ALTERACIONES BINOCULARES ASOCIADAS A LA PRESBICIA

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1 ALTERACIONES BINOCULARES ASOCIADAS A LA PRESBICIA MCO Elizabeth Casillas Casillas Universidad Autónoma de Aguascalientes Introducción Una evaluación visual completa involucra las áreas: refractiva, salud ocular y visión binocular, lo que permite conocer el estado visual del paciente y pone de manifiesto las posibles anomalías, favoreciendo el análisis e interpretación de los resultados para dar un diagnóstico y proponer la solución adecuada a la demanda visual, ya que pueden existir diversos tratamientos. La terapia visual es una alternativa de manejo en los problemas visuales, aunque comúnmente se tiene la idea de que sólo es útil en niños, el presente artículo tiene la finalidad de mostrar que también puede emplearse con éxito en pacientes adultos, mediante la presentación de un caso clínico se podrá observar que es posible considerar el empleo de la terapia visual en pacientes présbitas, ayudando así a motivar al profesionista a tener una actitud abierta y positiva a las diferentes opciones de manejo y a tomar en cuenta que una excelente corrección óptica puede no ser tolerada adecuadamente si no se toman en cuenta todos los aspectos visuales. Cambios en la visión binocular durante la presbicia La presbicia se presenta cuando la amplitud de acomodación no es lo suficiente para cubrir las necesidades visuales del paciente en visión cercana. Es decir, el cristalino pierde su flexibilidad para mantener la acomodación, no es una enfermedad o condición patológica sino una modificación fisiológica del proceso visual. Debido a la relación entre la acomodación y la convergencia, cualquier anomalía de la acomodación puede causar estrés sobre la visión binocular. El esfuerzo de acomodación adicional y la pérdida de la potencia muscular para un présbita incipiente, provocan descompensación de una heteroforia. Los pacientes présbitas ejercen un esfuerzo acomodativo reducido causando: Estrés en la convergencia. Descompensación de una exoforia. Favoreciendo la insuficiencia de convergencia. En la mayoría de la población présbita, el valor de la exoforia en visión próxima aumenta al colocar la adición, aunque posteriormente puede disminuir hasta alcanzar el valor que tenía antes. La insuficiencia de convergencia es la incapacidad de mantener la convergencia para que la visión cercana sea confortable, se presenta en un 20% de los jóvenes y aumenta en forma significativa durante la presbicia, de hecho es el problema de visión binocular más común durante ésta etapa. El paciente puede presentarse asintomático debido a la presencia de supresión foveal, sin embargo algunos síntomas pueden ser: Fatiga ocular, cefalea, diplopia momentánea de cerca, tirantez ocular, somnolencia al realizar trabajos en visión cercana. Los hallazgos clínicos pueden ser: Exoforia en visión próxima, punto próximo de convergencia alejado, dificultad para realizar pruebas con 34 IMAGEN ÓPTICA AÑO 7 VOL. 7 SEP-OCT MÉXICO 2005

2 lentes positivas y fusión y estereopsis bajas, sólo si existe supresión. Sintomas y signos de la presbicia SÍNTOMAS Visión borrosa de cerca: Los pacientes reportan que requieren alejar la distancia de trabajo en actividades de visión cercana, esto se debe a que la amplitud de acomodación está por debajo de su nivel para poder mantener una visión clara y confortable. Algunos pacientes descubren que pueden mejorar su visión si aumentan la iluminación, ya que esto provoca miosis y aumenta la profundidad de foco. Visión borrosa momentáneamente de lejos, después de realizar trabajos en visión cercana. Esto puede atribuirse a una respuesta lenta del músculo ciliar para relajar, en etapas tempranas de la presbicia. Astenopia en breves períodos de actividad en visión cercana que incluso puede llegar a causar somnolencia. Eso se debe a un exceso de acomodación de reserva y a la sobre estimulación de la convergencia acomodativa alterando las vergencias fusionales. Dolor ocular o cefalea: Los pacientes suelen experimentar dolor alrededor o detrás de los ojos. La cefalea puede ser occipital o frontal como resultado de mantener el esfuerzo acomodativo. Diplopia: Causada por el incremento en la exoforia y la disminución en la amplitud de la vergencia positiva o convergencia, no obstante se debe descartar otras posibles causas de diplopia. SIGNOS Amplitud de acomodación: Disminuida, usualmente menor a cinco dioptrías Estado refractivo: Se ha detectado incremento en hipermetropía y en miopía, así como la presencia de astigmatismo contra la regla. Acomodación y convergencia: La limitada acción de la acomodación, provoca cambios en el mecanismo de convergencia, si se disminuye la demanda acomodativa, la acomodación residual se compensa por la profundidad de foco pero si ésta cae en un nivel más bajo del que se puede compensar, entonces se requiere de mayor positivo, o menor negativo de cerca. Mayor exoforia o menor endoforia de cerca. Ausencia de punto de borrosidad y disminución en los rangos de vergencias fusionales, lo que se puede comprobar con el punto próximo de convergencia alejado, ésta sencilla prueba puede ayudar al clínico a demostrar la zona de visión binocular estable. El siguiente caso muestra la presencia de insuficiencia de convergencia en un paciente présbita. Caso clínico Paciente femenino de 42 años, ocupación empleada administrativa. Acude a revisión por cefalea, fatiga ocular al realizar actividades en visión cercana aun con el uso del anteojo. Adaptación de anteojo progresivo hace 6 meses, refiere buena visión pero se queja de fatiga en actividades en visión cercana. EVALUACIÓN: I.-Aspectos refractivos: Agudeza visual 20/20 difícil en ambos ojos. Refracción: OD= (-0.25X10 ) Rx en uso igual a refracción OI= ( -0.25X170 ) ADD= II.- Salud ocular: Sin datos patológicos III.- Visión binocular: Alineamiento visual: Cover test: Ortoforia de lejos Exoforia 8dp. En visión próxima. Von graefe: 4 Exoforia en visión lejana y 12 exoforia de cerca. Vergencias fusionales: BNL: X/12/4 BNC: X/20/16 BTL: X/16/0 BTC: X/16/0 36 IMAGEN ÓPTICA AÑO 7 VOL. 7 SEP-OCT MÉXICO 2005

