SESIÓN CASOS CLÍNICOS 14/2/2011

Transcripción

1 SESIÓN CASOS CLÍNICOS 14/2/2011 Rehabilitación cardiaca en Adultos con Cardiopatía Congénita Dra. Irene Méndez Santos Dra. Pastora Gallego Dr. Miguel González-Valdayo López

2 Rehabilitación cardiaca en Adultos con Cardiopatía Congénita Introducción Población de adultos con CC: incidencia y prevalencia. La intolerancia al ejercicio El test de esfuerzo cardiopulmonar La rehabilitación de ACC: estado actual Diseño del estudio

3 Introducción Adultos con CC: una población creciente Avances en pediatría, UCI y cirugía 85% de los nacidos vivos con CC alcance la vida adulta Mortalidad centrada en el primer año >20 años Incidencia 1,5 CC Complejas 8/1000 RN 2,5 CC Moderadas 4 CC Simples

4 Introducción CARDIOPATIAS CONGÉNITAS COMPLEJAS Síndrome Eisenmenger Ventrículo único funcional Cirugía de Fontan Transposición de grandes vasos Atresia pulmonar (todas sus formas) Ventrículo derecho de doble salida Truncus o hemitruncus Conductos (valvulados o no) Cardiopatías congénitas cianóticas (todas las formas) otras anomalías complejas síndromes de heterotaxia isomerismos inversión ventricular corazón cruzado

5 Introducción CARDIOPATIAS CONGÉNITAS MODERADAS Anomalía de Ebstein Ductus persistente (no ligado) Coartación aórtica Tetralogía de Fallot Estenosis pulmonar importante Estenosis aórtica subvalvular o supravalvular Aneurisma de Senos de Valsalva Fístulas y anomalías coronarias Drenaje venoso pulmonar anómalo CIA ostium primum o seno venoso Canal atrioventricular completo CIV asociada a: insuficiencia aórtica estenosis subpulmonar estenosis subaórtica coartación malformación mitral o tricúspide

6 Introducción CARDIOPATIAS CONGÉNITAS SIMPLES Valvulopatía aórtica congénita aislada Valvulopatía mitral congénita aislada CIA O.S. o foramen oval permeable CIV restrictiva aislada Estenosis pulmonar leve Conducto arterioso ligado CIA ostium secundum operada sin secuelas CIV operada sin secuelas

7 Introducción Prevalencia en España en Andalucía simples 5500 moderadas 2700 complejas En pocos años la población adulta con CC superará a la pediátrica

8 Introducción Nuevas necesidades asistenciales intervención curación secuelas, recurrencias, lesiones residuales o complicaciones nuevas a largo plazo. problemas médicos + adaptación laboral y psico-social. Situaciones vitales comunes (trabajo, embarazo, actividades deportivas ) suponen un compromiso para su esperanza y su calidad de vida.

9 Introducción: Intolerancia al ejercicio físico capacidad de ejercicio disminuida comparada con sujetos sanos de la misma edad a pesar de que algunos de ellos se consideren a si mismos como asintomáticos. 1/3 Cianóticos Fisiología de ventrículo único Síndrome de Eisenmenger ventrículo derecho subaórtico coartacíón de aorta y síndrome de Marfan The Euro Heart Survey on adult congenital heart disease. Eur Heart J 2005;26, Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, Li W, Babu-Narayan SV, et al. Exercise intolerance in adult congenital heart disease: comparative severity, correlates, and prognostic implication. Circulation Aug 9;112:

10 Introducción: Test de esfuerzo cardiopulmonar Estudio de los sistemas respiratorio y cardiovascular de forma simultánea y en condiciones de estrés físico, permitiendo la evaluación de su capacidad funcional mediante el estudio de su capacidad para realizar su principal función común: el intercambio gaseoso

11 Introducción: Test de esfuerzo cardiopulmonar

12 Introducción: Test de esfuerzo cardiopulmonar

13 Introducción: Test de esfuerzo cardiopulmonar VO2 pico y Pronóstico Mancini y Cols (Circ. 1991) 116 pacientes varones Insuficiencia Cardiaca propuestos para Tx. Cardiaco VO2 >14 ml/kg/min vs. VO2 <14 ml/kg/min Supervivencia 1 año: 94% vs. 48% Opasich y Cols (J Am Coll 1998) 505 pacientes con IC. VO2 <10 ml/kg/min Mayor tasa de eventos

14 Introducción: Test de esfuerzo cardiopulmonar VO2 pico y Pronóstico es un predictor de hospitalización y muerte en pacientes con CCA independiente de la edad, el género, la clase funcional, y el tipo de lesión congénita cardiaca subyacente V02 < a 15,5 ml/kg/min x3 de hospitalizacón y muerte Diller GP, Dimopoulos K, Okonko Exercise intolerance in adult congenital heart disease: comparative severity, correlates, and prognostic implication. Circulation Aug 9;112:

15 Introducción: Rehabilitación cardiaca PostIAM < 25% mortalidad cardiaca Taylor R, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J. Exercise-base rehabilitation for patients with coronary heart disesase: systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004; 116: Insuficiencia Cardiaca Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ. 2004;328(7433):189.

