Lección 1 Semiología Oftalmológica. Curso

Transcripción

1

2 Lección 1 Semiología Oftalmológica Curso

3 Límites de la Oftalmología Especialidad médica relacionada con el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y alteraciones del ojo y de sus anexos. El oftalmólogo trata cualquier efecto adverso sobre la visión ya sea debido a fallo en el desarrollo, enfermedad, trauma, degeneración, senilidad o refracción. El oftalmólogo emplea tests para la funcion sensorial de la visión y examina el interior del ojo en busca de fallos locales o formando parte de un proceso general, neurológico o de otra índole. También practica una Oftalmología cosmética o superflua. En resumen, realiza tratamientos médicos, ópticos y quirúrgicos (*).

4 Óptica y Optometría Profesiones paramédicas relacionadas con el examen de los ojos por defectos o vicios de refracción. El optometrista prescribe gafas, lentillas o cualquier ayuda óptica y supervisa programas y ejercicios encaminados al tratamento de problemas visuales. El óptico, hace, monta y vende artículos ópticos prescritos por oftalmólogos y optometristas.

5 Inervación ocular muy rica : --Sensorial : II par --Sensitiva : V par, trigémino --Motora : nervio facial (VII) pares craneales III-IV-VI --Autonómica : simpático parasimpático

6 Aferencias El ojo envía información al cerebro. El cerebro envía órdenes al ojo. 1.Sensibilidad exteroceptiva a distancia (visión)(*) 2.Sensibilidad exteroceptiva por contacto (dolor) 3.Sensibilidad propioceptiva (músculos) 4.Sensibilidad interoceptiva (vegetativo)

7 Las formas de sentirse enfermar en Oftalmología

8 Alarmas o formas de sentirse enfermar El ojo es órgano par : tener en cuenta afectación uni o bilateral!!. Dependientes de la expresividad del sujeto (subjetivismo): --Dolores y molestias. --Alteraciones de la visión (por defecto o por exceso) Dependientes de la alarma objetiva en los otros: --Enrojecimiento ocular

9 Los que dependen de la alarma objetiva : --Enrojecimiento ocular

10 --dolores y molestias --astenopía o fatiga --alteraciones de la visión --el ojo rojo

11 1. Las sensaciones dolorosas

12 Clases de sensaciones dolorosas. 1. Dolor referido al globo : --molestias --dolor superficial (arenilla) --dolor profundo 2. Astenopía (fatiga dolorosa) 3. Dolor general de cabeza (cefalea)

13 I.Dolores y molestias Causa : irritación o compresión de las terminaciones del trigémino. Tiene distintas gradaciones. --molestia poco definida --dolor ocular verdadero --dolor irradiado

14 Gradaciones de dolor ocular. A) molestias : picor, quemazón, sensación de arenilla. Son superficiales B) dolor ocular verdadero : acompañando a un ojo rojo. Es profundo Ceden transitoriamente con anestesico superficial (prescaína). Ceden con anestesia infiltrativa orbitaria (xilocaína). C) dolor cefálico irradiado hacia el ojo Cede con analgésico o medicación específica.

15 A/ Sensación mecánica : arenilla o cuerpo extraño bajo el párpado superior. Sensación producida por roce mecánico, típica de las conjuntivitis, ojo seco y cuerpos extraños reales.

16 Cuerpo extraño explícito no metálico enclavado en conjuntiva tarsal superior (*). En este caso se extrae fácilmente con una torunda de gasa.

17 Erosiones puntiformes de la córnea producidas por el roce de papilas en las conjuntivitis.

18 B/ Las sensaciones químicas : quemazón, escozor y picor. Escozor y quemazón : cambios en el ph y osmolaridad de la lágrima, respectivamente. --conjuntivitis irritativa --blefaritis Picor : típico de alergia conjuntival y palpebral degranulación de los mastocitos: histamina Produce un reflejo de lagrimeo y frotación con las manos.

19 Sensación de sequedad Debida a alteraciones cuantitativas y cualitativas de la película lagrimal. (osmolaridad, ph) OJO SECO

20 Dolor ocular Suele ser referido a un solo ojo. --motivo de urgencia --motivo de angustia --diversos calificativos subjetivos: insoportable sordo lancinante

21 a) Dolor ocular de origen externo. Origen en los anexos: inflamación+edema Globo ocular indemne : motilidad, visión --celulitis preseptal --inflamaciones de la vía lagrimal

22 Chalazion y orzuelo externo con material purulento. El orzuelo es una forma menor de celulitis preseptal y es doloroso.

23 Dolor + Edema palpebral : dacriocistitis aguda

24 b) Dolor ocular de origen interno. Origen en el globo ocular o nervio óptico. Indica una gravedad mayor para la visión. --localizado en parte anterior del cráneo. --se irradia imprecisamente. --se asocia a enrojecimiento o hiperemia. --se puede asociar a edema de párpado. --la pupila puede estar bloqueada.