3 Punto Próximo de Convergencia: 17/35 cms. PPC No acomodativo: 25/40cms (filtro rojo y luz como estímulo de fijación). Aspectos acomodativos: Amplitud: ARN:+1.75 ARP: Facilidad acomodativa 2cpm. Falla con lentes negativas Aspectos sensoriales: Supresión en visión cercana. Estereopsis 60 seg/arco. DIAGNÓSTICO: Refractivo: Astigmatismo hipermetrópico compuesto, Presbicia Salud ocular : Sin datos patológicos Visión binocular Insuficiencia de convergencia MANEJO CLÍNICO: Para proporcionar un manejo adecuado de la presbicia se requiere de satisfacer las necesidades visuales del paciente de la manera más práctica posible, mientras que otras condiciones refractivas ofrecen opciones limitadas, la presbicia tiene diversidad de alternativas. El primer objetivo en el tratamiento es restaurar la amplitud de acomodación, el clínico deberá devolver la visión más clara y cómoda para lograr la eficiencia visual. Una simple manera de observar la presbicia es adicionar positivo en visión cercana, sin embargo se requiere de hacer varias consideraciones, para éste caso en particular existe, además de la presbicia, una ametropía previa y la insuficiencia de convergencia que causa síntomas, aún cuando la opción elegida sea la mejor como lo es una lente progresiva, la presencia de insuficiencia de convergencia hace incómodo el uso del anteojo, aunque se haya realizado una excelente adaptación, razón por la que se sugiere pensar en distintas alternativas tomando en cuenta algunas observaciones: 1.- CORRECCIÓN ÓPTICA: Su objetivo es mejorar la agudeza visual, la fusión sensorio-motriz, alineamiento visual y estabilizar la demanda de vergencia fusional. Precauciones al prescribir: Una ametropía no corregida induce un grado de acomodación anormal en visión próxima, que será excesivo en casos de hipermetropía, y la acomodación adicional del hipermétrope no corregido para obtener la imagen nítida, descompensa una foria. En hipermetropía con exoforia se sugiere indicar la mínima corrección positiva. ALTERNATIVAS DE CORRECCIÓN ÓPTICA Monofocal: Brinda un amplio campo visual en visión cercana y por lo tanto, comodidad en actividades de visión próxima. Puede ser útil en pacientes que no requieren corrección en visión lejana o en los que desempeñan actividades especiales en visión próxima o bien los que se rehúsan a usar otro tipo de corrección. En pacientes amétropes se debe considerar que se utilizarán dos pares de anteojos. Bifocal: Ofrecen una visión nítida en distancia lejana y cercana, la visión intermedia es borrosa, su diseño presenta una línea divisoria visible que proporciona una mala estética, además, al realizar el cambio en la distancia de fijación se provoca un efecto prismático conocido como salto de imagen vertical que el paciente percibe como un movimiento en la imagen observada. Progresiva: Es la lente tecnológicamente más avanzada, diseñada de tal forma que une a la visión lejana, intermedia y cercana, ofreciendo apoyo continuo a la acomodación, así como una visión nítida a cualquier distancia de fijación, esta lente brinda inmejorable apariencia estética, por lo cual actualmente es la opción de mayor aceptación para el tratamiento de la presbicia a nivel mundial. El examinador deberá estar familiarizado con los distintos diseños para determinar cuál es el más apropiado para las necesidades de cada paciente. IMAGEN ÓPTICA AÑO 7 VOL. 7 SEP-OCT MÉXICO 2005 OPTOMETRÍA 37

