Memorial Hermann Advantage HMO. Formulario resumido para (Lista parcial de medicamentos cubiertos)

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1 Memorial Hermann Advantage H Formulario resumido para 2019 (Lista parcial de s cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 19563, Version Number 4 Este formulario resumido se actualizó el 08/24/2018. Esta no es una lista completa de los s que cubre nuestro plan. Para consultar un listado completo o si tiene otras preguntas, comuníquese con Memorial Hermann Advantage H al , 1 de octubre a 31 de marzo: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días a la semana horario de la zona central y 1 de abril a 30 de septiembre: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., lunes a viernes horario de la zona central (los usuarios de TTY deben llamar al 711), o visite healthplan.memorialhermann.org/medicare. Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los s que toma. Cuando esta Lista de s (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Memorial Hermann Advantage H. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Memorial Hermann Advantage H. Este documento incluye una lista parcial de los s (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 08/24/2018. Para obtener un formulario completo, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de s con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario resumido de Memorial Hermann Advantage H? Un Formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Memorial Hermann Advantage H con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Memorial Hermann Advantage H cubrirá los s incluidos en el formulario, siempre que el sea médicamente necesario, el con receta se obtenga en una farmacia de la red de Memorial Hermann Advantage H y se cumpla con otras normas del plan. Para H7115_PH_S_AbrFrmly_C IA 10/09/2018 1

2 obtener más información sobre cómo obtener sus s con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Este documento es un formulario parcial y solo incluye algunos de los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage H. Para consultar la lista completa de todos los s con receta cubiertos por Memorial Hermann Advantage H, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede cambiar el Formulario (lista de s)? En general, si usted toma un de nuestro Formulario para 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2019, excepto cuando esté disponible un nuevo genérico de menor costo, cuando se dé a conocer nueva información acerca de la seguridad o eficacia del, o el sea retirado del mercado. (Consulte los puntos a continuación para obtener más información sobre cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el ). Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. A continuación se incluyen cambios en la Lista de s que también afectarán a los miembros que actualmente toman un : Nuevos s genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un de marca de nuestra Lista de s si lo reemplazamos con un nuevo genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo genérico, podemos decidir mantener el de marca en nuestra Lista de s pero inmediatamente moverlo a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que realicemos el cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado. o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el de marca para usted. El aviso que le proporcionaremos también incluirá información sobre los pasos que puede tomar para solicitar una excepción, y usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Memorial Hermann Advantage H?. Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el en cuestión. Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que actualmente toman un. Por ejemplo, podemos agregar un genérico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un de marca que actualmente se encuentre en el Formulario o agregar nuevas restricciones al de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente. O bien, podemos hacer cambios en función de las nuevas pautas clínicas. Si retiramos H7115_PH_S_AbrFrmly_C IA 10/09/2018 2

3 s de nuestro Formulario, agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un o si pasamos un a un nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del para 30 días. El Formulario adjunto está vigente a partir del 08/24/2018. Para recibir información actualizada sobre los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage H, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si a mitad de año se realiza un cambio en el formulario, que no sea de mantenimiento, proporcionaremos los detalles en la Explicación de Beneficios de Medicare Parte D o directa a través de envios de miembros. Para revisar o imprimir los cambios realizados en el formulario durante el año, visite nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare) y consulte el Anexo del formulario en la página Buscar un. Si desea recibir una copia del Anexo del formulario en su domicilio, llame al Servicio de Atención al Cliente de Memorial Hermann Advantage H al , 1 de octubre a 31 de marzo: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días a la semana horario de la zona central y 1 de abril a 30 de septiembre: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., lunes a viernes horario de la zona central. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 8. Los s de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 8. Luego, busque su debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 77. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los s de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su. Junto a su, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Memorial Hermann Advantage H cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Normalmente, los s genéricos cuestan menos que los de marca. H7115_PH_S_AbrFrmly_C IA 10/09/2018 3

