TRATAMIENTO ACTUAL DE LE TBMDR/XDR DR. MIGUEL A. SALAZAR LEZAMA

Transcripción

1 TRATAMIENTO ACTUAL DE LE TBMDR/XDR DR. MIGUEL A. SALAZAR LEZAMA

2 M. Tuberculosis vs Homo sapiens M. Tuberculosis ocasionó el 70% de las muertes por enfermedad entre el siglo XVII y XVIII ES EL AGENTE INFECCIOSO QUE MAYOR NÚMERO DE MUERTES HA OCASIONADO EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD

3 > casos de TB-MDR se producen cada año Tratamiento es posible y es costo-efectivo en zonas de escasos recursos XDR es reconocida como emergencia y serio reto especialmente en zonas con alto VIH Logros en el control de la TB se ven seriamente amenazados Necesidad de fortalecer el control básico de la TB

4 Mono - Resistencia Dr. Selman A. Wasksman - Descubrió la ESTREPTOMICINA en Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro

5 Poli - Resistencia INH-PAS-SM

6 RIFAMPICINA Multi Resistencia (MDR) Descubierta en 1963 por Laboratorios Lepetit

7 Extensa Resistencia CONCLUSIONES: (XDR) 1. Únicamente ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, esparfloxacino y moxifloxacino han sido estudiadas para tratar la tuberculosis. 2. No se recomienda el uso de ciprofloxacino 3. Son necesarios más estudios en nuevas quinolonas.

8 La Batalla del Hombre contra la Legendaria TBC 1. Mono-Resistencia 2. Poli-Resistencia 3. M.D.R. 4. X.D.R. 5. T.D.R. (Totally Resistant TB) Epidemia de TB Incurable!

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12 Resistencia natural de M. tuberculosis El bacilo tuberculoso tiene tasas espontáneas y predecibles de mutaciones cromosómicas que confieren resistencia a los agentes antimicrobianos.

13 CAVERNA TUBERCULOSA 1X10 9 BACILOS MUTANTES ESPONTANEAS NATURALES RESISTENTES A INH 1X10 6 RIFAMPICINA ISONIACIDA RIFAMPICINA 1000 bacilos R INH R INH R INH + RFM R INH +RFM ISONIACIDA 10 bacilos R INH-RFM R INH+RFM MUTACIÓN Espontánea KATG-INhA = R INH Recrecimiento bacteriano con bacilos R-INH Conservan su propiedad de mas mutaciones SIGUE ENTONCES RFM 1X10 8 (Mutaciones aditivas) Bacilos seleccionados resistentes Escasos = MEJORÍA

14 Resistencias M. tuberculosis En TB la resistencia a fármacos es siempre la expresión de un mal manejo, individual o colectivo, de los enfermos.

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16 Tratamiento de la TB-MFR Muchos aspectos controvertidos - No hay ensayos clínicos que comparen diferentes fármacos o esquemas de tratamientos - Sólo existen experiencias personales y publicaciones mostrando resultados muy diferentes - Las recomendaciones de las sociedades científicas más importantes han cambiado en las últimas décadas y no evidencian acuerdo - Actualmente hay muchos aspectos controvertidos, muchas veces con difícil acuerdo

17 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9...

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20 Grupos de medicamentos anti-tb Grupo de medicamentos Grupo 1 antituberculosis orales de primera línea Grupo 2 antituberculosis inyectables Grupo 3 Fluoroquinolonas Grupo 4 Bacteriostáticos orales, antituberculosis de segunda línea Grupo 5 antituberculosis con eficacia poco clara (no recomendados por la OMS para uso corriente con pacientes de TB-MFR) Medicamento (abreviatura) Isoniacida (H); rifampicina (R); etambutol (E); pirazinamida (Z) estreptomicina (S); kanamicina (Km); amikacina (Am); capreomicina (Cm) ofloxacino (Ofx); levofloxacino (Lfx); moxifloxacino (Mfx) etionamida (Eto); protionamida (Pto); cicloserina (Cs); terizidona (Trd); ácido p- aminosalicílico (PAS) Clofazimina (Cfz); amoxicilina/clavulanato (Amx/Clv); claritromicina (Clr); linezolid (Lzd); tioacetazona (Th); imipenem/cilastatin (Ipm/Cln); dosis altas de isoniacida (high-dose H).