25 queratitis iritis escleritis Neuritis óptica Glaucoma agudo endoftalmitis Distintas procedencias del dolor ocular de origen interno.

26 Abceso corneal. La endoftalmitis produce un dolor ocular intenso.

27 Dolor ocular de origen cefálico : LAS CEFALEAS El ojo forma parte del cráneo, pero nunca es responsable, de una cefalea.

28 Cefaleas y otras causas neurológicas (sin responsabilidad ocular) 1. Cefaleas de tensión 2. Cefaleas vasomotoras : cluster y migrañas 3. Hipertensión intracraneal 4. Herpes zoster 5. Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton) neuralgia trigémino sinusitis 6. Dolor de procedencia dental

29 2. Fatiga o cansancio ocular (astenop astenopía)

30 Traducen un exceso de contracción muscular : a) de la musculatura facial periocular b) de la musculatura intríseca y extrínseca ocular (lisa y estriada). c) de la musculatura de cuello o espalda. Es una fatiga reivindicativa hipervalorada por el enfermo porque deteriora sus condiciones de trabajo y la calidad de vida. Referida a malas condiciones de trabajo (fatiga ergonómica). Debe existir una relación causa/efecto. --debe acentuarse al persistir el esfuerzo visual. --debe aliviarse al cesar el esfuerzo visual.

31 Astenopía por exceso de contracción musculatura facial : deslumbramiento o fotofobia. Astenopia por contracción de la musculatura cervical.

32 Exceso de luz --espasmo del orbicular --espasmo pupilar por miosis persistente (musculatura lisa) Es una indicación no frívola de las gafas de sol.

33 Gafas de hueso de ballena de los inuits del Canadá.

34 Astenopía por exceso de contracción de la musculatura estriada del ojo : --heteroforias (desequilibrios latentes) --insuficiencias de convergencia. Durante la convergencia sostenida (v.g. lectura o trabajos de cerca) se contraen sobre todo los músculos rectos medios y oblicuos superiores. Si hay un déficit del reflejo de la convergencia, estos músculos deben sobreactuar y se cansan al poco tiempo.

35 Astenopía acomodativa Músculos lisos (ciliares). Esfuerzos al acomodar : -- en mayores de 40 años. -- en hipermétropes y astígmatas.

36 3.Alteraciones sensoriales o de la visión.

37 Color Forma Movimiento Profundidad Cuerpo geniculado lateral Nervio óptico Papila Retina El ojo y el cerebro descomponen el universo visual en varios aspectos, tales como color, forma, movimiento o profundidad. Esas piezas del panorama son procesadas, analizadas e interpretadas en una compleja red de centros nerviosos. Para formarse una figura coherente del mundo el ojo-cerebro toma las señales de la retina las enlaza en los cuerpos geniculados laterales y luego las pasa a las áreas Vl y V2 del cerebro y otras específicas. Esas áreas todavía mantienen un diálogo con otras áreas vecinas relacionadas sensorialmente con el universo que miramos (sonido, olor etc). Podemos imaginar cuán diferentemente puede ser interpretada la información visual. Color/forma Movimiento/profu ndidad V1 V2 Interpretación sensorial : ver más que la suma de las partes.

38 Alteraciones de la visión --Unilaterales las más frecuentes (causa local). --Bilaterales factor genético (degenerativo) factor tóxico factor enfermedad general. factor óptico.

39 Cómo se altera la visión Por defecto o por exceso. 1.Disminución o pérdida de las sensibilidades. (es la razón de ser de la oftalmología). 2. Sensaciones visuales superfluas. 3. Diplopía o visión doble.

40 Causa : 1) Localización pre-retiniana (tejidos transparentes) --defectos de refracción --opacificación: córnea cristalino vítreo

41 La pérdida de visión de causa preretiniana produce visión borrosa.

42 Causa : 2) Localización neurológica retiniana. --maculopatías --desprendimiento de retina

43 Causa: 3)Localización neurológica post-retiniana (tejidos transmisores) --neuropatías ópticas --atrofias de nervio óptico --accidente cerebral

44 Las dos formas fundamentales de Pérdida Visual neurológica Mancha vacía o escotoma negativo. Mancha llena o escotoma positivo.

45 Visión en mancha vacía. En las lesiones de la retina (neuronas, epitelio pigmentario o coroides). El cerebro intenta rellenar el defecto a partir de la información que recibe de los bordes y del fondo del defecto. Si el defecto no es muy intenso o está periférico puede pasar desapercibido.

46 Visión en mancha oscura. Se produce en las lesiones de nervio óptico (transmisión de la percepción) y en algunas lesiones edematosas de la retina.