4 Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Memorial Hermann Advantage H exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Memorial Hermann Advantage H antes de obtener sus s con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Memorial Hermann Advantage H no cubra el. Límites de cantidad: para ciertos s, Memorial Hermann Advantage H limita la cantidad del que cubrirá. Por ejemplo, Memorial Hermann Advantage H proporciona 30 comprimidos por receta para digoxina. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, Memorial Hermann Advantage H requiere que usted primero pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de que cubramos otro para esa enfermedad. Por ejemplo, si el A y el B tratan su afección médica, es posible que Memorial Hermann Advantage H no cubra el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no funciona para usted, entonces Memorial Hermann Advantage H cubrirá el B. Para averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 8. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica(n) nuestra(s) restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Memorial Hermann Advantage H que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de Memorial Hermann Advantage H? en la página 5 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi no está en el Formulario? Si el que toma no está incluido en este Formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los s cubiertos, por eso es posible que Memorial Hermann Advantage H cubra su. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si resulta que Memorial Hermann Advantage H no cubre el que toma, tiene dos alternativas: H7115_PH_S_AbrFrmly_C IA 10/09/2018 4

5 Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de s similares que estén cubiertos por Memorial Hermann Advantage H. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Memorial Hermann Advantage H. Puede solicitar que Memorial Hermann Advantage H haga una excepción y cubra su. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Memorial Hermann Advantage H? Puede solicitarle a Memorial Hermann Advantage H que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este no está incluido en el nivel de s especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su. Por ejemplo, para ciertos s, Memorial Hermann Advantage H limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Memorial Hermann Advantage H solo aprobará su pedido de excepción si los s alternativos incluidos en el Formulario del plan, el de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los s que tomo o la solicitud de una excepción? H7115_PH_S_AbrFrmly_C IA 10/09/2018 5

6 Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando s que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los s que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que realice resurtidos por un máximo de hasta 30 días del. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos s, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los s es limitada, pero ya pasaron los primeros 93 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del para 31 días mientras solicita la excepción al formulario. Como miembro actual de nuestro plan, en caso de internación cubierta en un hospital o centro de enfermería especializada, los s que obtenga durante su estadía se cubrirán conforme a su beneficio médico y no a su beneficio para s recetados de Medicare Parte D. Cuando se le dé el alta para regresar a su casa o lo trasladen a un centro de atención a largo plazo, es posible que reciba cobertura para muchos de los s recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia conforme a la cobertura de Medicare Parte D. El traslado de un entorno de tratamiento a otro se denomina cambio de nivel de atención. Debido a que su cobertura de s difiere en función del entorno en el que obtenga el, es posible que un que estaba tomando y que tenía cobertura conforme a su beneficio médico no tenga cobertura por medio de Medicare Parte D (por ejemplo, vitaminas o s para la tos). Si esto sucede, tendrá que pagar el costo total de ese, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por el empleador). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para s con receta de Memorial Hermann Advantage H, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Memorial Hermann Advantage H, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para s con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Memorial Hermann Advantage H El formulario resumido que comienza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura de algunos de los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage H. Si tiene alguna H7115_PH_S_AbrFrmly_C IA 10/09/2018 6

7 dificultad para encontrar el que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 77. Recuerde: esta es solo una lista parcial de los s que cubre Memorial Hermann Advantage H. Si su con receta no se encuentra en este formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. La primera columna de la tabla menciona el nombre del. Los s de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, SYNTHROID), y los s genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, levothyroxine). La información incluida en la columna de indica si Memorial Hermann Advantage H tiene algún requisito especial para la cobertura del. H7115_PH_S_AbrFrmly_C IA 10/09/2018 7

8 Nombre del ANALGESICS OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING buprenorphine transdermal patch weekly 5 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr PA; ; QL (10 EA per 30 days) morphine sulfate er beads oral capsule extended release 24 hour 30 mg OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTING BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: cantidad, límite de suministro de 30 días, a menos que se especifique lo contrario; LA: Acceso limitado. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 7 días de la semana. Fecha de la última actualización: 08/24/ acetaminophen-codeine oral tablet mg Tier 1 buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg butalbital-apap-caff-cod oral capsule mg butalbital-asa-caff-codeine oral capsule mg codeine sulfate oral tablet 15 mg Tier 1 PA; ; QL (240 EA per 30 days) ; QL (180 EA per 30 days) ; QL (180 EA per 30 days) FENTORA BUCCAL TABLET 400 MCG PA; ; QL (120 EA per 30 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg hydromorphone hcl oral tablet 2 mg Tier 1 hydromorphone hcl pf injection solution 2 mg/ml meperidine hcl injection solution 25 mg/ml BvD; methadone hcl oral tablet 5 mg Tier 1 morphine sulfate oral tablet 15 mg Tier 1 oxycodone hcl oral capsule 5 mg oxycodone-acetaminophen oral tablet mg oxycodone-aspirin oral tablet mg

