatomia i la funció del cor. L ecocardiograma és la prova objectiva que confirma el diagnòstic d insuficiència cardíaca. Entre altres paràmetres, l ecocardiograma dóna informació sobre la fracció d ejecció (FE), que es defineix com la quantitat de sang expulsada pel ventricle esquerre en cada batec; en condicions normals, el cor ha de ser capaç d expulsar el 50% o més de la sang que li arriba. 18

20 Davant un pacient amb símptomes i signes d IC, la fracció d ejecció determina quin tipus d IC pateix el pacient. Símptomes Fracció d ejecció > 45 Fracció d ejecció < 45 Sí Insuficiència cardíaca amb FE preservada Insuficiència cardíaca sistòlica No Normal Disfunció ventricular asimptomàtica En la IC sistòlica, el múscul cardíac no té prou força per expulsar tota la quantitat de sang que li arriba, per tant la FE estarà disminuïda. En general, la pateixen pacients amb antecedents de cardiopatia isquèmica, on es necrosa part del miocardi i la funció de bomba s altera. En la IC amb FE preservada o diastòlica, la capacitat d ompliment del ventricle esquerre està disminuïda a causa de la hipertròfia (engruiximent) i/o la falta de distensibilitat de les parets, habitualment degut a una hipertensió arterial de llarga evolució. En aquest cas, la FE està conservada. Idees clau Les proves complementàries inicials davant la sospita diagnòstica d IC són l analítica, l electrocardiograma i la radiografia de tòrax. La prova diagnòstica per confirmar la malaltia és l ecocardiograma. Per fer un seguiment acurat de la malaltia caldrà fer controls analítics segons les necessitats del pacient. 19

21 Mòdul 2. Tractament farmacològic El tractament farmacològic és un dels pilars bàsics de l abordatge del pacient amb IC. El fet d aconseguir en el pacient amb IC un bon compliment del tractament farmacològic millora el pronòstic de la malaltia i la qualitat de vida i evita les recaigudes per descompensació. Objectius Descriure els fàrmacs més utilitzats en IC. Conèixer els fàrmacs que milloren el pronòstic de la malaltia i els que milloren símptomes. Caracteritzar els mecanisme d acció dels fàrmacs utilitzats en la IC. TRACTAMENT DE LA IC SISTÒLICA Quina és la base del tractament actual de la IC? Per què s ha de provar de donar la dosi màxima d IECA i β-blocador? Quan es produeix una lesió en el cor, s activen una sèrie de sistemes compensadors per intentar mantenir la despesa cardíaca i impedir l aparició de símptomes. Quan aquests mecanismes de compensació són insuficients apareix la síndrome clínica d IC. 20

22 Aquests mecanismes compensadors són perjudicials a llarg termini per al cor, ja que provoquen remodelat miocardíac, entre altres accions. Per tant, quan deixen de ser efectius (i el pacient comença a tenir símptomes), s han de bloquejar, ja que no aporten cap benefici i, en canvi, empitjoren el funcionament d un cor que ja està malalt. 21

23 És per això que en la IC s utilitzen: IECA/ARA II i espironolactona, que bloquegen el sistema renina-angiotensina- aldosterona; β-blocadors, que inhibeixen el sistema de les catecolamines. Per tant, sempre es provarà de donar les dosis objectiu d aquests fàrmacs (o la dosi màxima que el pacient toleri) independentment que la pressió arterial o la freqüència cardíaca estiguin controlades, ja que l objectiu és intentar tenir inhibits al màxim aquests dos eixos. Per evitar els efectes com la hipotensió o la bradicàrdia simptomàtica, aquests fàrmacs es comencen a dosis baixes i es pugen cada 2-4 setmanes per tal que el pacient s adapti progressivament a les dosis creixents sense que apareguin efectes adversos. 22

24 FÀRMACS D ÚS HABITUAL EN INSUFICIÈNCIA CARDÍACA PRINCIPI ACTIU Dosi inicial Dosi de manteniment Aspectes a tenir en compte DIÜRÈTICS Diürètics de nansa: - furosemida - torasemida Diürètics tiazídics: - hidroclortiazida mg/dia 5-10 mg/dia 12,5 mg/dia (dosi màxima) mg/dia 30 mg/dia 50 mg/dia S utilitzen en la mínima dosi eficaç. De vegades, s associen per potenciar els efectes. IECA - captopril - enalapril - lisinopril - ramipril - trandolapril 12,5 mg/8 h 2,5 mg/12 h 5 mg/dia 2,5 mg/12 h 1 mg/dia 50 mg/8 h 10 mg/12 h 20 mg/dia 5 mg/12 h 4 mg/dia Començar amb dosis baixes i augmentar cada 15 dies fins a la dosi de manteniment. Cal vigilar la funció renal i la hipotensió simptomàtica. ARA II - losartan - valsartan - candesartan 12,5-25 mg/dia mg/dia 4-8 mg/dia 150 mg/dia 160 mg/dia 32 mg/dia En cas d intolerància als IECA. β-blocadors - metoprolol - bisoprolol - nevibolol - carvedilol 12,5 mg/dia 1,25 mg/dia 1,25 mg/dia 3,125 mg/12 h mg/dia 10 mg/dia 10 mg/dia 25 mg/12 h Començar amb dosis baixes i augmentar cada 15 dies fins a la dosi de manteniment.cal vigilar la bradicàrdia i la hipotensió simptomàtica. ANTAGONISTA DE L ALDOSTERONA - espironolactona - eplerenona 12,5-25 mg/24 h mg/24 h GLUCÒSIDS CAR- DIOTÒNICS - digoxina 0,25 mg/24-48 h Utilitzats habitualment com a fàrmacs antialdosterònics. A dosis plenes hi ha risc d hiperpotassèmia (per la qual cosa en ocasions es prescriuen a dies alterns). La dosi s ha d ajustar segons l edat i la funció renal fins a arribar a nivells plasmàtics de 0,5-0,8 ng/ml. Només cal el control de digoxinèmia al mes d inici del tractament i si se sospita d intoxicació Per altra banda, és important que el pacient conegui el fet pel qual pren aquests fàrmacs (millorar la funció de la bomba del cor a llarg termini tot i que la pressió arterial o la freqüència cardíaca estiguin baixes), amb la idea que el pacient no abandoni el tractament si apareix algun d aquests efectes. Actualment, disposem de molts fàrmacs per al tractament de la IC. Hi ha fàrmacs que fonamentalment alleugen els símptomes i d altres que, a més a més, tenen un impacte en 23