4 Lente de contacto: Indicado en pacientes que previamente usaron lente de contacto para visión lejana, mejor apariencia estética, debido al diseño de la lente presenta dificultad en fusión de imágenes, el movimiento normal de la lente ocasiona menor calidad de imagen. Monovisión: Mejor apariencia estética, aunque impide la fusión, descompensa el sistema de vergencias fusionales, astenopia y diplopia, supresión, disminución de estereopsis. 2.- PRISMAS Su objetivo es disminuir la demanda de vergencias para desaparecer síntomas, sin embargo el prisma es una solución a corto plazo, se puede presentar adaptación prismática, se puede indicar un prisma en visión cercana. 3.- TERAPIA VISUAL Tiene por objeto desarrollar las habilidades visuales para conseguir que se realicen actividades de una manera cómoda y eficaz, se obtiene un mejor funcionamiento visual. La terapia visual no fortalece músculos, reestablece la coordinación muscular sensorial correcta mediante la reeducación de los reflejos visuales. Se han obtenido excelentes resultados en el tratamiento de insuficiencia de convergencia en la presbicia. Los pacientes adultos pueden ser más fáciles de tratar con terapia visual ya que suelen estar motivados. PLAN DE MANEJO DEL CASO: 1.- Continuar con el uso de anteojo progresivo, tomando en cuenta que presenta una ametropía y de acuerdo a sus necesidades visuales se considera que es la mejor opción en cuanto a corrección óptica y la paciente se encuentra bien adaptada. 2.- De acuerdo al análisis del caso, es evidente que la sintomatología referida es causada por la insuficiencia de convergencia por lo cual se sugiere la terapia visual en gabinete 1 hora por semana (10 a 12 sesiones) y terapia visual en casa ½ hora por día. Los objetivos de la terapia es desarrollar la convergencia voluntaria, normalizar la amplitud y flexibilidad de la vergencia fusional, eliminar supresión y mejorar la estereopsis. TÉCNICAS DE TERAPIA VISUAL: Las técnicas deberán realizarse con la corrección óptica para asegurar calidad de la imagen, se recomiendan las técnicas de fusión en espacio libre porque requieren de un mínimo control de acomodación, imitan las condiciones habituales de visión. Su objetivo es Incrementar los rangos de vergencia fusional y mejorar la velocidad de respuesta, las técnicas más comúnmente utilizadas son: Cuerda de Brock: Técnica basada en la conciencia de diplopia fisiológica, desarrolla la habilidad de convergencia voluntaria. Stop n go: Desarrolla la habilidad de convergencia con un mínimo control de la acomodación. Círculos excéntricos: Aumenta amplitud de vergencia fusional y tiene un control antisupresión. 38 IMAGEN ÓPTICA AÑO 7 VOL. 7 SEP-OCT MÉXICO 2005

5 Brookman Kenneth. E. Refractive Management of Ametropía Butterworth- Heinemann 1996 USA. Pickwell. D Anomalías de la Visión Binocular, Investigación y Tratamiento. Editorial JIMS, Segunda edición Barcelona, España Scheiman.M., Bruce W. Tratamiento Clínico de la Visión Binocular J.B.Lippincott Company, CIAGAMI, S.L Madrid. Vectogramas: Incrementa los rangos de vergencia fusional. Conclusiones La insuficiencia de convergencia, no debe ignorarse en casos de pacientes présbitas, debemos tomar en cuenta que las alteraciones de la visión binocular tienen estrecha relación con el aspecto refractivo por lo que una evaluación de la visión binocular permite conocer si el sistema visual responde a sus necesidades y así ofrecer opciones que permitan mantener además de una visión excelente, una visión cómoda y eficiente. Por lo tanto no olvidar que: La terapia visual puede ser efectiva en adultos. Ofrecer un servicio de calidad, nos muestra un profesional actualizado y competente en el cual sus pacientes pueden tener plena confianza. Bibliografía Amos, J. Diagnosis and Management in vision care., U.S.A Butterworth- Heinemmann.1987 Autoevaluación del artículo 1.- El reducido esfuerzo de acomodación que realiza un présbita incipiente, causa: a.- Descompensación de una heteroforia b.- Exceso de Convergencia c.- Desviación vertical 2.- En la población présbita la condición binocular más comúnmente asociada es: a.- Exceso de convergencia b.- Endoforia Básica c.- Insuficiencia de convergencia 3.- Los siguientes son signos que pueden estar presentes en la presbicia excepto: a.- Baja amplitud de acomodación b.- Incremento en la flexibilidad acomodativa c.- Cambios en la ametropía 4.- Es una prueba diagnóstica que ayuda a demostrar de una manera sencilla la zona de visión binocular estable. a.- Cover test b.- Punto próximo de convergencia c.- Amplitud de acomodación 5.- Es el tipo de corrección óptica que ofrece visión nítida a cualquier distancia de fijación y una buena estética: a.- Lente monofocal b.- Lente de contacto c.- Lente progresiva 6.- Es una alternativa de manejo de la presbicia que ofrece desarrollar las habilidades visuales para obtener un funcionamiento visual óptimo a.- Corrección óptica b.- Prismas c.- Terapia visual 7.- Son técnicas de terapia que se pueden emplear en pacientes présbitas excepto: a.- Stop n go b.- Rock Acomodativo c.- Cuerda de Brock 40 IMAGEN ÓPTICA AÑO 7 VOL. 7 SEP-OCT MÉXICO 2005

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