9 Nombre del oxycodone-ibuprofen oral tablet mg oxymorphone hcl oral tablet 5 mg pentazocine-naloxone hcl oral tablet mg tramadol hcl oral tablet 50 mg Tier 1 ; QL (240 EA per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet mg ; QL (240 EA per 30 days) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine-prilocaine external cream % PA; ; QL (30 GM per 30 days) ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg disulfiram oral tablet 250 mg OPIOID ANTAGONISTS buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual mg ; QL (90 EA per 30 days) butorphanol tartrate nasal solution 10 mg/ml ; QL (10 ML per 30 days) naltrexone hcl oral tablet 50 mg NARCAN NASAL LIQUID 4 MG/0.1ML ; QL (2 EA per 30 days) VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 380 MG BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

10 Nombre del SKING CESSATION AGENTS bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour 150 mg CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG NICOTROL NS NASAL SOLUTION 10 MG/ML ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES amikacin sulfate injection solution 500 mg/2ml BvD; gentamicin in saline intravenous solution mg/ml-% BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/ gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml neomycin sulfate oral tablet 500 mg paromomycin sulfate oral capsule 250 mg streptomycin sulfate intramuscular solution reconstituted 1 gm TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE 28 MG tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml ANTIBACTERIALS, OTHER clindamycin hcl oral capsule 75 mg Tier 1 clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg/5ml clindamycin phosphate in d5w intravenous solution 300 mg/50ml clindamycin phosphate injection solution 300 mg/2ml PA; ; QL (224 EA per 56 days) BvD;

11 Nombre del colistimethate sodium (cba) injection solution reconstituted 150 mg dapsone oral tablet 25 mg daptomycin intravenous solution reconstituted 500 mg PA; linezolid oral tablet 600 mg PA; ; QL (60 EA per 30 days) methenamine hippurate oral tablet 1 gm Tier 1 metronidazole in nacl intravenous solution mg/100ml-% metronidazole oral capsule 375 mg BvD; NUROL ORAL PACKET 3 GM ; QL (2 EA per 30 days) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 25 mg nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5ml PENTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG tigecycline intravenous solution reconstituted 50 mg tinidazole oral tablet 250 mg trimethoprim oral tablet 100 mg Tier 1 vancomycin hcl in dextrose intravenous solution mg/150ml-% vancomycin hcl in nacl intravenous solution mg/100ml-% vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 5000 mg, 750 mg BvD; BvD; BvD; BvD; BvD; XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG PA; BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

12 Nombre del BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 250 mg cefadroxil oral capsule 500 mg cefazolin sodium injection solution reconstituted 500 mg cefdinir oral capsule 300 mg cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm cefotaxime sodium injection solution reconstituted 500 mg cefoxitin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg cefprozil oral tablet 250 mg ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 250 mg cefuroxime axetil oral tablet 250 mg cefuroxime sodium injection solution reconstituted 750 mg BvD; BvD; cephalexin oral capsule 250 mg Tier 1 SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG ZERBAXA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 (1-0.5) GM BETA-LACTAM, OTHER PA; BvD; AZACTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM BvD; BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

13 Nombre del aztreonam injection solution reconstituted 1 gm CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG doripenem intravenous solution reconstituted 500 mg imipenem-cilastatin intravenous solution reconstituted 250 mg INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM meropenem intravenous solution reconstituted 500 mg BETA-LACTAM, PENICILLINS PA; LA BvD; BvD; amoxicillin oral capsule 250 mg Tier 1 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg BvD; ampicillin oral capsule 500 mg Tier 1 ampicillin sodium injection solution reconstituted 125 mg ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 1.5 (1-0.5) gm BACTOCILL IN DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM/50ML BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/ML BvD; dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

