EL LARGO ADIÓS. La eterna lucha contra la tuberculosis

Transcripción

1 EL LARGO ADIÓS. La eterna lucha contra la tuberculosis

2 El adiós?

3 El objetivo a largo plazo es eliminar la TB como un problema de salud pública.

4 K. Lonnroth et al. 2009

5 TB considerada como un problema grave de salud publica. Se percibió que el diagnostico y tratamiento no era optimizado in la mayoría del mondo.

6 DOTS LOS CINCO COMPONENTES CLAVE DE DOTS SON: el compromiso del gobierno con el control de la TB; detección de los pacientes sintomáticos; quimioterapia de corto curso estandarizada; un sistema de suministro regular de medicamentos; y un sistema de monitoreo para la supervisión y evaluación del programa.

7 1 Los modelos matemáticos sugieren que si se detectan al menos el 70% de los casos incidentes de TB altamente infecciosa y al menos 85% de ellos se curan, esto daría como resultado una incidencia de disminución rápida (entre 5 y 10% por año).

8 Lancet, 2010

9 La prioridad para los PNT era, por lo tanto curar a los pacientes con enfermedad activa a fin de REDUCIR la transmisión, REDUCIR el sufrimiento, EVITAR la mortalidad y EVITAR la creación de resistencia a los medicamentos.

10 Infectious Tuberculosis Non-infectious Tuberculosis Death

11 Risk Factors Risk Factors Risk Factors Risk Factors Exposure Sub-clinical Infection INFECTIOUS TUBERCULOSIS NON-INFECTIOUS TUBERCULOSIS DEATH

12 THE GLOBAL PLAN TO STOP TB Actividades de colaboración entre los programas de TB y VIH definieron con mayor detalle. Se incorporaron las estrategias existentes para manejar la TB-MDR. Se han desarrollado mecanismos innovadores como Global Drug Facility y Green Light Committee (GLC) para mejorar el acceso a medicamentos de primera y segunda línea asequibles y de calidad garantizada.

13 THE GLOBAL PLAN TO STOP TB Se foco la comunicación y la movilización social con el objetivo de involucrar también a las comunidades afectadas. Finalmente, se hizo un nuevo énfasis en la necesidad de intensificar los esfuerzos de investigación para desarrollar mejores herramientas para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la TB.

14 WHO 2016

15 Eliminación es posible?

16 Eliminación de la tuberculosis Diagnóstico precoz Tratamiento eficaz Prevención

17 Diagnóstico precoz

18 Hace pruebas diagnosticas Inicia tratamiento Infecciosidad Sintomático Procura los cuidados sanitarios Diagnostico de TB Cura

19 Hace pruebas diagnosticas Inicia tratamiento Infecciosidad Sintomático Procura los cuidados sanitarios Diagnostico de TB Cura Diagnostico y Tratamiento precoz es prevención

20 Hace pruebas diagnosticas Inicia tratamiento Infecciosidad Sintomático Procura los cuidados sanitarios Diagnostico de TB Cura

21 Amostra Microscopia Cultura + Id TSA 1ª linha TSA 2ª linha 24-48h 1 8 semanas 2 10 semanas 3 15 semanas 21

22 Amostra Microscopia Cultura + Id TSA 1ª linha TSA 2ª linha 24-48h PCR tempo real para identificação de M. tuberculosis Deteção molecular de resistências de 1ª e 2ª linha 1 8 semanas 2 10 semanas 3 15 semanas

23 Sensibilidad y especificidad de las pruebas moleculares Noor. Pathology 2015

24 Mecanismos de resistencia

25 Las pruebas genotípicas de detección de resistencias La rápida respuesta de los métodos moleculares ha demostrado ser una valiosa herramienta complementar de las pruebas de susceptibilidad fenotípica. Como no cubren todas las mutaciones, su rendimiento puede variar en diferentes contextos geográficos y puede requerir la evaluación local.

26 La secuenciación del genoma Los patógenos pueden ser plenamente caracterizados a nivel molecular para: Propósitos epidemiológicos Para determinar la resistencia y virulencia, Para investigar la evolución de todo el genoma, estructura de la población y la filogenia.