25 la reducció de la mortalitat per aquesta malaltia. L elecció dels fàrmacs que s han d emprar dependrà de l estat basal del pacient i de la seva qualitat de vida, entre altres factors. Idees clau Disposem de molts fàrmacs per al tractament de la IC i cal fer un tractament individualitzat en funció de les característiques de cada pacient. El tractament estàndard en el pacient amb IC es basa en la combinació d IE- CA, β-blocadors i diürètics. El tractament de la IC acostuma a ser complex. Per tal de millorar l adherència al tractament, el pacient hauria de conèixer bé els fàrmacs que pren i per què els pren per tal que no els abandoni si apareixen efectes secundaris. El fet d abandonar el tractament sense comunicar-ho pot provocar una descompensació de la malaltia. 24

26 Mòdul 3. Diesta i estils de vida en IC La insuficiència cardíaca és una malaltia crònica en què l educació sanitària és imprescindible per aconseguir l adherència al tractament farmacològic i no farmacològic i disminuir la morbimortalitat associada a aquesta malaltia. Els eixos fonamentals de l educació sanitària són els següents: la dieta i estils de vida el coneixement dels signes d alarma la importància de l autocontrol del pes i la tensió arterial el compliment terapèutic i l adherència al tractament altres factors precipitants i fàrmacs que cal evitar els efectes secundaris dels fàrmacs saber els consells sobre sexualitat A més a més d aquests aspectes, és important explicar al pacient tot el que l ajudi a comprendre la malaltia i el que representa patir-la: què vol dir tenir una IC, causes que la provoquen i l agreugen, pronòstic, cronicitat del procés o símptomes associats, entre d altres. Objectius Saber què ha de conèixer el pacient amb IC de la seva malaltia. Incidir en aspectes fonamentals de l alimentació del pacient amb IC: la sal. Conèixer la ingesta de líquids diària que pot fer el malalt amb IC. Descriure les pautes d exercici i repòs aconsellables. Saber la importància dels estils de vida saludables. Conèixer les vacunes recomanables en el pacient amb IC. Descriure les recomanacions que cal fer en cas d emprendre un viatge. El pacient amb IC i la seva família han de conèixer aspectes bàsics de la malaltia per tal d aconseguir una implicació i un autocontrol més grans. Alguns aspectes generals que cal explicar són els següents: En què consisteix la IC: la dificultat que té el cor per bombejar la sang necessària per tal de mantenir ben irrigats els teixits i els òrgans. 25

27 La causa específica que en cada cas ha donat lloc a la IC: en aquest cas, una hipertensió arterial de llarga evolució que ha afavorit l aparició d una fibril lació auricular. Cal recordar que les causes més freqüents d IC són la cardiopatia isquèmica i la hipertensió arterial (amb menys freqüència l alcohol, la diabetis mellitus i els quimioteràpics) associades a l edat. Saber reconèixer els símptomes de l afecció: els símptomes més habituals de la IC són dispnea, fatiga i edemes. També es pot presentar tos, distensió abdominal, poliúria nocturna, confusió. Valorar els símptomes de base del pacient i saber interpretar l aparició de símptomes nous. Conèixer que davant l aparició d algun símptoma nou cal posar-se en contacte amb l equip sanitari. Un dels aspectes fonamentals en l educació sanitària del pacient amb IC és l abordatge dels aspectes relacionats amb la dieta i els estils de vida. EL CONSUM DE SAL El consum de sal és un dels aspectes més importants en el control dels pacients amb IC, ja que aquest consum provoca un augment de la retenció hidrosalina, que empitjora els símptomes i facilita l aparició d una possible descompensació. Es recomana una restricció de 2-3 g/dia de sodi en els pacients amb IC lleu o moderada. S han d evitar els aliments salats i no utilitzar el saler a taula. Per tal d aconseguir una adherència més gran a la dieta hiposòdica, es poden seguir una sèrie de recomanacions: Evitar aliments precuinats, salses i conserves. Evitar els aperitius salats: patates xips, fruits secs amb sal i similars. Evitar els embotits i els formatges secs, millor formatge fresc o embotits baixos en sal. Evitar les salaons. Evitar afegir sal en el procés de cocció. Es poden utilitzar espècies, all, julivert i llimona per condimentar els aliments, 26

28 però cal evitar els substitutius de la sal ja preparats, ja que poden contenir potassi en la composició. Recomanar la utilització de formes de cocció que conservin el gust dels aliments: graella, vapor, planxa, forn, wok, microones. Les sopes amb més quantitat de verdura guanyen en gust. En cas de bullir la verdura, es farà amb poca quantitat d aigua i es farà bullir el temps just (15-20 min). Les patates bullides amb pell són més saboroses. S han d utilitzar olis gustosos o aromatitzats amb all, orenga, romaní (50 ml/dia d oli d oliva). Controlar la quantitat de sal present en la dieta és més important com més avançada està la IC. En descompensació de la malaltia, es recomanen consums de sal inferiors a 1 g Na+/dia, que equival a no utilitzar cap tipus de sal per cuinar (molts dels aliments habituals ja porten petites quantitats de sodi). LA INGESTA DE LÍQUIDS El pacient amb IC compensada i sense símptomes de congestió no cal que faci restricció de líquids. Només haurà de fer una restricció aquell pacient descompensat o en fases avançades de la malaltia. La quantitat de líquid que pot prendre un pacient amb IC és d 1,5 a 2 l/dia. Una restricció excessiva de líquid podria fer que s activés la producció de renina. Davant una descompensació o resistència a diürètics, s aconsella prendre < 1,5 l/dia, amb una restricció hídrica proporcional al grau de descompensació. En el càlcul de la ingesta de líquids diària dels pacients es tindrà en compte, a més de l aigua, les sopes, la fruita, els sucs, els flams, els iogurts o gelatines i els glaçons de gel. 27