14 Nombre del oxacillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm penicillin g pot in dextrose intravenous solution unit/ml penicillin g potassium injection solution reconstituted unit penicillin g sodium injection solution reconstituted unit BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/ penicillin v potassium oral tablet 250 mg Tier 1 piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted 2.25 (2-0.25) gm ZOSYN INTRAVENOUS SOLUTION GM/50ML MACROLIDES azithromycin oral tablet 250 mg clarithromycin oral tablet 250 mg BvD; BvD; BvD; DIFICID ORAL TABLET 200 MG ST; ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET 250 MG BvD; erythromycin base oral tablet 250 mg erythromycin ethylsuccinate oral suspension reconstituted 200 mg/5ml QUINOLONES ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200 mg/100ml BvD;

15 Nombre del ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml (5%) ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hour 500 mg levofloxacin in d5w intravenous solution 500 mg/100ml levofloxacin oral tablet 250 mg moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg ofloxacin oral tablet 300 mg SULFONAMIDES sulfadiazine oral tablet 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION MG/5ML TETRACYCLINES Tier 1 BvD; doxycycline hyclate oral capsule 50 mg Tier 1 doxycycline monohydrate oral capsule 50 mg Tier 1 minocycline hcl oral capsule 50 mg Tier 1 tetracycline hcl oral capsule 250 mg ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS, OTHER BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML PA; BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG PA; levetiracetam oral tablet 250 mg BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

16 Nombre del BARBITURATES phenobarbital oral tablet 15 mg Tier 1 primidone oral tablet 50 mg Tier 1 BENZODIAZEPINES clonazepam oral tablet 0.5 mg Tier 1 DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL 2.5 MG ONFI ORAL TABLET 10 MG PA; ; QL (60 EA per 30 days) CALCIUM CHANNEL DIFYING AGENTS CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG ethosuximide oral capsule 250 mg LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG ; QL (120 EA per 30 days) zonisamide oral capsule 25 mg GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG PA; gabapentin oral capsule 100 mg Tier 1 SABRIL ORAL TABLET 500 MG PA; LA tiagabine hcl oral tablet 12 mg valproate sodium oral solution 250 mg/5ml valproic acid oral capsule 250 mg Tier 1 VIGADRONE ORAL PACKET 500 MG PA; LA BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

17 Nombre del GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate oral tablet 400 mg lamotrigine starter kit-blue oral kit 25 (35) mg SUBVENITE ORAL TABLET 25 MG topiramate oral tablet 25 mg SODIUM CHANNEL AGENTS APTIOM ORAL TABLET 200 MG PA; ; QL (30 EA per 30 days) BANZEL ORAL TABLET 200 MG PA; ; QL (240 EA per 30 days) carbamazepine oral tablet 200 mg DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG oxcarbazepine oral tablet 150 mg PEGANONE ORAL TABLET 250 MG phenytoin oral tablet chewable 50 mg Tier 1 VIMPAT ORAL TABLET 50 MG ; QL (60 EA per 30 days) ANTIDEMENTIA AGENTS CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil hcl oral tablet 5 mg galantamine hydrobromide oral tablet 4 mg rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg rivastigmine transdermal patch 24 hour 4.6 mg/24hr N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST memantine hcl oral tablet 5 mg ; QL (30 EA per 30 days) BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

18 Nombre del NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7-10 MG PA; ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSANTS, OTHER bupropion hcl oral tablet 75 mg Tier 1 maprotiline hcl oral tablet 25 mg mirtazapine oral tablet 7.5 mg Tier 1 nefazodone hcl oral tablet 50 mg trazodone hcl oral tablet 50 mg Tier 1 TRINTELLIX ORAL TABLET 5 MG ; QL (30 EA per 30 days) VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG ; QL (30 EA per 30 days) NOAMINE OXIDASE INHIBITORS EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 6 MG/24HR MARPLAN ORAL TABLET 10 MG phenelzine sulfate oral tablet 15 mg Tier 1 tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg SEROTONIN/NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg Tier 1 desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hour 50 mg desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 25 mg duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg PA; ; QL (30 EA per 30 days) BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

