Modelo de Preguntas Para Una Intervención Breve J. Herrera and L. Schonfeld. 1ra. Parte. Información sobre Antecedentes y Referencias:

Transcripción

1 Modelo de Preguntas Para Una Intervención Breve J. Herrera and L. Schonfeld Agencia Empleadora del Evaluador: 1 Broward County Elderly and Veterans Services 1 Coastal Behavioral Healthcare Inc. 1 Gulf Coast Jewish Family Services/Gulf Coast Community Care 1 Center for Drug Free Living 1ra. Parte. Información sobre Antecedentes y Referencias: 1. Fecha de la Evaluación (Mes/día/año) / / 2. Nombre (iniciales, apellido) Nombre S.I. Apellido 3. Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento? (mes/día/año) / / 5. Sexo: 1 Masculino 1 Femenino 6. Educación grado más alto alcanzado: 1 below H.S. 1 H.S. Grad. 1 Some College or AA degree 1 College Graduate 1 Post Graduate Degree 7. País de Nacimiento: 1 U.S. u 1 Otro: 8. Origen étnico - Which one best describes the person?: 1 Puerto Riqueño 1 Americano Mejicano 1Cubano 1Otro Origen Hispanico 1Haitiano 1 Hispano/Latino 1 No Incluido 9. Cual de las siguientes mejor describe su raza/origen?: 1 Blanco 1 Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico 1 Negro 1 Multiples razas: 1 Americano Indio/Nativo de Alaska 1 Desconocida 1 Asiático Contacto: Direción: Teléfono ( ) - Ciudad: Zip: Contacto de Emergencia: Nombre: Teléfono ( ) -

2 I-5. Por que fué el cliente referido para la evaluación? (marque todo lo que aplique): 1 Problemas de Alcohol 1 Uso Ilegal drogas (marihuana, cocaína, etc.) 1 Medicinas con receta médica 1 Depresión 1 Medicinas sin receta médica 1 Otro desorden mental 1 Riesgo de Suicidio Describa I-6. Método/Forma de Reclutamiento - Quién refirió a la persona? 1 Referido por si mismo 1 Prevención/Presentador de Educación 1 Esposo/a 1 Agencia de Tratamiento 1 Esposo/a (compañero/a de sexo opuesto) 1 Médico 1 Esposo/a (compañero/a del mismo sexo) 1 Trabajador Social 1 Hijo 1 Empleado/a de un Hospital 1 Hija 1 Enfermero/a 1 Otro miembro de la Familia 1 Otro Profesional 1 Amigo/a o Vecino 1 Otro I-13. Donde reside actualmente? 1 En mi casa 1 Vivienda con asistencia (ALF) 1 En la casa de familiares 1 Casa de huéspedes 1 En un apartamento 1 Sin casa (en refugio, en la calle, etc.) 1 En casa de ancianos de escasos recursos 1 Otro Describa I-14. Con quien vive usted? (marque todos los que apliquen 1 Solo/a 1 Con otro miembro de la Familia 1 Esposo/a 1 Con Amigo/a 1 Equivalente a esposo/a (de sexo opuesto) 1 Con otras personas en grupo, ALF,etc 1 Equivalente a esposo/a (del mismo sexo) 1 Con Hijo 1 Otra 1 Con Hija Describa

3 2da. Parte. Cuestionario de Preguntas Le voy hacer una serie de preguntas sobre su estado de ánimo o sus pensamientos. Algunas veces hay preguntas poco comunes, pero estas son preguntas que tenemos que hacerle a todos. Sus respuestas pueden ayudarnos a determinar la mejor forma en que podemos servirle. II-1. Ha sido usted alguna vez tratado/a por estos problemas? (marque lo que aplique): 1 Problemas de Alcohol 1 Uso Ilegal drogas (marihuana, cocaína, etc.) 1 Medicinas con receta médica 1 Depresión 1 Medicinas sin receta médica 1 Otro desorden mental 1 Riesgo de Suicidio Describa II-2- Escala de Depresión Geriátrica (Forma Corta) Piense en como se ha sentido usted durante la ultima semana y responda si o no alas siguientes preguntas: 1. En general, se siente usted satisfecho/a con su vida? Si 1 NO 1 2. Ha abandonado usted actividades o cosas de interés personal? 3. Siente usted que su vida está vacía? 4. Se siente usted con frecuencia aburrido/a? 5. Se siente usted de buen ánimo la mayor parte del tiempo? Si 1 NO 1 6. Tiene usted temor de que algo malo le vaya a pasar? 7. Se siente usted feliz la mayor parte del tiempo? Si 1 NO 1 8. Se siente usted a menudo desamparado/a? 9. Prefiere usted estar en casa, en vez de salir y hacer nuevas cosas? 10. Siente usted que tiene más problemas de memoria que la mayoría de las personas? 11. Piensa usted que es maravilloso estar con vida? Si 1 NO Se siente usted que no vale nada en la condición en que está viviendo? 13. Se siente usted lleno de energía? Si 1 NO Se siente usted en una condición sin remedio? 15. Siente usted que la mayoría de las personas están mejor que usted? Evaluación: Acredite 1 punto por cada respuesta en mayúscula acentuada en negro 0-4 puntos - Sugiere ninguna o leve depresión 5-9 puntos - Sugiere depresión moderada; requiere más investigación Alta indicación de depresión. Requiere ser referido para más evaluación y tratamiento

