TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN

Transcripción

1 TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN DR RICARDO ILLESCAS SERVICIO DE MEDICINA INTERNA N 1 - INFECTOLOGÍA HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

2 TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN La tuberculosis maternal está asociada a riesgo incrementado de aborto espontáneo, mortalidad perinatal, menor tamaño para edad gestacional y bajo peso al nacer. El retardo en el diagnóstico y/o tratamiento influencia de manera desfavorable en el desenlace de la gestación con cualquier forma de tuberculosis excepto la ganglionar. La tuberculosis congénita es una complicación rara y es una infección in utero por diseminación hematógena maternal La TB congénita es difícil de diagnosticar y pocas veces es distinguible de otras infecciones neonatales o congénitas.

3 TERAPIA ANTITUBERCULOSA DE PRIMERA LÍNEA NO ha contraindicación para elegir las drogas de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis en el embarazo: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Sin embargo, el tratamiento requiere un seguimiento más estrecho con monitorización, al menos mensual, de la función hepatica debido a un mayor riesgo de hepatotoxicidad.

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5 ISONIAZIDA La isoniazida está recomendada en el embarazo (categoría A). Puede asociarse a un riesgo mayor de hepatotoxicidad en la gestación. Debe evaluarse proactivamente los síntomas y se recomienda pedir pruebas de función hepatica cada 15 días durante los primeros dos meses de terapia y luego mensualmente También se considera que la isoniazida es segura para el tratamiento de la tuberculosis latente durante el embarazo, pero SOLO se recomienda cuando existe riesgo alto de hacer la enfermedad tal como en la coinfección por VIH o por haber exposición reciente a un contacto de alto riesgo. Se recomienda la terapia suplementaria con piridoxina para todas las gestantes que reciban isoniazida. La deficiencia de piridoxina es más frecuente en gestantes que en población general.

6 RIFAMPICINA Puede usarse rifampicina en el embarazo (categoría C) Se ha reportado sangrado en los neonatos o en las madres por hipoprotrombinemia cuando se usa rifampicina al final del embarazo. Algunos recomiendan vitamina K para el neonato y la madre en el postparto si se usó rifampicina en las últimas semanas de gestación.

7 Etambutol Se puede usar etambutol en gestación (categoría A). Pirazinamida Se puede usar pirazinamida en gestación (caterogía B). Aunque no hay reportes de malformaciones fetales en humanos la ausencia de estudios epidemiológicos o en animales que evalúe este riesgo ha hecho que el CDC de EEUU no recomiende PZA como parte del tratamiento de gestantes. Sin embargo, el uso de PZA es avalado por otras instituciones autorizadas: OMS y la Unión Internacional contra la TBC, que la tienen en sus guías de terapia.

8 TERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA El manejo de casos con drogas de segunda línea durante el embarazo y en general requiere la intervención de expertos Se ha descrito teratogénesis con los aminoglucósidos, capreomicina y etionamida. Las pacientes que usan estas drogas deben evitar embarazarse durante el tratamiento.

9 FLUOROQUINOLONAS Ciprofloxacina, levofloxacino,moxifloxacina y norfloxacina son de categoría B No hay incidencia incrementada de efectos adversos en los neonates ni en las madres. Los estudios animales con ciprofloxacino sugieren un riesgo de daño del cartílago articular y desarrollo subsecuente de artritis juvenil con cursos de terapia cortos. La posibilidad de daño articular con cursos largos debe ser tomada en cuenta. Solo debe usarse fluorquinolonas en gestantes cuando el beneficio sea mayor que los riesgos.

10 AMINOGLUCÓSIDOS Categoría D Todos los aminoglucósidos son potencialmente nefrotóxicos y ototóxicos para el feto. Su uso no se recomienda en gestación. Los niveles séricos maternos no correlacionan con el daño fetal de manera consistente. Su uso en TBC y gestación es un recurso de última elección después de evaluar riesgos y beneficios.

11 CAPREOMICINA Categoría C Los estudios en animales (ratas gestantes) han mostrado evidencia de teratogenicidad. En general, está contraindicada en gestación y su uso se restringe a situaciones donde es el útlimo recurso.