16 En niños Introducción: Rehabilitación en CC Drsicoll D. Exercise rehabilitation programs for children with congenital heart disease. Pediatric Exercise Science 1990; 2: Rhodes J, Curran T, Camil L. Impact of Cardiac Rehabilitation on the exercise funcion of children with serious Congenital Heart Disease. Pediatrics 2005; 116: En adultos Therrien J, Fredriksen P, Walter M,. A pilot study of exercise training in adults patients with repaired tetralogy of Fallot. Can J Cardiol May 2003; 19: Dua JS, Cooper AR, Fox KR, Graham Stuart A. Exercise training in adults with congenital heart disease: feasibility and benefits. Int J Cardiol. 2010;138:

17 Hipótesis El entrenamiento físico regular puede reducir la intolerancia al ejercicio propia de los ACC mejorando la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes.

18 Metodología: Diseño del estudio Randomizado, prospectivo y multicéntrico Basilea Zurich Madrid Málaga Población de estudio: Pacientes CC moderadas y complejas y evidencia de intolerancia al ejercicio en las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. Asignación por bloques a protocolo de rehabilitación seguimiento clínico convencional.

19 Metodología:Objetivos Objetivo Generales a. Evaluar el impacto de un programa de entrenamiento físico estructurado sobre la intolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la autoestima en pacientes con CC compleja. b. Evaluar si el beneficio la rehabilitación cardiaca como terapia se mantiene en el tiempo después de terminar el programa.

20 Objetivos Objetivos específicos: a. Comparar el pico VO2, la pendiente VE/VCO2, el umbral anaeróbico, la respuesta de la frecuencia cardíaca y la respuesta de la presión arterial en los tests de esfuerzo cardiopulmonar realizados en un grupo de pacientes con CC moderadas y complejas asignados a un programa de rehabilitación cardiaca antes de iniciarlo, inmediatamente después de completarlo y a los 12 meses. b. Comparar la evolución del grupo de pacientes con CC moderadas y complejas asignado a protocolo de rehabilitación (grupo de intervención) con un grupo control asignado a seguimiento clínico convencional. La asignación se realizará por bloques. Se comparan el pico de VO2, la pendiente VE/VCO2, el umbral anaeróbico, la respuesta de la frecuencia cardíaca y la respuesta de la presión arterial en el test de esfuerzo cardiopulmonar realizado a la población de estudio al final y a los 12 meses después de la rehabilitación con los mismos parámetros del test cardiopulmonar en un grupo control.

21 Metodología: Objetivos Objetivos específicos: c. Comparar la calidad de vida y la autoestima evaluadas mediante cuestionarios validados para insuficiencia cardiaca en el grupo de intervención antes de iniciar el programa de rehabilitación, inmediatamente después de completarlo y a los 12 meses. d. Comparar la calidad de vida y la autoestima evaluadas mediante cuestionarios validados para insuficiencia cardiaca en el grupo de intervención al final y a los 12 meses después de la rehabilitación con los mismos parámetros en un grupo control. e. Valorar los cambios con respecto a los valores iniciales de los niveles de péptido natriurético cerebral al final y 12 meses después de la rehabilitación en el grupo de intervención. f. Valorar los posibles eventos adversos durante la rehabilitación como la nueva aparición de arritmias, la consulta o ingreso por empeoramiento de insuficiencia cardiaca en más de dos grados de la clase funcional de la NYHA y la muerte

22 Métodología: Criterios de inclusión Pacientes con CC.: cardiopatía cianótica, ventrículo derecho subaórtico, fisiología de ventrículo único tetralogía de Fallot e insuficiencia pulmonar severa ó disfunción sistólica del ventrículo izquierdo ó derecho (demostrada por ecocardiografía o resonancia magnética cardiaca ) anomalía de Ebstein severa. Pico de VO2 <85% del valor del pico VO2 previsto para la edad y el sexo obtenido por las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar Estilo de vida sedentario (<60 minutos de ejercicio regular semanal)

23 Metodología: Criterios de exclusión Los pacientes con disnea en clase IV Obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo Angina inestable o de infarto de miocardio reciente (<12 meses ) Arritmia ventricular no controlada Ausencia de consentimiento

24 Metodología Prueba de esfuerzo cardipulmonar pico de VO2 la pendiente VE/VCO2 el umbral anaeróbico, la frecuencia cardíaca y la respuesta de la PA

25 Metodología Prueba de esfuerzo cardipulmonar pico de VO2 la pendiente VE/VCO2 el umbral anaeróbico, la frecuencia cardíaca y la respuesta de la PA Programa de rehabilitación Interválico Fase de rampa inicial (no calentamiento) Incremento progresivo Watts conseguidos en la cicloergometría a nivel del umbral anaerobio.

26 Metodología Prueba de esfuerzo cardipulmonar pico de VO2 la pendiente VE/VCO2 el umbral anaeróbico, la frecuencia cardíaca y la respuesta de la PA Programa de rehabilitación Interválico Fase de rampa inicial (no calentamiento) Incremento progresivo Watts conseguidos en la cicloergometría a nivel del umbral anaerobio. Cuestionario de calidad de vida Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire

27 Conclusiones Los ACC son una población creciente con nuevas necesidades asistenciales Una de las principales limitaciones de este grupo, que afecta significativamente a la calidad de vida y a la integración laboral de estos pacientes, es la intolerancia al ejercicio físico. Se desconoce el posible beneficio de un programa de rehabilitación cardiaca en estos pacientes.

28 Muchas Gracias