29 EXERCICI FÍSIC L activitat física regular ha demostrat un augment de la supervivència en pacients amb IC i una millora de la percepció de la qualitat de vida. S aconsella fer exercici de tres a cinc dies per setmana i de 20 a 45 minuts/sessió i anar augmentant progressivament fins a aconseguir períodes de minuts en funció de les característiques del pacient. L exercici físic millora els símptomes, ajuda a perdre pes, disminueix els nivells de colesterol, de pressió arterial i l estrès; augmenta la capacitat física en un 15-25% i millora l estat d ànim. Es recomanarà fer exercicis aeròbics com caminar, fer bicicleta o nedar. S ha de tenir en compte que: l inici ha de ser gradual; l objectiu és arribar a fer sessions de minuts; s ha de fer exercici de tres a cinc dies per setmana; s ha de parar immediatament davant de dolor toràcic, dispnea o mareig; no s ha de fer l exercici després de menjar o en condicions externes extremes; no són recomanables els exercicis isomètrics i no monitoritzats que requereixin mantenir la respiració, ajupir-se o canviar bruscament d activitat; el tipus i la durada de l exercici s individualitzarà en cada cas; qualsevol activitat física que es faci aportarà beneficis; només es limitarà l activitat en IC descompensada o en pacients amb probabilitat d arítmies malignes. Els programes d exercici físic estructurat dins d un abordatge integral com és la rehabilitació cardíaca són un pas més enllà quan es parla d activitat física. Tot i que els resultats d aquests programes han demostrat efectivitat a l hora de millorar la qualitat de vida i la supervivència, són molt pocs els centres que ofereixen aquesta possibilitat en el nostre territori en comparació amb altres països europeus, on aquest model estan àmpliament implementat. 28

30 ALTRES ASPECTES: HÀBITS TÒXICS, VACUNACIONS, VIATGES, SEXUALITAT Dins de l educació sanitària hi ha altres aspectes que cal tractar i que poden ajudar a controlar millor la malaltia. En la taula següent, podem veure altres comentaris que cal fer. Recomanació Repòs Hàbits tòxics Vacunes Sexualitat Estrès Viatges Àpats Els greixos Habitualment no cal fer repòs excessiu, excepte en descompensacions o en estats avançats de la malaltia. Es recomana fer repòs postprandrial amb les extremitats inferiors elevades o en decúbit supí (de 30 a 60 minuts). S aconsella l abstenció del tabac. Es pot permetre el consum d un got de vi (100 ml) en els àpats (excepte en els casos de miocardiopatia enòlica). Es recomana la vacuna antipneumocòccica i l antigripal per evitar infeccions que puguin descompensar la malaltia. Les relacions sexuals dependran de l estat psicològic i físic del pacient. Una relació sexual equival a l esforç de pujar dos pisos. Alguns fàrmacs per a la IC poden provocar impotència sexual. Cal evitar l estrès i l ansietat, ja que obliguen el cor a treballar de forma més intensa i poden empitjorar els símptomes. La possibilitat de viatjar dependrà sempre de la capacitat física del pacient. Són preferibles viatges en avió curts que viatges més llargs en altres transports. S han d evitar les altures i els llocs calorosos o humits. Cal recomanar ingestes petites, de manera més freqüent, per tal de disminuir el risc d angina, malestar, dispnea, dispèpsia o sensació de plenitud. S ha de limitar la ingesta dels aliments que porten greixos saturats (mantega, rebosteria, formatges secs, oli de coco o de palma). Begudes excitants Cal evitar begudes excitants com el cafè, el té o les begudes de cola. Poden incrementar la freqüència cardíaca (i exacerbar una arítmia) i la pressió arterial. Restrenyiment Cal avaluar i interrogar per l hàbit intestinal, ja que hi ha una tendència al restrenyiment en aquests pacients (per hipoperfusió gastrointestinal). 29

31 Idees clau: El pacient amb IC ha de comprendre que, per tenir un bon control de la malaltia, cal prendre una sèrie de mesures higienicodietètiques bàsiques, però primordials, com són: Restringir el consum de sal: els pacients en classe funcional poc avançada poden consumir 2-3 g Na/dia; el pacients descompensats o en fases avançades de la malaltia han de reduir el consum de sal a menys d 1 g Na/dia. Es recomana un consum de líquids, semilíquids i fruita d 1,5 a 2 litres al dia en IC moderada o lleu i reduir el consum a menys d 1 litre al dia de líquids, semilíquids i fruita en IC aguda. Fer exercici físic de forma regular, ja que una activitat física moderada disminueix la morbilitat de la malaltia. Deixar de fumar en tots els casos. El consum d alcohol no ha de sobrepassar els 1-2 UBE/dia, preferentment de begudes no destil lades. Reduir el consum de greixos saturats. 30

32 Mòdul 4. Signes d alarma, pes i classe funcional Un dels aspectes fonamentals per tal d aconseguir un bon control en insuficiència cardíaca és la implicació del pacient amb la malaltia. El pacient ha de conèixer quins són els signes d alarma i s ha d incidir en l autocontrol del pes i la tensió arterial, aspectes especialment importants per tal d evitar descompensacions i ingressos hospitalaris, juntament amb l avaluació de la classe funcional del pacient. Objectius Descriure els principals signes d alarma de descompensació de la malaltia. Subratllar la importància de l autocontrol del pes i la tensió arterial (i el seu registre). Saber classificar en quin grau funcional està el pacient. SIGNES D ALARMA Els signes d alarma són aquells signes i símptomes o ambdós indicatius d una possible descompensació cardíaca, secundaris a una hipoperfusió o a una congestió. El fet que el pacient els reconegui ajuda a actuar de forma precoç i, en molts casos, a evitar ingressos hospitalaris. És molt important que el pacient i la família els coneguin i que es posin en contacte amb el personal sanitari si apareixen. El pacient pot tenir símptomes diferents en cada descompensació, per tant és important que els conegui tots per tal que s actuï amb rapidesa. És important repassar periòdicament aquests símptomes per tal que el pacient els associï a un empitjorament de la seva malaltia. 31

33 SIGNES D ALARMA augment sobtat del pes: 1 kg en 1 dia o 3 kg en 1 setmana augment de la dispnea (empitjorament de la classe funcional) edemes a les extremitats inferiors astènia tos seca de predomini nocturn dispnea paroxismal nocturna ortopnea nictúria disminució de la tolerància a l exercici, fatigabilitat Hi ha altres símptomes menys freqüents, com són: angina nocturna; debilitat, insomni, ansietat i confusió, síncope; diaforesi, hipersudoració, fredor de pell, oligúria; o plenitud abdominal, elevació d enzims hepàtics, nàusees, vòmits, restrenyiment. PES DE REFERÈNCIA És molt important transmetre al pacient la importància de l autocontrol de pes, ja que moltes vegades serà el primer símptoma de descompensació de la malaltia. Conèixer el pes de referència serveix per saber si el pacient ha augmentat de pes sobtadament i, per tant, si està fent retenció hidrosalina. Com s ha de fer? 1. S aconsella que sigui a primera hora del dia, després de la micció, en dejú i amb poca roba. Sempre haurà de ser de la mateixa manera. 2. És molt important que el pacient anoti el pes en paper i segueixi un registre. Cada quan es demanarà el registre de l autocontrol de pes a la consulta? Es demanarà al pacient la targeta d autocontrols de pes en cada visita. D aquesta manera, 32

