Hacia un mejor control de la Tuberculosis multidrogorresistente en países en desarrollo

Transcripción

1 Defensa de estudios de doctorado Hacia un mejor control de la Tuberculosis multidrogorresistente en países en desarrollo Modalidad de Tesis Doctoral por publicaciones científicas Doctorando: Ignacio Monedero Recuero Director de tesis: Dr. Joan Cayla i Buqueras Co-director de tesis: Dr. Rafael Vidal i Pla

2 Índice Introducción breve a la TB-MDR Objetivos y metodología de la tesis Estudio 2: Evaluación de los tratamientos estandarizados para TB-MDR en Republica Dominicana Metodología Resultados Discusión

3 Tuberculosis multidrogo resistente (TB-MDR) Adaptación interespecie Resistente a principales medicamentos Isonicida y Rifampicina Tratamientos Pasa de 6 meses a meses Medicamentos más caros, más tóxicos, menos eficaces Complejo: manejo similar quimioterapia contra cancer Poniendo en peligro el control de la TB países en desarrollo

4 Vuelta a los sanatorios?

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6 Tratamientos estandarizados para TB-MDR Más baratos Son los tratamientos Más simples, no necesitan pruebas de sensibilidad aparte de RIF e INH Más eficacia rápido el que entrenamiento los tratamientos Más facil de individualizados? manejar por personal no experto Más sencillo petición de medicamentos No hay grandes evidencias casi todos los Potencial buena solución para paises de escaso recursos estandarizados de peor calidad o estudios son con individualizados en países ricos

7 Estudio 2: Successful resistant tuberculosis management under program conditions in Dominican Republic. Maria Rodriguez; Ignacio Monedero; Jose A. Caminero; Melania Encarnación; Yuneci Dominguez; Ivelisse Acosta; Elizabeth Muñoz; Elsa Camilo; Salvador Martinez-Selmo; Sandra de los Santos; Mirtha del Granado; Marti Casals; Joan Cayla; Belkys Marcelino PUBLICADO IJTLD: ABRIL 2013 Impact factor: 2.73 (segundo cuartil)

8 Republica Dominicana: 6% casos iniciales son MDR

9 Metodología estudio 2 Estudio de cohortes retrospectivo Criterios de que inclusión todos los pacientes con TB-MDR diagnosticados por laboratorio y que empezaron tratamiento en República Dominicana entre Agosto de 2006 y hasta el final de Junio de 2010 Criterios de exclusión: Segundas o terceras entradas del mismo paciente en tratamiento (8 casos)

10 Metodología estudio 2 Descripción de la muestra Caracterización socio-demográfica y clínica Evaluación de el tiempo de conversión del cultivo Comparativa entre tratamiento estandarizado e individualizado Para los pacientes de las cohortes (un año de seguimiento tras finalización del tratamiento) Resultados de tratamiento favorables (curado, tratamiento completado) o desfavorable (fallecido, fracaso, abandono) Comparativa entre tratamiento estandarizado e individualizado Efectos secundarios Factores de riesgo de mal pronóstico Recaídas al año de curación

11 Metodología estudio 2 Fuente de información Datos de rutina: registros clínicos y documentos operativos del programa de acuerdo a los formatos y definiciones de la guías de la OMS Revisión retrospectivamente y recogida de datos Enero- Junio de 2011 por personal del programa Principales datos de resultado fueron cotejados por 3 investigadores usando 3 fuentes distintas de información. Ética Estudio aprobado por las autoridades locales y Comité Ético de la Unión Cumple criterios de la declaración STROBE* *Vandenbroucke JP et al. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE): explanation and elaboration. Gac Sanit Mar-Apr;23(2):158

12 Metodología estudio 2 Análisis estadísticos Realizados Marzo-Julio de 2011 Valor P considerado significativo al nivel igual a 0.05 SPSS 18.0 and R statistical package (v2.12.1) Factores de riesgo clínicos o demográficos Modelos de riesgos proporcionales de Cox: asociación de variables con resultado desfavorable e intervalos de confianza del 95% La proporcionalidad de los riesgos en los modelos de Cox: verificados gráficamente usando residuos de Schoenfeld

13 Resultado estudio 2 Descriptivo 289 pacientes Joven: mediana 31 años, (rango ) Genero: 54% hombres Origen: fracasos de tratamientos de primera línea (72.6%) Tiempo para la conversión del cultivo Mediana: 2 meses 78.6% tenían cultivos negativos al final del cuarto mes No diferencias entre individualizados y estandarizados

14 Resultado estudio 2 Entre los 150 pacientes que habían terminado el tratamiento con 1 año de seguimiento resultados favorables fueron del 72%; 74% para los 105 casos recibiendo un esquema estandarizado 66% para los 45 pacientes recibiendo esquemas individualizados (p=0.211) La eficacia global de tratamientos estandarizados 92.8 individualizados 81% (p=0.056) Tasa de recaídas: aproximadamente de 1%

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17 Resultado estudio 2 Efectos adversos Una mediana de 5 efectos adversos diferentes fue encontrada, Solo fue necesario suspender 1 tratamiento. En ningún otro caso fue necesario retirar medicamentos. Factores de riesgo para el desarrollo de un resultado desfavorable Más de 2 meses para negativizar el cultivo (RR=2.693 ( , 95%CI) Cavitación bilateral en la radiografía de tórax (RR= ( , 95% CI) Limitaciones: Propias de uso de información de rutina, acceso pruebas diagnósticas, posible sesgo de supervivencia, tipificación de recaídas

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19 El modelo de Cox respeta proporcionalidad Residuos de Shoenfeld Global 0.117

20 Los tratamientos estandarizados son eficaces y presentan un menor coste Incluso en países con escasos recursos bajo un manejo clínico y programático adecuado, es posible tratar con buenos resultados pacientes con TB-MDR El 72% de éxito terapéutico obtenido en Republica Dominicana es un buen ejemplo

21 Beneficios adicionales del estudio Mejora del sistema de información Promoción de investigación operativa Toma de decisiones en función de datos propios Identificación de nuevos problemas Alta mortalidad por TB/VIH Reconocimiento internacional: fondos Otros 3 nuevos estudios en proceso Por fin voy a terminar la tesis!!!

22 Agradecimientos

23 Preguntas y aclaraciones Muchas gracias