12 ETIONAMIDAY PROTIONAMIDA Categoría C Estas drogas han mostrado teratogénesis en estudios animales y no se recomiendan durante el embarazo. No se aconsejan en lactancia pero pueden usarse según balance riesgobeneficio

13 CICLOSERINA Categoría C No hay evidencia de teratogenicidad en ratas pero los estudios en humanos son insuficientes para confirmar su seguridad en embarazo. No contraindica la lactancia Su uso depende del balance riesgo-beneficio.

14 ÁCIDO PARA-AMINOSALICÍLICO Categoría C Datos sobre la seguridad de su uso en animales y humanos muy limitados Puede estar asociada con un leve incremento de la incidencia de anormalidades de miembros y pabellones auriculares. Considerar riesgo beneficio para la lactancia

15 AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO Categoría en embarazo B No hay evidencia de teratogenicidad en animales. El coamoxiclav ha sido usado sin problemas en embarazo tardío com profilaxis en mujeres con ruptura prematura de membranas. Sin embargo, hay pocos datos de su uso en el primer trimestre. Podría ser parte de los esquemas de terapia para TB-MDR en embarazo

16 BEDAQUILINA Categoría B Los estudios en animales no han mostrado daño en el feto Debe evitarse en el embarazo a menos que no haya alternativas. Las concentraciones en leche materna en ratas es muy alta. En caso de embarazo y TBC que requiera bedaquilina debe suspenderse la lactancia o cambiarse el tratamiento. Se desconoce los niveles de la droga en leche materna.

17 DELAMANID Y PRETOMANID Sin datos en embarazo y lactancia No usar en el embarazo. Suspender lactancia en el postparto

18 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN LA LACTANCIA A pesar de que hay concentraciones pequeñas de las drogas antituberculosas en la leche materna el tratamiento para la tuberculosis generalmente no contraindica la lactancia. También hay que subrayar que las concentraciones de las drogas en la leche es tan baja que no tienen rol terapéutico en el neonato. Si el neonato requiere tratamiento por tener enfermedad activa o porque necesita profilaxis debe darse terapia ajustada el peso según las guías establecidas

19 NEONATOS CUYA MADRE TIENE TUBERCULOSIS LATENTE Si la madre tiene TBC latente (PPD o IGRA positivo sea con Rx de tórax normal o anormal sin evidencia de enfermedad activa) no es necesario separar al neonato y puede recibir lactancia maternal. Se debe considerar dar terapia para TBCL a la madre pasado el período postparto inicial.

20 NEONATO CON MADRE CON TBC ACTIVA El niño debe ser evaluado buscando TBC congénita y la madre debe tener prueba para descarte del VIH El neonato no necesita ser separado de la madre pero el contacto debe ser limitado hasta que tanto la madre como el niño reciban la terapia que les corresponda. La madre debe usar mascara quirúrgica cuando esté en contacto con el bebe o dándole lactancia desde el parto hasta la negativización del esputo. El inicio del tratamiento debe ser precoz. La lactancia es aceptable siempre y cuando no exista TBC-MDR o pobre adherencia a la terapia.

21 NEONATO CON MADRE CON TBC ACTIVA Si no existe sospecha clínica de TBC congénita se tomará 3 muestras de aspirado gástrico para buscar BK. Después de la toma de la primera muestra de aspirado gástrico se iniciará terapia profiláctica (INH 10 mg/kg) por 3 meses. Se complementará con piridoxina (5 mg/d). El neonato debe ser evaluado estrechamente y las dosis recalculadas cada 2 semanas de acuerdo a la ganancia de peso (o más frecuentemente en el período neonatal) Si el PPD en el neonato es negativo a los 3 meses debe aplicarse la BCG

22 MADRES CON TBC-MDR El neonato no debe recibir lactancia maternal y debe ser separado de la madre hasta que esta reciba terapia apropiada. La madre en tratamiento debe usar mascara quirúrgica cuando este en contacto con el neonato hasta que tenga esputo BK negative. Debería consultarse con especialista en TB pediátrica