19 Nombre del escitalopram oxalate oral tablet 5 mg FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20 MG fluoxetine hcl oral capsule 10 mg Tier 1 fluvoxamine maleate oral tablet 25 mg olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 3-25 mg paroxetine hcl oral tablet 10 mg Tier 1 PEXEVA ORAL TABLET 10 MG ST; sertraline hcl oral tablet 25 mg Tier 1 venlafaxine hcl oral tablet 25 mg Tier 1 TRICYCLICS amitriptyline hcl oral tablet 10 mg Tier 1 amoxapine oral tablet 25 mg Tier 1 chlordiazepoxide-amitriptyline oral tablet mg ; QL (30 EA per 30 days) clomipramine hcl oral capsule 25 mg desipramine hcl oral tablet 10 mg Tier 1 doxepin hcl oral capsule 10 mg Tier 1 imipramine hcl oral tablet 10 mg Tier 1 imipramine pamoate oral capsule 75 mg nortriptyline hcl oral capsule 10 mg Tier 1 protriptyline hcl oral tablet 5 mg trimipramine maleate oral capsule 25 mg BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

20 Nombre del ANTIEMETICS ANTIEMETICS, OTHER meclizine hcl oral tablet 12.5 mg Tier 1 scopolamine transdermal patch 72 hour 1 mg/3days trimethobenzamide hcl oral capsule 300 mg EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS aprepitant oral capsule 40 mg BvD; ; QL (8 EA per 30 days) dronabinol oral capsule 2.5 mg PA; ; QL (60 EA per 30 days) granisetron hcl oral tablet 1 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) ondansetron hcl oral tablet 4 mg BvD; ; QL (120 EA per 30 days) ondansetron oral tablet dispersible 4 mg BvD; ; QL (120 EA per 30 days) VARUBI ORAL TABLET 90 MG PA; ; QL (8 EA per 30 days) ANTIFUNGALS ANTIFUNGALS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5 MG/ML AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg caspofungin acetate intravenous solution reconstituted 50 mg BvD; BvD; BvD; PA; clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

21 Nombre del ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG fluconazole in sodium chloride intravenous solution mg/100ml-% Tier 1 fluconazole oral tablet 50 mg flucytosine oral capsule 250 mg griseofulvin microsize oral tablet 500 mg griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg PA; BvD; itraconazole oral capsule 100 mg PA; ketoconazole oral tablet 200 mg MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 100 MG nystatin mouth/throat suspension unit/ml nystatin oral tablet unit Tier 1 ORAVIG BUCCAL TABLET 50 MG PA; PA; terbinafine hcl oral tablet 250 mg Tier 1 ; QL (84 EA per 168 days) voriconazole oral tablet 50 mg ; QL (120 EA per 30 days) ANTIGOUT AGENTS ANTIGOUT AGENTS allopurinol oral tablet 100 mg Tier 1 colchicine oral capsule 0.6 mg colchicine-probenecid oral tablet mg Tier 1 probenecid oral tablet 500 mg Tier 1 ULORIC ORAL TABLET 40 MG ST; BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

22 Nombre del ANTI-INFLAMMATORY AGENTS NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS BUPAP ORAL TABLET MG ; QL (180 EA per 30 days) butalbital-apap-caffeine oral tablet mg ; QL (180 EA per 30 days) celecoxib oral capsule 50 mg ; QL (60 EA per 30 days) diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg diclofenac sodium transdermal solution 1.5 % PA; ; QL (450 ML per 30 days) diclofenac-misoprostol oral tablet delayed release mg BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/ diflunisal oral tablet 500 mg etodolac oral capsule 200 mg Tier 1 flurbiprofen oral tablet 50 mg Tier 1 IBU ORAL TABLET 600 MG Tier 1 indomethacin oral capsule 25 mg Tier 1 ketorolac tromethamine oral tablet 10 mg meclofenamate sodium oral capsule 50 mg meloxicam oral tablet 7.5 mg Tier 1 nabumetone oral tablet 500 mg Tier 1 naproxen oral tablet 250 mg Tier 1 naproxen sodium oral tablet 275 mg oxaprozin oral tablet 600 mg piroxicam oral capsule 10 mg sulindac oral tablet 150 mg Tier 1 tolmetin sodium oral capsule 400 mg

