TEMA 7.- DISFUNCIONES ACOMODATIVAS. Gran incidencia en la población (entre el 69 y el 85%, según autores) Clasificación de Duane (1915):

Transcripción

1 TEMA 7.- DISFUNCIONES ACOMODATIVAS Gran incidencia en la población (entre el 69 y el 85%, según autores) Clasificación de Duane (1915): Insuficiencia acomodativa Mal sostenimiento acomodativo Parálisis de la acomodación Acomodación desigual Exceso acomodativo Inflexibilidad acomodativa

2 Eficacia del tratamiento de las disfunciones acomodativas Corrección del error refractivo: Hipermétrope no corregido, miope hipercorregido, astigmatismo bajo no corregidos, etc. Prescripción de adición: Cuando sea necesario, tanto por problemas de refracción como por problemas reales acomodativos (IA, MSA) Los prismas: No son tratamiento de elección, aunque solucionar un problema de convergencia puede ayudar a la acomodación

3 Eficacia del tratamiento de las disfunciones acomodativas Eficacia de la terapia visual: Se ha documentado su eficacia para modificar ciertos parámetros acomodativos que están alterados, y para mejorar la sintomatología (Rouse, 1987). Los efectos perduran en el tiempo Se mejora la acomodación, tanto la velocidad de respuesta como la latencia Se mejoran la amplitud de acomodación y la flexibilidad acomodativa Estos cambios se reflejan en la forma de trabajar del paciente

4 7.1 Insuficiencia de acomodación Incapacidad para estimular normalmente la acomodación Amplitud de acomodación inferior a la que corresponde según la fórmula de Hofstetter (15-1/4 edad) No hay que confundirla, por supuesto, con la presbicia, ya que en ésta la AA coincide con la edad Algunos autores refieren incidencia de entre el 55 y el 84% dentro de la totalidad de las disfunciones acomodativas

5 7.1 Insuficiencia de acomodación El mal sostenimiento acomodativo se considera una fase previa a la IA, y la diferencia es que el paciente falla cuando lleva un tiempo acomodando en cerca No hay que confundirla con la parálisis de la acomodación, que suele tener una causa farmacológica o deberse a enfermedad o trauma. Si es unilateral = acom. desigual.

6 7.1 Insuficiencia de acomodación Síntomas: Borrosidad Dolores de cabeza Tensión visual cuando lee Visión doble Fatiga en la lectura Incapacidad para concentrarse Falta de comprensión lectora Movimientos de las palabras en las páginas Si no hay síntomas quiere decir que el paciente abandona tarea en cerca

7 7.1 Insuficiencia de acomodación Signos: estarán reducidas todas las pruebas que impliquen estímulo acomodativo AA baja (2 D menos que fórmula) Reducidos los flippers monoculares y binoculares con negativos ARP bajo, ARN normal (si es alto, pensar en hipermetropía latente) MEM y CCF más positivos de la norma Puede asociarse a endoforia en cerca, para compensar la falta de acomodación Si existe exoforia elevada en cerca podemos pensar en seudo insuficiencia de convergencia (PPC alejado, se acerca con estim. acom.)

8 7.1 Insuficiencia de acomodación Análisis del caso para diagnóstico Empezamos analizando la foria en lejos y cerca Si tiene endoforia, comprobar cómo están las VFN. Si tiene XF alta en cerca, comprobar el PPC y las VFP. Cuando sepamos que no es problema de convergencia, analizamos los datos acomodativos El valor de los flippers monoculares, nos indica que no puede acomodar. Los flippers binoculares y el ARP, así como el MEM y los CCF confirman que se trata de IA

9 7.1 Insuficiencia de acomodación Diagnóstico diferencial: Diferenciar de EA y de inflex acom., porque los datos son distintos Diferenciar de MSA, porque en este caso el paciente empieza a fallar las pruebas acomodativas al rato de empezar a hacerlas. Distinguir de la parálisis acomodativa, porque en este caso los síntomas son repentinos y asociados a trauma, enfermedad o TTO. También es posible que aparezca una IA por alguna medicación. Esto también hay que diferenciarlo En cualquier caso, si prescribimos TV y no funciona, deberemos reconsiderar el diagnóstico

10 7.1 Insuficiencia de acomodación Tratamiento: Corrección adecuada: Si es hipermétrope y no va corregido, fuerza la acomodación Idem si es miope hipercorregido Cuidado con astigmatismos bajos Adición en cerca: en casos de IA es necesario, y así lo indica la secuencia analítica: Aa reducida MEM y CCF altos ARP bajo Las adiciones también son útiles para la parálisis acomodativa y el mal sostenimiento acomodativo

11 7.1 Insuficiencia de acomodación Tratamiento: Prismas: en este caso no están recomendados. Se prescribirán cuando exista asociado a la IA un problema binocular que así lo requiera Entrenamiento visual: Está demostrado que funciona Se puede incrementar la amplitud de acomodación así como la velocidad de la respuesta acomodativa También se entrena la flexibilidad Sin embargo, para que la TV funcione es necesario que el paciente cumpla estrictamente el tto

12 7.2 Exceso acomodativo Definición: Disfunción acomodativa que se caracteriza por una incapacidad para relajar la acomodación Se confunde con el espasmo de acomodación, el espasmo en el PP y la seudomiopía Realmente, se puede considerar el EA como un trastorno de la acomodación que no tiene consecuencias graves, mientras que el espasmo de acomodación podría considerarse un estadio límite del EA