34 es tindrà constància dels canvis de pes i ens assegurarem que el pacient fa l autocontrol periòdicament. També és aconsellable que el pacient faci autocontrols de tensió arterial i els anoti. S ha de fer un control diari del pes? En situació d estabilitat, l autocontrol del pes es recomana cada hores (tot i que es pot individualitzar en funció de l estat basal del pacient i fer controls més espaiats), però en descompensacions o en estadiatge molt avançat s haurà de fer diàriament. Es considera signe d alarma un augment de pes de més d 1 kg en un dia o de més de 3 kg en una setmana. En aquesta situació, el pacient s haurà de posar en contacte amb el seu equip sanitari o iniciar la pauta mòbil de diürètic, si és que ha estat instruït en ella prèviament. Com es poden utilitzar els diürètics davant d un augment de pes secundari a una descompensació? Hi ha tota una sèrie d actuacions que cal recomanar per part de l equip sanitari des del punt de vista farmacològic i no farmacològic quan s utilitzen els diürètics per tractar una descompensació. La pauta mòbil de diürètic consisteix en què el pacient s autoajusta la dosi de diürètic en funció de l aparició dels símptomes de descompensació i té com a objectiu una actuació precoç davant l inici de la descompensació de la malaltia. Qui la fa? Pacients amb bona capacitat de control de la malaltia. Com es fa? Augmentant la dosi de diürètic davant l aparició de símptomes de descompensació. MANEIG DELS DIÜRÈTICS EN DESCOMPENSACIONS Es pot plantejar augmentar la dosi del diürètic habitual del pacient o fer una combinació de diürètics amb diferents mecanismes d acció (administració associada: diürètic de nansa + tiazida o espironolactona). Tot i que aquests últims són diürètics menys potents, l associació amb un diürètic de nansa en potencia l efecte. 33

35 Administrar a diferents hores i utilitzar totes les hores del dia. En cas de des- compensació, donar la furosemida cada 8 hores (la furosemida té una vida mitjana de 6-8 hores) i d aquesta manera es manté l efecte diürètic al llarg del dia. Recomanar decúbit després de l administració; es millora la perfusió renal i el diürètic és més efectiu. Es pot plantejar prendre la primera dosi del dia a les 7 del matí i tornar al llit; una altra alternativa és fer una dosi nocturna. Evitar els AINE i preguntar sempre pel seu consum. Els AINE afavoreixen la retenció hidrosalina. Si amb aquestes mesures no és possible controlar la descompensació, caldrà un període curt intravenós (hospital de dia, urgències). En aquests casos, hi ha tant edema en la mucosa intestinal que el diürètic no actua perquè no s absorbeix; per aquest motiu molts d aquests pacients responen al mateix tractament diürètic però per via intravenosa. Altres aspectes en què cal incidir: - Quan s augmenten els diürètics en descompensacions, cal fer autocontrol de pes diari i una visita de control o telefònica en 2-3 dies. - S ha d evitar la hipovolèmia (sobretot, en gent gran). CLASSE FUNCIONAL La classe funcional és una forma de classificar els pacients segons el grau de dispnea que presenten davant diferents nivells d activitat física. La classe funcional s utilitza tant en la valoració inicial com en les visites de seguiment dels pacients amb IC i s ha d avaluar en cada visita. Conèixer la classe funcional serveix per adaptar i individualitzar el tractament i l educació sanitària a cada pacient. A més a més, l empitjorament en el grau funcional és un altre signe d alarma per valorar possibles descompensacions. Hi ha diverses escales per quantificar el grau de limitació funcional que causa la IC; la més utilitzada és la classificació de la New York Heart Association (NYHA). La classificació de la NYHA diferencia quatre graus o classes funcionals (GF/ CF) a partir dels símptomes subjectius que presenta el pacient (habitualment la dispnea). S aconsella preguntar pel grau d ofec davant tasques o activitats de la vida 34

36 diària per avaluar la classe funcional (per exemple, vostè s ha d aturar quan camina 100 metres? Quants pisos pot pujar fins que para? Es cansa quan ha d estendre la roba?). No sempre és fàcil establir un únic grau funcional i en ocasions els pacients es classifiquen amb una certa laxitud (per exemple CF I-II, CF II-III, CF III-IV). Idees clau És important insistir i recordar els signes d alarma en cada visita de seguiment per tal que el pacient els tingui presents i pugui actuar de forma ràpida quan apareguin. Un dels signes d alarma on el pacient té més responsabilitat és l augment de pes. S ha d insistir en l autocontrol del pes de forma reiterada per tal que el pacient ho faci regularment. La classe funcional ens servirà per orientar el tractament farmacològic i l educació sanitària. El canvi de la classe funcional (signe d alarma) ajuda a valorar si hi ha una descompensació. 35

37 Mòdul 5. Factors precipitants de la IC Hi ha molts factors que poden precipitar una descompensació en insuficiència cardíaca i l aparició d una urgència mèdica sobre la qual cal actuar de forma ràpida per evitar un ingrés hospitalari. En aquest mòdul, aprendrem que una forma d actuació per evitar una descompensació és la prevenció d aquells factors que la poden provocar; un dels més importants és l incompliment del tractament farmacològic. Objectius Conèixer els factors que poden precipitar una descompensació de la malaltia i saber actuar davant d aquestes causes. Adquirir coneixements sobre les eines que milloren el compliment del tractament farmacològic. Els factors precipitants de la IC són els següents: Anèmia. Un 13% de les descompensacions es deuen a l aparició d anèmia; per això cal demanar periòdicament un hemograma en les analítiques de seguiment de la malaltia. Interaccions amb medicaments. El 16% de les descompensacions són causades per la presa de certs medicaments. Incompliment del tractament farmacològic. L abandonament de la medicació i l incompliment terapèutic són els principals factors de les descompensacions, principalment en els pacients majors de 70 anys (és el responsable del 37% dels casos de descompensació). Infeccions. Qualsevol infecció que cursi amb febre alta provoca taquicàrdia i pot afavorir l aparició d una descompensació. Aproximadament un 29% de les descompensacions són per aquesta causa. Arítmies. Un 28% de les descompensacions són secundàries a l aparició d una arítmia cardíaca. Cal saber la freqüència cardíaca i també és molt important valorar en aquests pacients si el pols és rítmic o no. 36