21 1. Fármacos de primera línea orales. Guías claras para diseñar un regimen claro y racional. Cuantos sean posibles 2. Fármacos inyectables 3. Quinolonas 4. Fármacos de segunda línea Orales 5. Fármacos de tercera línea. Uno de cada grupo Tantos hasta 4 efectivos En casos desesperados (< 4 fármacos efectivos)

22 Régimen ideal en la TB-MFR Estandarizados vs individualizados

23 Manejo Individualizado de los Pacientes MDR-TB Teóricamente, el Ideal Principios: - Tratamiento de acuerdo a Resultados TSD Interpret.? - Régimen de Tratamiento muy Agresivo - Nececidad de Muchos Médicos muy Especializados Problemas: - Intervención Muy Cara. - Facilita Improvisaciones Riesgo de Amplificar Resistencias. - Muy Difícil de Implementar en la Mayoría de Países con Escasos o Medios Recursos Económicos Mayor Carga de MDR-TB

24 Manejo Estandarizado de los Pacientes MDR-TB Ventajas: - Tratamientos Estandard Facilitan el Manejo - Necesario < Número de Médicos ESpecializados - Evita Improvisaciones - Reduce el Costo global del Tratamiento 5-10 veces. En el Terreno, en muchos lugares puede ser la Mejor Opción, s/t si los enfermos son bien Seleccionados

25 Casos que han recibido sólo FPL Otros Fracasos Esquema I? Fracasos Esquema II MFR INCIDENTES (Nuevos) en buen PNT Tratamiento Estandarizado D.S.L.* * Cada país debe adaptar según Hª Drogas y Disponib. Añadir DPL si Susceptibilidad (#) Hasta Cultivo (-) (&) Hasta 18 M si C- antes 6 M. // 24 M si C- después 6 M Aconsejado ** En los Fracasos al Esquema I, E puede reemplazar a CS (#) Kn-Z-Lvx-Et-Cs** / (&) Lvx-Et-CS**

26 Casos que han recibido DPL y DSL Fracaso Tratam. Estándar DSL (En Condiciones PNT) Casos MFR Prevalentes (Muchos de ellos han recibido DSL) Casos TB-MFR PREVALENTES (Crónicos) (Siempre Necesario confirmar Resistencia a H+R por PFS) Régimen INDIVIDUALIZADO con F.S.L.* * Duración = Criterio que Tto. Estandarizado (18-24 M) - Seleccionar 4 Drogas Nunca Usadas o sin sospecha de Resistencia - Basado en Historia de Drogas y, si posible, Test de Sensibilidad a Q y Kn - Si no es Posible esto, dar 4 drogas no usadas ---> o Posiblemente más Drogas - AVISO: Más Drogas ---> Más Efectos Secundarios y + Caro - Usar la secuencia: Z,E,S,Kn,Ak,Cp,Of,Eth,Cs,PAS,Th,Cf

27 Duración del inyectable en Tto TB-MFR CONCLUSIONES - No hay estudios comparando diferente duración en el aminoglucósido, ni en eficacia ni toxicidad -Hay algunos trabajos mostrando buenos resultados con sólo semanas - Aunque sólo ha sido asumida acción extracelular, también es posible buena acción intracelular Preferible hasta cultivo (-) o 6 Meses, pero puede ser prolongado si el régimen es débil después de suspenderlo

28 TRATAMIENTO.

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30 Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp , Bangladesh: 427 MDR-TB ( ) no habían recibido previamente DSL (4 Kn-Gx-Cfz-E-Z-H-Pth / 5 Gx-Cfz-E-Z) CURADOS 87.9% (libre de recaídas) (95% CI, ) - Reacciones adversas severas fueron infrecuentes y manejables. - Comparados con 221 enfermos tratados con regímenes basados en Ofloxaxina y comúnmente protionamida durante todo el tratamiento, la probabilidad de efectos adversos (hazard ratio) fue 0.39 (95% intervalo de confianza, ).

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35 - 13 Estudios Observacionales 560 patients: % (95% CI, 32.8% 54.5%) con Resultado Favorable % (95% CI, 14.2% 27.3%) Murieron. - Estudios en los que una mayor proporción de pacientes recibían una nueva generación de Fq aportaban una más elevada tasa de Tratamientos Favorable

36 Papel de la CIRUGIA en la MDR-TB - Tan sólo podría indicarse en aquellos casos que cumplan: - No existencia de 3 fármacos disponibles (muy raro) - La lesión sea localizada (muy raro) - Exista suficiente reserva respiratoria (muy raro) - Incluso en este supuesto hay que admitir: - Elevada morbi-mortalidad - No se consigue la esterilización de las lesiones Indicación Muy Excepcional!

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41 ...El Sueño de Erradicar la TUBERCULOSIS......Un Sueño Muy Antíguo... y Muy Lejos de hacerse realidad... J.A. Caminero. Eur Respir J 2004, 25: 895

42 El Resistente M. Tuberculosis cada día se nos hace más RESISTENTE

43 La Batalla del Hombre contra la Legendaria TBC Batalla de Ejércitos En la Batalla de los Ejércitos de la Especie Humana y la Especie Micobacteriana está ganando claramente M. tuberculosis

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