13 7.2 Exceso acomodativo Definición: El espasmo de acomodación es un ataque intermitente de acomodación, miosis y convergencia, que suele producir limitación de la abducción La seudomiopía es un estado de contracción del músculo ciliar más o menos constante, que induce la aparición de una miopía falsa, que puede desaparecer con el tiempo. No siempre que existe EA va acompañado de seudomiopía, depende de la actividad del paciente y la gravedad del EA

14 7.2 Exceso acomodativo Síntomas: El síntoma fundamental es la visión borrosa en lejos que suele estar asociada a la realización de tareas en VP El paciente puede referir que ve constantemente borroso, aunque a lo mejor no se confirme al valorar su AV; o que ve más borroso en lejos tras lectura o tarea en cerca, o que ve peor al final del día Tensión ocular y dolores de cabeza tras tarea en VP Dificultad para enfocar de lejos a cerca Sensibilidad a la luz Revip corto

15 7.2 Exceso acomodativo Signos: Estarán reducidas todas las medidas de relajación acomodativa Bajos los flippers monoculares positivos, y los binoculares Bajo ARN ARP alto AA normal o alta MEM y CCF bajos (sobre todo el último, ya que el test de rejilla induce problemas de respuesta en estos pacientes)

16 7.2 Exceso acomodativo Signos: Puede estar alterada la foria en cerca: Si existe una endoforia, es secundaria al EA. Consume RFN Si existe una XF es primaria, y produce el EA para compensar las bajas RFP Análisis del caso y diagnóstico: Nos fijamos primero en la foria. Si está alterada se comprueban las reservas fusionales. Así sabremos cuál es la disfunción primaria. Si no están alteradas las RF, nos fijamos en los datos acomodativos. Cuando falla todos los resultados monoculares y binoculares de relajación acomodativa, no hay duda de que es un EA

17 7.2 Exceso acomodativo Diagnóstico diferencial: Hay que distinguir el EA de la IA, del MSA y de la inflex acom. El espasmo del punto próximo suele asociarse a ciertas patologías y medicación, así que, podemos deducir por lo datos de la anamnesis si se trata de esto o de un EA Si prescribimos TTO y no funciona, hay que replantearse el diagnóstico

18 7.2 Exceso acomodativo Tratamiento: Corregir cualquier defecto refractivo: hipermetropías, astigmatismos o diferencias de corrección entre los dos ojos no compensadas correctamente Adiciones: ninguno de los datos de la secuencia las recomienda. Es mejor empezar haciendo un tratamiento para relajar la acomodación y luego prescribir adición Terapia visual: es el TTO de elección en estos casos, para que el paciente aprenda a relajar la acomodación y se normalicen los valores de flexibilidad acomodativa

19 7.3 Inflexibilidad acomodativa Definición: La inflexibilidad acomodativa es una condición que se caracteriza por la incapacidad del paciente para realizar cambios en su acomodación Tanto la amplitud de la acomodación como la velocidad de respuesta son normales. El problema es la realización de cambios La prevalencia de esta disfunción oscila entre el 15 y el 30 por ciento de los casos de problemas acomodativos

20 7.3 Inflexibilidad acomodativa Síntomas: Asociados a lectura y tareas en VP: Dificultad para cambiar el enfoque de lejos a cerca (el 43% de los pacientes se quejan de esto) Dolores de cabeza Tensión ocular Problemas de lectura Pérdida de la comprensión con el tiempo Fatiga y somnolencia Sensación de tirantez alrededor de los ojos Puede no existir síntomas

21 7.3 Inflexibilidad acomodativa Signos: Asociados a la incapacidad para realizar cambios en la acomodación: AA normal Falla en flipper monoc. y binoc. + y ARP bajo ARN bajo La inexistencia de síntomas puede indicar abandono de la tarea en VP Mem y CCF en los límites normales Alteraciones binoculares: Lo más frecuente = moderada EF A veces se han encontrado XF o XT

22 7.3 Inflexibilidad acomodativa Análisis de los datos y diagnóstico: Primero se analiza la foria en lejos y la foria en cerca: Si existe una alteración en alguna de ellas, comprobar las RF Si no existe problema, pasamos a analizar los datos acomodativos Se analizan los datos acomodativos: Todos los resultados acomodativos muestran una incapacidad del paciente para cambiar la acom. (falla + y en monoc. Y binoc.; falla ARP y ARN)

23 7.3 Inflexibilidad acomodativa Diagnóstico diferencial: Debemos distinguir entre inflex. Acom., IA, MSA y EA Aunque no suele asociarse a problemas orgánicos o medicación, debemos considerar los datos de la anamnesis antes de elaborar el diagnóstico En cualquier caso, si no funciona el TTO, debemos reconsiderar el diagnóstico

24 7.3 Inflexibilidad acomodativa Tratamiento: Corregir cualquier pequeño defecto refractivo: hipermetropía, astigmatismo o miopía, así como diferencias entre ambos ojos Adiciones: no está recomendado su uso, porque los datos de la secuencia analítica así lo indican (AA normal, bajo ARP, MEM y CCF normales) Terapia visual: la flexibilidad acomodativa se puede entrenar con cierta facilidad, y es uno de los datos de la secuencia que se ven modificados por el entrenamiento, aunque se debe realizar adecuadamente