38 La taula següent recull els principals factors precipitants de descompensació en pacients amb IC. Dos terços dels ingressos hospitalaris serien evitables si hi hagués una identificació i un tractament precoç dels factors precipitants. FACTORS PRECIPITANTS DE LA IC Incompliment de les mesures generals (dieta, alcohol, tabac, exercici). Falta d adhesió al tractament farmacològic (o dosis infraterapèutiques). Ingesta de fàrmacs descompensadors de la IC (AINE, corticoides, comprimits efervescents, glitazones, antidepressius tricíclics, antiarítmics -excepte l amiodarona-, antagonistes del calci bradicarditzants -en IC sistòlica-). Infeccions de la via respiratòria o d altres localitzacions. Fibril lació auricular o altres arítmies cardíaques. Isquèmia miocardíaca. HTA mal controlada. Anèmia. Insuficiència renal. Tromboembolisme pulmonar. Dos terços dels ingressos hospitalaris serien evitables si hi hagués una identificació i un tractament precoç dels factors precipitants. D entre tots els factors precipitants, l abandonament del tractament és una de les causes principals. Aconseguir un correcte compliment del tractament farmacològic és fonamental per tal d evitar descompensacions de la malaltia i ingressos hospitalaris. Les causes principals de l incompliment del tractament són els tractaments complexos i la polimedicació, l aparició d efectes secundaris i l edat avançada de molts d aquests pacients. 37

39 EINES PER TAL DE MILLORAR EL COMPLIMENT DEL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC EN EL PACIENT AMB IC Interrogar en cada visita sobre el compliment del tractament, la dosificació, els noms i per a què serveix cada fàrmac que pren. Informar sobre els efectes secundaris dels fàrmacs i explicar que, davant l aparició de qualsevol efecte secundari, no abandoni la medicació i que es posi en contacte amb el seu equip per valorar el cas; per això cal millorar l accessibilitat d aquests pacients. Prendre la medicació a la mateixa hora, ja que així es convertirà en una rutina diària. Prendre la medicació després de fer alguna activitat diària, com ara rentar-se les dents. Elaborar un full personalitzat de medicació diari per tal que tingui una guia de quan s ha de prendre cada fàrmac. Una de les formes més senzilles d elaborar un full personalitzat de medicació és mitjançant la pàgina web del CEDIMCAT (Centre d Informació de Medicaments de Catalunya) A la pàgina d inici, hi ha una pestanya per a fer el full. Utilitzar les capses setmanals de medicaments. Fer servir l SPD (servei personalitzat de dosificació), un servei que ofereixen determinades farmàcies pel qual es preparen blísters setmanals de medicació amb tots els fàrmacs que el pacient ha de prendre i el seu horari. FÀRMACS QUE CAL EVITAR Retenció hidrosalina: - AINE; alternativa: paracetamol, tramadol - Corticoesteroides orals - Comprimits efervescents - Bicarbonat de sodi - Glitazones Altres fàrmacs que cal evitar: - β-mimètics per l efecte taquicarditzant (salbutamol); alternativa: bromur d ipratropi - Antiarítmics de classe I per l efecte proaritmogènic; alternativa: amiodarona 38

40 - Antidepressius tricíclics - Liti Els AINE són fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC, ja que poden em- pitjorar la funció renal i aporten una quantitat considerable de sodi (retenció hidrosalina). Els corticoides orals, en general, són fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC, ja que provoquen una retenció hidrosalina que pot agreujar i descompensar una IC, tot i que determinades comorbiditats dels pacients (com l MPOC) fan que el seu ús sigui inevitable. Els tractaments de deshabituació tabàquica en aquests tipus de pacients no estan contraindicats sempre que tinguin un seguiment mèdic. Els comprimits efervescents, en general, són fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC, ja que moltes de les presentacions efervescents aporten una quantitat considerable de sodi. Per exemple, hi ha presentacions a Espanya de paracetamol d un gram que aporten 552 mg de Na+. Si un pacient pren quatre comprimits al dia, està prenent uns mg de Na+ ( més de 5 grams de sal al dia). Cal evitar el bicarbonat de sodi en el pacient amb IC, ja que aporta una quantitat considerable de sodi afegit. Idees clau: Hi ha un conjunt de fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC per tal de prevenir una descompensació, ja sigui per la seva aportació afegida de sodi o bé per la retenció hidrosalina que provoquen. Un dels nostres objectius és informar el pacient dels medicaments que no pot prendre i fer-li conèixer el risc de l automedicació (i incidir específicament en la restricció del consum dels AINE). 39

41 Informació adicional Al web del Col legi Oficial de Farmacèutics de Barcelona ( es pot trobar quines farmàcies d aquesta província estan adscrites al programa de servei personalitzat de dosificació de medicaments i entreguen blísters setmanals preparats de medicació. On? Entrem a l apartat de Medicaments de la web de salut, on hem de buscar Serveis addicionals ; en aquest apartat es troba l SPD amb el llistat de farmàcies adscrites. Idees clau Gran part de les descompensacions en el pacient amb IC es deuen a l abandonament del tractament o a l incompliment terapèutic; és molt important fer un bon control del compliment i tenir eines suficients per tal de millorar-lo. Per tal d evitar descompensacions, el pacient ha de conèixer quins fàrmacs ha d evitar així com conèixer el risc de l automedicació, especialment amb els que provoquen retenció hidrosalina (com els AINE o els comprimits efervescents). 40

42 Mòdul 6. Efectes secundaris dels fàrmacs El fàrmacs utilitzats en el tractament de la IC poden tenir efectes secundaris, que s han de conèixer per poder informar el pacient i actuar de forma ràpida i eficaç si apareixen. Objectius Conèixer els efectes secundaris més habituals dels fàrmacs utilitzats per a la IC. Saber actuar davant dels efectes indesitjables dels fàrmacs per tal d evitar l abandonament del tractament. Els fàrmacs específics per a la IC (com tots els fàrmacs) poden provocar efectes secundaris, la qual cosa pot dur a un abandonament del tractament per part del pacient o a una falta d utilització per part del professional sanitari per por al fet que apareguin. El malalt i el metge/dui han de ser conscients que els fàrmacs que s han d utilitzar milloren el pronòstic i la qualitat de vida a llarg termini, tot i que a curt termini i aparentment no s objectivin aquests beneficis. Per tant, és important que el pacient no els abandoni sense comunicar-ho i sense que s hagi avaluat prèviament la necessitat de fer-ho, ja que s ha de provar de mantenir el tractament i no retirar-lo si no és estrictament necessari. En la taula següent es descriuen els efectes secundaris més habituals dels principals grups terapèutics. 41