23 Nombre del ANTIMIGRAINE AGENTS SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS dihydroergotamine mesylate nasal solution 4 mg/ml ST; ; QL (24 ML per 28 days) eletriptan hydrobromide oral tablet 20 mg ; QL (12 EA per 30 days) ergotamine-caffeine oral tablet mg ; QL (40 EA per 28 days) naratriptan hcl oral tablet 1 mg ; QL (12 EA per 30 days) rizatriptan benzoate oral tablet 5 mg ; QL (12 EA per 30 days) sumatriptan succinate oral tablet 25 mg ; QL (12 EA per 30 days) zolmitriptan oral tablet 2.5 mg ; QL (12 EA per 30 days) ANTIMYASTHENIC AGENTS PARASYMPATHOMIMETICS guanidine hcl oral tablet 125 mg pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg Tier 1 ANTIMYCOBACTERIALS ANTITUBERCULARS ethambutol hcl oral tablet 100 mg Tier 1 isoniazid oral tablet 100 mg Tier 1 PASER ORAL PACKET 4 GM PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG pyrazinamide oral tablet 500 mg rifabutin oral capsule 150 mg BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

24 Nombre del rifampin oral capsule 150 mg RIFATER ORAL TABLET MG TRECATOR ORAL TABLET 250 MG ANTINEOPLASTICS ALKYLATING AGENTS cyclophosphamide oral capsule 25 mg BvD; HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG PA; LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG ANTIANGIOGENIC AGENTS REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG PA; THALOMID ORAL CAPSULE 50 MG PA; ANTIMETABOLITES mercaptopurine oral tablet 50 mg TABLOID ORAL TABLET 40 MG ANTINEOPLASTICS ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION UNIT/0.5ML PA; LA AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG PA; ; QL (30 EA per 30 days) ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG PA; ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG PA; LA; QL (180 EA per 30 days) bexarotene oral capsule 75 mg PA; bicalutamide oral tablet 50 mg ; QL (30 EA per 30 days) BOSULIF ORAL TABLET 100 MG PA; ; QL (120 EA per 30 days) BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

25 Nombre del CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG PA; LA CALQUENCE ORAL CAPSULE 100 MG PA; LA; QL (60 EA per 30 days) CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG PA; LA; QL (60 EA per 30 days) COTELLIC ORAL TABLET 20 MG PA; LA DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS KIT 45 MG PA; EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG PA; ERLEADA ORAL TABLET 60 MG PA; LA FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG PA; FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 80 MG fluorouracil external solution 2 % flutamide oral capsule 125 mg PA; GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG PA; LA hydroxyurea oral capsule 500 mg Tier 1 IBRANCE ORAL CAPSULE 75 MG PA; ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG PA; LA; QL (60 EA per 30 days) IDHIFA ORAL TABLET 50 MG PA; LA; QL (60 EA per 30 days) imatinib mesylate oral tablet 100 mg PA; ; QL (180 EA per 30 days) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG PA; LA INLYTA ORAL TABLET 1 MG PA; ; QL (180 EA per 30 days) INTRON A INJECTION SOLUTION UNIT/ML PA; IRESSA ORAL TABLET 250 MG PA; LA JAKAFI ORAL TABLET 5 MG PA; LA; QL (60 EA per 30 days) KISQALI 200 DOSE ORAL TABLET 200 MG PA; BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

26 Nombre del KISQALI FEMARA 200 DOSE ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 2.5 MG LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ORAL CAPSULE THERAPY PACK 4 (2) MG leucovorin calcium oral tablet 5 mg Tier 1 PA; PA; LONSURF ORAL TABLET MG PA; LA LUPRON DEPOT (1-NTH) INTRAMUSCULAR KIT 3.75 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT (3-NTH) INTRAMUSCULAR KIT MG LUPRON DEPOT (4-NTH) INTRAMUSCULAR KIT 30 MG PA; PA; PA; LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG PA; LA LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG PA; LA megestrol acetate oral tablet 20 mg Tier 1 MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG PA; LA NERLYNX ORAL TABLET 40 MG PA; LA; QL (180 EA per 30 days) NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG PA; LA; QL (120 EA per 30 days) nilutamide oral tablet 150 mg ; QL (60 EA per 30 days) NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG PA; ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG PA; LA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG PA; LA RUBRACA ORAL TABLET 250 MG PA; LA RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG PA; ; QL (240 EA per 30 days) SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG PA; ; QL (90 EA per 30 days) STIVARGA ORAL TABLET 40 MG PA; LA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG PA; BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