4 II-3. Ahora quisiera hacerle algunas preguntas relacionadas con su salud. Primero hablemos de bebidas que contienen alcohol. 1. Ha usted alguna vez en su vida consumido bebidas que contienen alcohol, como por ejemplo vino, cerveza, licor, etc.? Si la respuesta es no ignore las preguntas sobre alcohol y continue en la (sección II-5). 2. Ha tomado usted bebidas alcoholicas en los ultimos cinco años.? Si la respuesta es no prosiga en la (sección II-5) En las siguientes preguntas conteste la ocasión más reciente en que tomo bebidas alcohólicas. 3. Cuan a menudo ha tomado usted bebidas que contienen alcohol? 1 Nunca 1 Una vez al mes o menos 1 De dos a cuatro veces por mes 1 Dos o tres veces por semana 1 Cuatro o más veces a la semana 4. Típicamente cuantos tragos de bebida alcohólica ha tomado usted, el día que estaba tomando? 1 1 o o o 6 1 de 7 a o más 5. Cuan a menudo ha tomado usted seis o más tragos de bebida alcohólica en una ocasión? 1 Nunca 1 Menos de una vez al mes 1 Todos los meses 1 Todas las semana 1 Todos los días o casi todos los días II-4- Short Michigan Alcoholism Screening Test Versión Geriatrica (S-MAST-G) 1. Cuando está conversando no se da cuenta de la cantidad que ha ingerido? 2. Después de tomar ha dejado usted de comer o no ha comido porque no ha tenido hambre? 3. Tomar varios tragos de bebida alcohólica lo ayuda a disminuir los temblores? 4. Siente usted que la bebida alcohólica le impide recordar partes del día o de la noche? 5. Toma usted bebida alcohólica para relajarse o calmar sus nervios? 6. Toma usted bebidas alcohólicas para no pensar en los problemas? 7. Ha aumentado usted su consumo de bebida alcohólica cuando ha experimentado alguna pérdida en su vida? 8. Alguna vez algún doctor o enfermera le ha dicho que le preocupa la cantidad de bebida alcohólica que usted consume? 9. Ha hecho usted reglas para controlar su consumo de bebidas alcohólicas? 10. Cuándo se siente solo la bebida alcohólica lo ayuda a sentirse mejor? Evaluación: Acredite 1 punto por cada "SI." más evaluación. Si ha acumulado 2 puntos o más, se necesita

5 II-5 [Nota para el Interrogador: Antes de la visita usted le notificó a la persona, que recogiera y separara todas las medicinas que toma o que tiene guardadas con o sin receta, para hacer una lista; este procedimiento es algunas veces llamado (revisión del cartucho o "brown bag review. Si la persona no está tomando medicina alguna, O SI LAS MEDICINAS QUE TOMA ESTAN SIENDO ADMINISTRADAS POR UNA PERSONA ENCARGADA DEL CUIDADO DEL CLIENTE, por favor ignore esta sección y vaya a la sección de Medicinas sin Recetas Si la persona está tomando medicinas recetadas, lea el siguiente párrafo y marque su impresión después de revisar las medicinas.] Antes de mi visita, nosotros hablamos sobre todas las medicinas que usted tiene en su casa. Primero, quiero preguntarle sobre las medicinas con receta médica que usted toma especialmente las pastillas. Puede usted decirme para que és cada una de las medicinas que toma? Interrogador déjenos saber su impresión después de revisar todas las medicinas con prescripción que toma la persona "Brown Bag Review : La persona no puede identificar una o más de las medicinas que toma Reporta dosis incorrecta en una o más de las medicina que toma Toma incorrectamente al menos una medicina Necesita ayuda o instrucción en la forma correcta de tomar las medicinas [ Importante Si la respuesta a alguna de las cuatro preguntas anteriores es "Si" ] II-6- Me gustaría hacerle algunas preguntas sobre las medicinas que usted toma que requieren receta médica. Por favor responda si o no: 1. Toma usted diariamente más de una medicina recetada por el medico? 2. Le es difícil acordarse de las medicinas que tiene que tomar? 3. Toma usted medicinas recetadas por dos o más doctores? 4. Se ha sentido usted peor, poco tiempo después de tomar alguna medicina? 5. Toma usted alguna medicina para ayudarle a dormir mejor? 6. Toma sus medicinas en cantidades mayores que las recetadas? 7. Le han recetado alguna medicina para la ansiedad o los nervios? 8. Le ha dicho alguna vez el doctor o una enfermera que le preocupa las medicinas que toma? 9. Toma usted alguna medicina para aliviar el dolor? 10. Cuándo se siente solo o triste toma alguna pastilla para sentirse mejor? 11. Guarda usted medicinas viejas para usarlas nuevamente? 12. Tiene usted alguna vez que elegir entre el costo de sus medicinas y otros gastos necesarios? 13. Algun familiar o alguien le recuerda las medicinas que tiene que tomar? 14. Usa usted una cajita de medicinas o tiene algún método para recordarse de todas las medicinas que tiene que tomar? 15. Hay algunas medicinas que debe tomar pero que no toma.? 16. Ha pedido o tomado prestadas medicinas recetadas para otra persona? 17. Se siente usted grogui o atontado después de tomar ciertas medicinas?