43 Fàrmacs Diürètic IECA ARA II β-blocador Espironolactona Digoxina Efectes secundaris Urgència miccional, hipotensió, gota, alteració de la funció renal i electròlits: hiponatrèmia i hipopotassèmia (diürètics de nansa i tiazides) o hiperpotassèmia (espironolactona, eplerenona). Hipotensió, tos, hiperpotassèmia i alteració de la funció renal. Efectes secundaris similars als IECA, menys la tos. Hipotensió arterial, bradicàrdia, disminució de la libido,fatigabilitat, alteració de l estat d ànim. Alteració de la funció renal, hiperpotassèmia, impotència i ginecomàstia (apareix en el 10% dels pacients tractats amb espironolactona; l eplerenona no provoca ginecomàstia). Alteracions del ritme cardíac (bradiarítmia i taquiarítmia), nàusees, mareig, cefalea, sufocacions, alteracions en la visió dels colors. Els efectes secundaris més freqüents dels diürètics de nansa són la hiperglucèmia, la hiperuricèmia, la hiponatrèmia i la hipopotassèmia (excepte en el cas dels diürètics estalviadors de potassi) i l empitjorament de la funció renal. Sempre es provarà de donar la dosi mínima de diürètic necessària per evitar l aparició de congestió i evitar aquests efectes secundaris (fonamentalment, l alteració de la funció renal i els electròlits). Els efectes secundaris més habituals dels β-blocadors són la bradicàrdia, l astènia, el possible empitjorament simptomàtic de la IC quan s inicia el tractament i la hipotensió arterial. La hipotensió és un dels problemes més habituals en la IC. Tot i que els IECA i els β-blocadors poden agreujar la hipotensió, cal provar d introduir i d incrementar progressivament les dosis fins a arribar a la dosi òptima o a la màxima tolerada pel pacient. Davant d una hipotensió, cal avaluar en primer lloc si és: Asimptomàtica: en aquest cas no cal fer res, tot i que el pacient tingui una tensió arterial baixa. S explicarà al pacient que, tot i estar hipotens, interessa que prengui els medicaments pel bé del seu cor. Simptomàtica: en aquests cas, cal provar altres mesures abans de retirar o de disminuir el tractament farmacològic de la IC (IECA/ARA II i β-blocador). 42

44 Es recomanen aquestes pautes davant una hipotensió simptomàtica: Utilitzar totes les hores del dia per prendre la medicació, tot i que pot influir en el compliment terapèutic. Separar dues hores la presa dels fàrmacs hipotensors (IECA/ARA II, β-blocador) i donar la furosemida a mig matí o a mig dia, si només és una dosi diària (d aquesta manera també es millora el compliment, ja que l efecte diürètic es produeix durant la tarda). Avaluar la dosi del diürètic (i, si és possible, reduir-lo). Avaluar el tractament amb altres fàrmacs hipotensors i la seva necessitat (per exemple nitrats o antagonistes del calci). Els efectes secundaris més freqüents dels IECA són els següents: La tos seca, que apareix en un 10-15% de pacients. Si interfereix en la vida diària de la persona, es pot substituir per un ARA II. Cal recordar que la tos no desapareix immediatament després de retirar el fàrmac; de vegades triga setmanes a fer-ho (entre dues i tres setmanes). La hipotensió també és freqüent, igual que amb els β-blocadors. Si és asimptomàtica no caldrà tractar-la; en cas de ser simptomàtica s actuarà com s ha indicat amb els β-blocadors (avaluar i reduir els vasodilatadors i utilitzar mesures no farmacològiques). L empitjorament de la funció renal, que en ocasions obliga a retirar el tractament. En aquests casos, l alternativa de tractament és la combinació d hidralazina i nitrats. Hiperpotassèmia. En cas de pautar una dieta baixa en potassi, cal tenir present que les sals baixes en sodi contenen més potassi i cal evitar els aliments rics en potassi. 43

45 Aliments rics en potassi (cal evitar-los en cas d hiperpotassèmia) Llet Cereals i fècules Fruita Verdura Begudes Varis Condensada, en pols i sencera. Cereals integrals i els seus productes, per exemple pa integral, germen de blat, arròs i pastes integrals, flocs de civada, musli, segó. Llevat. Llegum sec (com ara mongeta blanca, llenties o cigrons), faves i pèsols. Patata fregida comercial, patata cuita amb pell. Plàtan, grosella, albercoc, raïm negre, alvocat, cireres, prunes, figa, coco, préssec. Fruita seca: albercoc, préssec, figa, dàtils, pruna seca, panses. Fruits secs: avellanes, ametlles, nous, cacauets, entre d altres. Sucs de fruita concentrats. Albergínia, col de Brussel les, api cru, porro, espinacs, xampinyó, remolatxa, col crua, coliflor crua, endívia, blat de moro Cafè de més d un minut d infusió, cafè instantani, begudes amb cacau, brous i pastilles de brou condensat. Sucs de fruita i verdura preparats comercialment. Xocolata i productes amb cacau, melassa, pegadolça, toffees, sucre moreno D altra banda, entre els efectes dels diürètics hi ha l augment de l àcid úric en la sang. A més dels fàrmacs adients, s aconsellarà una dieta baixa en purines, on s evitin els aliments següents: Aliments rics en purines (cal evitar-los en cas d hiperuricèmia) Grup I: carn, peix, formatge i ous Grup II: llet Grup III: cereals i fècules Grup IV: verdura Grup V: sucres i dolços Grup VI: begudes Fetge, ronyó, pedrer, cor, menuts, sopes fetes amb extracte de carn, cervell, caça i aviram (com ara llebre, ànec, oca). Embotits. Sardines, anxoves, arengada, mariscs i crustacis, ous, peix, seitons, verat. Formatge molt greixós. Llet condensada i nata. Cereals integrals i els seus productes: pa integral, arròs i pastes integrals, flocs de civada, musli. Llegums secs: llenties, mongeta, cigrons, faves, pèsols. Espinacs, xampinyons, espàrrecs, coliflor. Xocolata i cacau. Llevat de cervesa, begudes alcohòliques. 44