27 Nombre del SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG PA; SYNRIBO SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG PA; TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG PA; LA TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG PA; LA tamoxifen citrate oral tablet 10 mg Tier 1 TARCEVA ORAL TABLET 25 MG PA; ; QL (90 EA per 30 days) TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG PA; TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 3.75 MG tretinoin oral capsule 10 mg PA; TYKERB ORAL TABLET 250 MG PA; ; QL (150 EA per 30 days) VALCHLOR EXTERNAL GEL % PA; ; QL (60 GM per 30 days) VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG PA; LA VERZENIO ORAL TABLET 50 MG PA; LA VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG PA; ; QL (120 EA per 30 days) XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG PA; ; QL (60 EA per 30 days) XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG PA; ST; LA; QL (120 EA per 30 days) YONSA ORAL TABLET 125 MG PA; ; QL (120 EA per 30 days) ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG PA; LA; QL (90 EA per 30 days) ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG PA; ; QL (240 EA per 30 days) ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG PA; ; QL (120 EA per 30 days) ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG PA; LA; QL (90 EA per 30 days) ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG PA; ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG PA; ; QL (120 EA per 30 days) BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

28 Nombre del AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATION anastrozole oral tablet 1 mg exemestane oral tablet 25 mg ; QL (60 EA per 30 days) letrozole oral tablet 2.5 mg TREATMENT ADJUNCTS MESNEX ORAL TABLET 400 MG ANTIPARASITICS ANTHELMINTICS ALBENZA ORAL TABLET 200 MG benznidazole oral tablet 12.5 mg Tier 1 EMVERM ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG ivermectin oral tablet 3 mg ANTIPROTOZOALS ALINIA ORAL TABLET 500 MG PA; ; QL (6 EA per 30 days) atovaquone oral suspension 750 mg/5ml atovaquone-proguanil hcl oral tablet mg chloroquine phosphate oral tablet 250 mg Tier 1 COARTEM ORAL TABLET MG hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg mefloquine hcl oral tablet 250 mg primaquine phosphate oral tablet 26.3 mg quinine sulfate oral capsule 324 mg PA; BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

29 Nombre del ANTIPARKINSON AGENTS ANTICHOLINERGICS benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg Tier 1 trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg Tier 1 ANTIPARKINSON AGENTS, OTHER amantadine hcl oral capsule 100 mg entacapone oral tablet 200 mg DOPAMINE AGONISTS APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 30 MG/3ML bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 1 MG/24HR pramipexole dihydrochloride oral tablet mg ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg PA; LA; QL (60 ML per 30 days) ST; DOPAMINE PRECURSORS/ L-AMINO ACID DECARBOXYLASE INHIBITORS carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet mg RYTARY ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE MG ST; NOAMINE OXIDASE B (MAO-B) INHIBITORS rasagiline mesylate oral tablet 0.5 mg ; QL (30 EA per 30 days) selegiline hcl oral capsule 5 mg BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

30 Nombre del ANTIPSYCHOTICS 1ST GENERATION/TYPICAL chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg COMPRO RECTAL SUPPOSITORY 25 MG fluphenazine decanoate injection solution 25 mg/ml BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/ fluphenazine hcl oral tablet 1 mg Tier 1 haloperidol decanoate intramuscular solution 50 mg/ml Tier 1 haloperidol lactate oral concentrate 2 mg/ml haloperidol oral tablet 0.5 mg Tier 1 loxapine succinate oral capsule 5 mg Tier 1 perphenazine oral tablet 2 mg perphenazine-amitriptyline oral tablet 2-10 mg pimozide oral tablet 1 mg prochlorperazine maleate oral tablet 5 mg Tier 1 thioridazine hcl oral tablet 10 mg Tier 1 thiothixene oral capsule 1 mg Tier 1 trifluoperazine hcl oral tablet 1 mg Tier 1 2ND GENERATION/ATYPICAL ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER 400 MG ST; FANAPT ORAL TABLET 1 MG ST; ; QL (60 EA per 30 days) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 39 MG/0.25ML ST; LATUDA ORAL TABLET 20 MG ST; ; QL (30 EA per 30 days)