47 1. Cualidad de la Pérdida sensorial --luz --formas --colores

48 Sentido luminoso La visión con iluminación débil (nocturna) se realiza preferentemente con los bastones y también con los conos (1,3). Cuando fallan los bastones por alguna degeneración genética, se produce una hemeralopia o ceguera nocturna (2).

49 Sentido de las formas Visión normal : nariz enfocada. En la retinopatía diabética los vasos de la retina pueden romperse o filtrar líquido. Partes de la retina dejan de funcionar con pérdida de visión (escotomas). Simulación de pérdida visual unilateral (*) (I). En la degeneración macular senil la mácula se afecta produciendo un agujero negro o escotoma" justo donde se mira - en este caso la nariz del chicoimpidiendo por tanto también la lectura.

50 Visión normal : nariz enfocada. Una catarata es una nube en la lente del ojo y la luz que pasa a su través es dispersada. Las imágenes son borrosas, la agudeza visual disminuye y hay fotofobia. El glaucoma y la retinitis pigmentaria (RP) causan una pérdida de la vision periférica : visión en cañón de escopetal. Formas de pérdida visual unilateral (2)

51 Visión normal : nariz enfocada. Un escotoma en donut o en anillo. El paciente ve bien en el centro con un área paracentral de visión reducida y visión periférica normal. Degeneraciones de conos y bastones. Formas de pérdida visual uni/bilateral (3) Hemianopsia homónima: pérdida de las mitades derecha o izquierda de ambos ojos.

52 Formas de pérdida visual (4) Metamorfopsia : cuando el mosaico de células retinianas se levanta por el edema, las imágenes se ven distorsionadas : más grandes (macropsia) o más pequeñas (micropsia).

53 METAMORFOPSIAS Una patología tal como un tumor, que empuje los conos unos contra otros producirá una distorsión de la rejilla. La imagen retiniana se formará en un mosaico comprimido y las lineas de la rejilla de Amsler serán vistas más grandes. Es lo que se llama Macropsia. En un paciente con edema macular o cualquier otra patologia que separe los conos, la imagen retiniana se formará sobre un mosaico con menos conos y las lineas de la rejilla de Amsler serán vistas más pequeñas. Es lo que se conoce como "Micropsia".

54 Resumen Sensibilidad de las formas -- pérdidas de agudeza visual. -- visión deformada de las cosas (metamorfopsia): -macropsia, micropsia Sensibilidad luminosa : hemeralopía -- alteración de la adaptación luminosa (visión nocturna). -- pérdidas de campo visual : -unilaterales :escotomas -bilaterales : hemianopsias Sensibilidad cromática (discromatopsias). -congénitas, adquiridas

55 Pérdida de visión central Pérdida de visión periférica Pérdida de transparencia Pérdidas binoculares o hemianopsias (izquierda y derecha) Resumen de simulaciones de pérdidas de visión (monoculares y binoculares).

56 Sentido cromático Normal Protanopía (rojo) Deuteranopia (verde) Tritanopia (azul) Simulación de ceguera a los colores (falta uno de los pigmentos).

57 Qué pensar ante una pérdida visual aguda?

58 El presidente de la República Francesa, Jacques Chirac, de 72 años, fue ingresado de urgencia el viernes por la noche en el hospital militar de Valde-Grâce, en París. Según el parte firmado por los médicos del centro sanitario, Chirac ha sufrido "un pequeño accidente vascular que ha comportado trastornos de la visión. La hospitalización ha de comportar una serie de análisis del sistema sanguíneo del paciente y, en concreto, un escáner cerebral (EL PAIS, septiembre 2005). Qué le ha podido pasar al Sr. Chirac?.

59 Diagnóstico diferencial de las pérdidas agudas de visión. Monoculares-binoculares-permanentes-transitorias a) origen ocular : vascular no vascular b) origen extraocular : vascular no vascular

60 Pérdida visual aguda/ocular/vascular --vena --arteria Obstrucción vascular retiniana.

61 Pérdida visual aguda/neurológica/vascular --Infarto en el nervio óptico --Inflamación en el nervio óptico --Infartos cerebrales (bilaterales)

62 Pérdida visual aguda/sistémica/vascular Causa extraocular --estenosis carotídea (transitoria) --enfermedades cardiovasculares (émbolos) --diabetes --enfermedades hemorragíparas --enfermedad de Takayasu (*)

63 Pérdida visual aguda/ocular/no vascular Causa traumática Causa no traumática --desprendimiento de retina --hemorragia vítrea Simulación de una hemorragia vítrea.

64 Pérdidas visuales crónicas

65 1. Comienzo lentamente progresivo 2. Binocular, aunque cuantitativamente asimétrico.