46 En general, s aconsella: Reduir la quantitat de carn i peix (uns 100 grams al dia). Menjar preferentment ous, formatge magre i llet per a aconseguir l aportació proteica diària. Reduir la quantitat de greix a la dieta (per exemple menjar amb menys oli, mantega, nata, llard, carns/formatges amb greix). Idees clau La hipotensió i la bradicàrdia són efectes secundaris habituals dels fàrmacs utilitzats en els pacients amb IC. Si són asimptomàtiques, no caldrà tractarles; si són simptomàtiques, cal avaluar el tractament farmacològic (i retirar els fàrmacs innecessaris) i separar les preses dels fàrmacs abans de retirar o reduir la dosi d IECA o β-blocador. La tos seca és un efecte secundari de l IECA que apareix en un 10-20% dels pacients. En ocasions, triga setmanes a fer-ho. Els fàrmacs poden produir efectes secundaris i alguns d aquests efectes es poden detectar gràcies a l analítica. La restricció de certs aliments juntament amb els fàrmacs adients pot ajudar a controlar determinats efectes secundaris com la hiperpotassèmia secundària als IECA o a l espironolactona, així com la hiperuricèmia que poden provocar els diürètics. 45

47 Mòdul 7. Escales específiques en IC Existeixen diferents qüestionaris validats en IC que permeten avaluar el grau d implicació amb la malaltia per part dels pacients i la percepció del seu estat de salut. D entre ells en destaquen dos: L escala europea d autocura o European Heart Failure Self-care Behaviour Scale, que avalua la cura de la IC per part del pacient. Aquest qüestionari ajuda a saber si la tasca en educació sanitària que es duu a terme és efectiva i si el pacient segueix els consells sanitaris. El qüestionari de Minnesota ( Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire), que ajuda a conèixer la percepció de la qualitat de vida relacionada amb la IC. Cal tenir present que la IC és una de les malalties cròniques que més afecta la qualitat de vida per diversos motius, com la pròpia simptomatologia, les mesures higienicodietètiques, els efectes secundaris dels fàrmacs i els possibles ingressos hospitalaris. Conèixer la qualitat de vida dels pacients i millorar-la és també un dels nostres objectius. Objectius Conèixer els principals qüestionaris utilitzats en IC. Conèixer per a què serveixen els qüestionaris utilitzats en IC. El qüestionari Minnesota (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLWHF) serveix per avaluar la qualitat de vida dels pacients amb IC i consta de 21 ítems. Els aspectes que cal destacar d aquest qüestionari són els següents: Les respostes s han de donar en relació amb la IC (per exemple, quan un pacient contesta que no dorm bé a la nit ha de ser perquè presenti dispnea o nictúria, no per insomni). Les respostes han de fer referència a l estat de salut de l últim mes. Les puntuacions de les respostes van de l 1 al 5. La primera part del qüestionari (de la pregunta 1 a la 16) valora l estat físic de la persona i la resta (de la pregunta 16 a la 21), l estat psíquic. 46

48 Com més puntuació, pitjor qualitat de vida. És autoadministrat, encara que habitualment es fa amb ajuda. Qüestionari Minnesota 47

49 L escala europea d autocura o European Heart Failure Self-care Behaviour Scale indica el grau d autocompliment de les mesures de control de la malaltia per part del pacient i es pot utilitzar en estadis inicials i al llarg del temps, fet que ajuda a valorar la tasca educativa i incidir en aspectes en què cal un reforç educatiu més gran. L escala consta de 12 ítems i la puntuació oscil la entre els 12 punts (molt bona implicació) i els 60 punts (nul la implicació amb la malaltia). Pot ser autoadministrada per tal que el pacient sigui conscient del grau d implicació que té en el control de la malaltia. 48

50 Escala europea d autocura en IC Idees clau El qüestionari Minnesota ajuda a valorar la qualitat de vida del pacient fent una valoració de l estat físic i psíquic. L escala europea d autocura ajuda a valorar el grau d implicació del pacient en la malaltia i a incidir en aspectes en els quals cal un reforç educatiu més gran. 49

51 Mòdul 8. Perspectiva de la IC L abordatge de la IC és un autèntic repte present i de futur que ha determinat el desenvolupament en els últims anys de noves estratègies de tractament i abordatge per tal d incidir en la seva morbimortalitat. En aquest mòdul, es desenvoluparan aspectes d atenció a la IC com ara la prevenció o l atenció integral d aquests pacients i altres alternatives de tractament recents que complementen la farmacoteràpia de la IC en grups molt seleccionats de pacients. Altres alternatives de tractament en IC: - resincronització cardíaca - desfibril lador automàtic implantable (DAI) - tractament del dèficit de ferro Aspectes de prevenció de la IC Alternatives d atenció i gestió dels pacients amb IC: - atenció integral i transversal del procés - proposta d un model d atenció a la insuficiència cardíaca en l atenció primària ALTRES ALTERNATIVES DE TRACTAMENT EN IC Desfibril lador automatic implantable Les principals causes de mortalitat cardiovascular en pacients amb IC són la mort sobtada i la progressió de la malaltia (IC terminal). La utilització del Desfibril lador Automàtic Implantable (DAI) redueix la incidència de la mort sobtada. Un desfibril lador automàtic implantable (DAI) és un dispositiu semblant a un marcapassos que sensa de manera continuada el ritme cardíac. Si l aparell detecta una arítmia greu (taquiarítmia ventricular sostinguda), administra un xoc elèctric per aturar-la, restablir el ritme cardíac normal i evitar la mort sobtada. 50

52 Un DAI conté dos elements bàsics: Un generador que inclou una bateria i tots els circuits necessaris per emmagatzemar el ritme, analitzar-lo i generar descàrregues elèctriques en cas que calgui. Un cable o cables que se situen en les cavitats cardíaques dretes (de manera que l elèctrode fixat al ventricle dret detecta l activació ventricular). La bateria del generador s ha de recanviar cada cinc o set anys, depenent de les descàrregues que faci; només cal canviar el generador (no els cables). Es recomana fer un control anual del dispositiu. El DAI s utilitza en pacients amb elevat risc de patir arítmies ventriculars mortals, entre ells els pacients amb IC que tenen la fracció d ejecció del ventricle esquerre (FEVE) molt deteriorada. El DAI es pot associar a altres estratègies beneficioses de tractament com la teràpia de resincronització cardíaca (TRC) i cada vegada més s utilitzen combinacions de DAI i TRC associat en un mateix aparell. Teràpia de resincronització cardíaca En condicions normals, els ventricles es contrauen de manera uniforme i simultània (sincrònicament) però en determinats pacients hi ha un retard en la conducció intraventricular, el ventricle esquerre es contrau més tardanament que el dret i dóna lloc a una asincronia cardíaca durant la contracció. En aquests casos, el rendiment miocardíac està disminuït perquè els ventricles es contrauen de manera desordenada (desincronitzada), a més de tenir una contractibilitat disminuïda. Aquesta asincronia queda reflectida en determinats paràmetres electrocardiogràfics com l eixamplament del QRS (ja que la despolarització ventricular s allarga en no produir-se de manera simultània) i ecocardiogràfics. Mitjançant la teràpia de resincronització cardíaca (TRC) s intenta que els ventricles es contraguin en el mateix moment per tal de millorar la funció del ventricle esquerre, el pronòstic i la qualitat de vida així com els símptomes dels pacients. El resincronitzador no és més que un marcapassos que estimula ambdós ventricles (el dret i l esquerre) alhora per tal d evitar l asincronia interventricular. 51