31 Nombre del NUPLAZID ORAL CAPSULE 34 MG ST; LA NUPLAZID ORAL TABLET 17 MG ST; LA olanzapine oral tablet 2.5 mg ; QL (30 EA per 30 days) paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg quetiapine fumarate oral tablet 25 mg ST; ; QL (60 EA per 30 days) REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG ST; ; QL (30 EA per 30 days) RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG risperidone oral tablet 0.25 mg SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2.5 MG ST; ST; ; QL (60 EA per 30 days) VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG ST; ; QL (120 EA per 30 days) ziprasidone hcl oral capsule 20 mg ; QL (60 EA per 30 days) ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG TREATMENT-RESISTANT clozapine oral tablet 25 mg ST; VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML ST; ANTIVIRALS ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) AGENTS PREVYMIS ORAL TABLET 240 MG PA; ; QL (100 EA per 100 days) valganciclovir hcl oral tablet 450 mg ANTIHEPATITIS AGENTS adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg PA; ; QL (30 EA per 30 days) BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

32 Nombre del entecavir oral tablet 0.5 mg PA; ; QL (30 EA per 30 days) lamivudine oral tablet 100 mg RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG VEMLIDY ORAL TABLET 25 MG PA; ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTS, DIRECT ACTING MAVYRET ORAL TABLET MG PA; VOSEVI ORAL TABLET MG PA; ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTS, OTHER PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION 135 MCG/0.5ML PA; ANTIHERPETIC AGENTS acyclovir oral capsule 200 mg Tier 1 acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/ml BvD; famciclovir oral tablet 125 mg valacyclovir hcl oral tablet 500 mg ANTI-HIV AGENTS, NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS ATRIPLA ORAL TABLET MG COMPLERA ORAL TABLET MG EDURANT ORAL TABLET 25 MG efavirenz oral capsule 50 mg GENVOYA ORAL TABLET MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG nevirapine oral tablet 200 mg BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

33 Nombre del ODEFSEY ORAL TABLET MG RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG SYMFI LO ORAL TABLET MG SYMFI ORAL TABLET MG ANTI-HIV AGENTS, NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS abacavir sulfate oral tablet 300 mg abacavir sulfate-lamivudine oral tablet mg abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet mg BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/ BIKTARVY ORAL TABLET MG DESCOVY ORAL TABLET MG EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG EVOTAZ ORAL TABLET MG JULUCA ORAL TABLET MG lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine-zidovudine oral tablet mg PREZCOBIX ORAL TABLET MG stavudine oral capsule 15 mg STRIBILD ORAL TABLET MG TRIUMEQ ORAL TABLET MG TRUVADA ORAL TABLET MG VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 4 GM VIREAD ORAL TABLET 150 MG zidovudine oral capsule 100 mg

34 Nombre del ANTI-HIV AGENTS, OTHER FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 90 MG ISENTRESS HD ORAL TABLET 600 MG SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TYBOST ORAL TABLET 150 MG ANTI-HIV AGENTS, PROTEASE INHIBITORS APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG atazanavir sulfate oral capsule 150 mg CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG fosamprenavir calcium oral tablet 700 mg INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG KALETRA ORAL TABLET MG NORVIR ORAL PACKET 100 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG ritonavir oral tablet 100 mg VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG ANTI-INFLUENZA AGENTS oseltamivir phosphate oral capsule 30 mg RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 5 MG/BLISTER rimantadine hcl oral tablet 100 mg BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/

35 Nombre del ANXIOLYTICS ANXIOLYTICS, OTHER buspirone hcl oral tablet 5 mg Tier 1 hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg Tier 1 hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg Tier 1 meprobamate oral tablet 200 mg BENZODIAZEPINES alprazolam oral tablet 0.25 mg Tier 1 chlordiazepoxide hcl oral capsule 5 mg Tier 1 clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 mg diazepam oral tablet 2 mg Tier 1 lorazepam oral tablet 0.5 mg Tier 1 oxazepam oral capsule 10 mg BIPOLAR AGENTS OD STABILIZERS GEODON INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG lithium carbonate oral capsule 150 mg Tier 1 lithium oral solution 8 meq/5ml Tier 1 ST; ; QL (60 EA per 30 days) BvD= Este puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; PA: receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, Fecha de la última actualización: 08/24/