66 2.Sensaciones visuales superfluas 1. Visión entóptica : ver sombras generadas en el propio ojo vg. moscas volantes o miodesopsias.ver sus propios vasos. 2. Visión iridescente : halos coloreados en el edema epitelial corneal. 3. Fotopsias : relámpagos o fosfenos. escotomas centelleantes alucinaciones 4. Cromatopsias : visión coloreada falsa.

67 Visión iridescente Visión de halos coloreados Visión normal Simulación de visión iridescente en el edema de córnea : visión del arco iris en torno a las luces.

68 Moscas volantes o miodesopsias

69 Fotopsias (fosfenos) Unilaterales : estimulación retiniana no luminosa : --interna : desgarros, tracciones --externa : contusiones Bilaterales : escotomas centelleantes (migraña) alucinaciones : drogas, psicosis

70 Representación simulada de un fosfeno (izquierda) y de un escotoma centelleante, que precede a la migraña.

71 Escotoma centelleante en la migraña con aura. Es binocular y simétrico.

72 Cromatopsias (*) Intoxicaciones medicamentosas : -Xantopsia (visión amarillenta): digital -Cianopsia (azul): digital, mescalina -Eritropsia (roja) : hemorragias vítreas.

73

74 Alucinaciones visuales. Dibujo de alucinación generada por marihuana

75 3. La Diplopia

76 La diplopia DIPLOPIA. Un objeto formado en la fovea del ojo fijador (no desviado), se formará en un área periférica retiniana del ojo desviado; entonces será visto dos veces al ser proyectado por el cerebro en distintos sitios del espacio. Resulta la diplopia binocular siempre que se desvía un ojo.

77 CON LOS DOS OJOS ABIERTOS. Diplopia binocular : es la más corriente por parálisis de un músculo ocular. CON UN SOLO OJO ABIERTO Diplopia monocular (*) : subluxación de cristalino opacidad de cristalino astigmatismo

78 4. El ojo rojo

79 Aspecto anormal del blanco de la conjuntiva. El ojo rojo es alarmante.

80 Es el enrojecimiento de la superficie blanca del ojo. Efecto de la inyección de dos circulaciones paralelas : -Circulación superficial o conjuntival se ingurgita en las inflamaciones superficiales -Circulación profunda o ciliar se ingurgita en las inflamaciones profundas

81 Circulación conjuntival Circulación episcleral Circulación escleral Circulación ciliar (profunda) Inyeción mixta Inyección conjuntival Inyección ciliar Vascularización del segmento anterior del ojo.

82 Inyección conjuntival o superficial -Coloración rojo-ladrillo -Identificación de las ramificaciones -Mayor intensidad en los fondos de saco (perifería) -Desaparece con instilación de adrenalina -típica de las conjuntivitis -no se acompaña de dolor -no hay cambios en la pupila.

83 Inyección ciliar o profunda --coloración rojo-vinoso --no se identifican las ramas --mayor intensidad en el limbo --no desaparecen con adrenalina --típica en inflamaciones profundas --siempre acompañada de dolor --cambios significativos en la pupila

84 Inyección conjuntival Enrojecimiento periconjuntival Inyección ciliar Enrojecimiento pericorneal

85 Inyección mixta (conjuntivitis virásica)

86 Conjuntivitis epidémica

87 Inyección profunda sectorizada : botón de episcleritis.

88

89 Inyección mixta : hifema traumático por contusión.

90 Inyección mixta : cuerpo extraño enclavado en córnea

91

92 Hemorragia (hiposfagma) La sangre se vierte debajo de la superficie conjuntival, que es transparente y laxa. Nunca en la córnea. De procedencia conjuntival o ciliar. Se extiende homogéneamente. Color rojo intenso. No dolor ni molestia.

93 Hiposfagma. La sangre se acumula fácilmente debajo de la conjuntiva bulbar.

94 Ojo rojo y pupila

95 Ojo rojo y reflejo pupilar conservado Conjuntivitis Escleritis

96 Ojo rojo y pupila estática en midriasis Glaucoma agudo

97 Ojo rojo y pupila estática en miosis Uveítis anterior

98 Glaucoma agudo : dolor + ojo rojo + pupila en midriasis Uveítis anterior : dolor + ojo rojo + pupila en miosis.

99 Situaciones diagnósticas frecuentes en las Urgencias.

100 Situación 1 : enfermo refiere dolor ocular + ojo blanco --nunca de origen ocular --pensar en cefalea --pensar en mala expresividad del paciente (confunde molestia con dolor) --puede estar simulando

101 Situación 2 : enfermo con ojo rojo + refiere dolor ocular --segura causa ocular (nunca conjuntivitis) --diferenciar entre inyección ciliar, conjuntival o mixta. --juzgar reflejo pupilar fotomotor y tamaño de la pupila

102 Situación 3 : enfermo con ojo rojo que no refiere dolor ocular. --pensar en conjuntivitis (pupila indiferente, secreción, molestia) --pensar en hemorragia subconjuntival

103