27 Diagnóstico laboratorial Examen directo/pruebas moleculares Culturas en medio solido o liquido Identificación Pruebas de susceptibilidad Tipificación molecular

28 Mientras que los métodos fenotípicos siguen siendo la 'regla de oro en el diagnóstico de la tuberculosis, las pruebas genotípicas han ganado importancia por la rapidez de respuesta.

29 Tiempo para empezar tratamiento de MRTB Hanrahan CF. PLoS ONE 2012

30 Tratamiento precoz hasta la cura

31 Hace pruebas diagnosticas Inicia tratamiento Infecciosidad Sintomático Procura los cuidados sanitarios Diagnostico de TB Cura

32 Tratamiento eficaz de los casos suceptibles y resistentes

33 Grupo A Fluoroquinolonas Grupo B Injectáveis de 2ª linha Grupo C Nucleares de 2ª linha Grupo D Adicionais Farmacos para tratamiento de TBMR Terapêutica da TB-MDR Levofloxacina (Lfx) Moxifloxacina (Mfx) D1 D2 Ofloxacina (Ofx)/Gatifloxacina (Gfx) Amicacina (Am) Capreomicina (Cm) Canamicina (Km) Estreptomicina (S)* Etionamida (Eto)/Protionamida (Pto) Cicloserina (Cs)/Terizidona (Trd) Linezolido (Lzd) Clofazimina (Cfz) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Isoniazida em alta dose (Hh) Bedaquilina (Bdq) Delamanida (Dlm) D3 Ácido p-aminossalicílico (PAS) Imipenem (IMP)/Meropenem (MEM) + ácido clavulânico Tioacetazona (T)* OMS 2016

34 4/5 fármacos na fase intensiva (mínimo) Pirazinamida Um fármaco Grupo A Um fármaco Grupo B Dois fármacos Grupo C meses de tratamento 8 meses na fase intensiva meses na fase continuação (-INJ) Terapêutica da TB-RR/MDR OMS 2016

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36 TBNET. 2016

37 Prevención

38 Un segundo enfoque consiste en acciones preventivas dirigidas a reducir la prevalencia de factores que aumentan el riesgo de progresión de la infección a la enfermedad.

39 Riesgo de TB Horsburgh et al.;nejm 2011

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41 Zelwegger. 2015

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43 REDUCCIÓN DEL RIESGO DE PROGRESIÓN DE INFECCIÓN A ENFERMEDAD ACTIVA La terapia preventiva con isoniazida para las personas que tienen riesgo de tuberculosis Enfoque particular para las personas VIH + y para los niños pequeños que han tenido contacto con una persona con enfermedades infecciosas - esta intervención necesita ser aumentado urgentemente.

44 La transmisión también está determinada por el entorno en el que se produce la transmisión

45 Pobreza, la urbanización, las condiciones de vida abarrotadas, el aumento de la densidad de población y la migración constituyen fuerzas sociales que favorecen la transmisión

46 RELATIVE RISK FOR ACTIVE TB DISEASE WEIGHTED PREVALENCE (22 HBCS) POPULATION ATTRIBUTABLE FRACTION IN ADULTS HIV infection 20.6/26.7* 1.1% 19% Malnutrition 3.2** 16.5% 27% Diabetes % 6% Alcohol use (>40g / d) % 13% Active smoking % 23% Indoor Air Pollution % 26% Sources: Lönnroth K, Raviglione M. Global Epidemiology of Tuberculosis: Prospects for Control. Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: *Updated data in GTR RR=26.7 used for countries with HIV <1%. **Updated data from Lönnroth et al. A consistent log-linear relationship between tuberculosis incidence and body-mass index.

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49 COMENTARIO

50 Los retrasos prolongados en el diagnostico y tratamiento se relacionan con el conocimiento insuficiente sobre la tuberculosis en la población, el estigma, el acceso deficiente a la atención médica, falta de suspecha diagnostica por los trabajadores de la salud y inadequados instrumentos de diagnóstico.

51 Para alcanzar los objetivos a largo plazo para el control de la TB, los esfuerzos para reducir la transmisión deben complementarse con intervenciones que reduzcan la progresión a la enfermedad activa de TB. Tales intervenciones pueden incluir una mejor quimioterapia preventiva, una nueva vacuna que previene la progresión de la infección a la enfermedad, así como intervenciones que reducen la exposición a diversos factores de riesgo sociales, ambientales y biológicos para la TB.

52 The END TB strategy.