53 La TRC es pot associar en un mateix dispositiu a un DAI (TRC-D, teràpia de resincrontizació associada a un desfibril lador) o a un marcapassos (TRC-M, TRC amb funció de marcapassos). L algoritme següent descriu el tractament actual seqüencial dels pacients amb IC sistòlica, que integra el tractament farmacològic i els dispositius comentats. 52

54 Tractament del dèficit de ferro El ferro té un paper rellevant en el transport d oxigen (com a component de l hemoglobina) i del metabolisme de l esquelet i el múscul cardíac (com a component d enzims oxidatius i de les proteïnes de la cadena respiratòria), de manera que un metabolisme del ferro adequat és fonamental en les cèl lules amb una elevada demanda d energia com les cèl lules cardíaques. En aquest context, el dèficit de ferro té múltiples conseqüències clíniques no només relacionades amb l eritropoiesi, ja que també afecta els mecanismes de consum energètic dels cardiomiòcits. Se sap que el dèficit de ferro és freqüent en pacients amb IC sistòlica i empitjora la condició física i cognitiva dels pacients, la qualitat de vida i s apunta com un factor pronòstic. El dèficit de ferro ve definit per una ferritina inferior a 100 mg/l o de mg/l amb un índex de saturació de transferrina (IST) inferior al 20% i pot estar associat o no a anèmia (hemoglobina inferior a 12 g/dl en dones i inferior a 13 g/dl en homes). Diversos estudis han evidenciat que els suplements de ferro endovenós en pacients amb dèficit de ferro (associat o no a anèmia) milloren la classe funcional dels pacients i la tolerància a l exercici físic. Actualment, els suplements de ferro endovenós es consideren una altra alternativa de tractament en pacients amb IC i dèficit de ferro, tot i que les seves indicacions encara no estan definides en les guies de pràctica clínica. PREVENCIÓ La dificultat en el diagnòstic en fases molt inicials de la IC (quan el pacient té símptomes poc específics) és un repte per a l atenció primària. Aquest fet provoca que habitualment només es controlin i es tractin els pacients simptomàtics, on el pronòstic de la malaltia és dolent. En aquest context, un dels punts clau en l abordatge actual d aquesta malaltia se centra en la prevenció i el diagnòstic precoç, ja que només en fases preclíniques o inicials es pot arribar a modificar la història natural d aquesta patologia. 53

55 L atenció primària és el lloc idoni per fer activitats preventives, de control dels diferents factors de risc de la IC i de detecció precoç de casos. Detectar i tractar enèrgicament els factors de risc de la IC i sospitar de la malaltia en els pacients amb context de risc són algunes de les estratègies actuals per tal de disminuir la seva incidència. La classificació per estadiatges, basada en els canvis estructurals i els símptomes, subratlla la importància de la prevenció i la detecció precoç de la IC, en incloure en un primer estadiatge totes aquelles malalties que s associen a la possibilitat de desenvolupar una IC en el futur. Aquesta classificació i la classificació funcional de la NYHA són les més utilitzades per conèixer la gravetat de la IC. 54

56 Estadiatge de la IC basat en els canvis estructurals i els símptomes ESTADIATGE A Absència de símptomes. Sense alteracions funcionals ni estructurals del pericardi, vàlvules o miocardi. Alt risc d ICC per la presència d altres malalties: HTA, diabetis, c.isquèmica, abús d alcohol, fàrmacs cardiotòxics, AF de miocardiopatia. ESTADIATGE B Aparició de danys estructurals íntimament lligats al desenvolupament de la ICC, però sense símptomes clínics. ESTADIATGE C Clínica actual o prèvia d ICC, amb anomalies estructurals subjacents. ESTADIATGE D Dany estructural, símptomes importants fins i tot en repòs tot i fer un tractament òptim. Cal una intervenció especialitzada, des d ingrés hospitalari fins a transplantament. ATENCIÓ INTEGRAL I TRANSVERSAL DEL PACIENT AMB IC La IC és una patologia abordada i tractada per múltiples especialitats, ja que és una malaltia crònica, amb molta comorbiditat associada i una població diana d edat avançada. Els models actuals de gestió d aquesta patologia són diversos, ja que els pacients poden ser seguits per un únic equip format per un metge i un infermer fins a equips multidisciplinaris formats per diferents professionals (fins a arribar a les unitats d insuficiència cardíaca). L atenció primària és un dels escenaris ideals per tractar i fer el seguiment d aquests pacients, ja que pot donar continuïtat al procés assistencial, és accessible a la població i té una visió global del pacient. En aquest sentit, hem de ser capaços de poder oferir una atenció de qualitat i individualitzada a cada pacient i utilitzar estratègies de seguiment i abordatge integral efectives. Per altra banda, l atenció d aquests pacients hauria de ser transversal i multidireccional, de manera que: 55

57 el pacient rebés la mateixa atenció independentment del lloc i de l equip sanitari que l atengués (consulta d atenció primària, consulta de cardiologia/medicina interna o unitat d insuficiència cardíaca); el pacient fos atès en un o altre servei assistencial en funció del seu estat i necessitats en cada moment (atenció primària, cardiòleg extrahospitalari o unitat d insuficiència cardíaca); el pacient pogués utilitzar tots els recursos disponibles en qualsevol moment (com ara rehabilitació cardíaca, avaluació geriàtrica o psiquiàtrica). Per acabar, adjuntem una proposta d atenció al pacient amb IC a l APS elaborada pels autors, que intenta oferir una visió integral del pacient i incloure tots els aspectes treballats en el curs. 56

58 57