6 II-7. Ahora me gustaría preguntarle sobre las medicinas que toma pero que no necesitan receta medica. Me refiero a pastillas, remedios, hierbas medicinales o cualquier otro tipo de medicamento que usted puede comprar sin receta médica. 1. Toma usted con frecuencia aspirina, Tylenol, Advil, o algo para el dolor? 2. Le dice usted al doctor las medicinas que usted compra en la botica? 3. Toma usted alguna hierba medicinal en pastilla como Ginkgo, Saw Palmetto, o St. John s wort? 4. Toma usted alguna hierba medicinal o remedio para la memoria? 5. Se ha sentido alguna vez peor al poco tiempo después de haber tomado alguna medicina que no necesita receta médica? 6. Toma usted algo para ayudarle a dormir mejor? 7. Alguna pastilla que toma lo hace sentirse medio dormido o atontado? 8. Usa usted plantas o hierbas medicinales para hacer sus remedios como Ajo o Aloa? ATENCIÓN. Si la persona ha contestado Si en alguna de las preguntas #1, #5, #6, #7 o a la pregunta siguiente, (opinión). Refiera para investigación más profunda. Opinión del Investigador: Cree usted que la persona esta usando indebidamente las medicinas que no necesitan receta médica, y que necesita más educación: Yes 1 No 1 II-8. Me gustaría hacerle algunas preguntas que quizás sean un poco delicadas. Por favor recuerde que tenemos que hacerle estas preguntas a todas las personas. Todo esto es confidencial. Ha usado usted algo de lo siguiente en el transcurso de un año? Marihuana? Cocaína? Crack/Piedra Heroína? Alucinógenos (como LSD, PCP)? Substancias que se huelen o inhalan para sentirse bien o escapar de la realidad? Un Si en las preguntas anteriores indica un problema por el cual debe ser referido

7 II-9. Solamente le preguntaré algunas preguntas delicadas y habremos terminado. 1. Alguno de sus familiares se ha suicidado? (Si la respuesta es No. Salte a la pregunta # 3) 2. Si la respuesta es Si. Quién ha sido? 3. Ha pensado usted alguna vez en quitarse la vida.? (Si la respuesta es NO. Salte a la pregunta #6) 4. Cuándo fué la ultima vez que usted pensó en quitarse la vida? 5. Tiene usted algún plan para hacerlo? (Cuando la persona conteste, marque las categorías que apliquen) 1 Padre 1 Madre 1 Hermana 1 Hermano 1 Otra 6. Ha estado alguna vez bajo el cuidado de algún psiquiatra, psicólogo, o algún otro profesional porque ha tenido depresión severa o problemas mentales? 7. Tiene usted armas de fuego en su casa? 1 Hoy 1 Durante la semana pasada 1 Durante el mes pasado 1 Durante los últimos meses 1 El año pasado o antes 1 No Plan (Salte a la siguiente pregunta) 1 Arma de fuego 1 Medicamentos/píldoras 1 Cortándose las muñecas 1 Ahorcándose 1 Monóxido de Carbón (usando auto) 1 Otra 8. Si las tiene, pregunte cuantas tiene en casa? Número de Armas Interrogador: Marque para referir si la respuesta # 3 es Si. NOTA: Si las respuestas a las preguntas #4 y # 5 indican que la persona ha pensado en suicidio o que tiene algún plan para suicidarse siga el procedimiento adecuado. (Por ejemplo: Hable con su supervisor; Notifique a un agente de la seguridad publica) Muchas Gracias. Hemos terminado. Tiene usted alguna pregunta o comentario?