SEIMC2014. Infecciones micobacterianas en el paciente con trasplante de órgano sólido y progenitores hematopoyéticos

Transcripción

1 Infecciones micobacterianas en el paciente con trasplante de órgano sólido y progenitores hematopoyéticos Dr. Julián de la Torre Cisneros. Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario Reina SofíaIMIBIC. Córdoba Valencia, 9 de abril de 2014

2 TUBERCULOSIS Y TRASPLANTE ORGANO SOLIDO Situación especial en España elevada incidencia de TB elevado número de TOS Aguado JM. GESITRA. Transplantation. 1997; 63:

3 Clinical Infectious Diseases 2009; 48:

4

5 Clinical Infectious Diseases 2009; 48: Enferm Infecc Microbiol Clin.2009;27:

6 Incidencia de tuberculosis en receptores de trasplante Author Country Incidence (%) Montoya USA 0.4 Aguado Spain 0.8 Benito Spain 1.3 Muñoz Spain 2.3 Lattes Argentina 3.8 Sayinen Turkey 4.1 Tharayil India 13.3

7 Incidencia mundial de TBC (OMS)

8 Tasa de incidencia de TB en la Cohorte Resitra ( ) Tipo de trasplante Número de Casos Incidencia/10 5 IC90% Riesgo relativo Corazón 1/404 (0.25) 255 ( ) 13.7 ( ) Riñón 7/2052 (0.34) 358 (144728) 19.0 ( ) Hígado 8/1507 (0.53) 541 ( ) 29.5 ( ) Páncreas Riñón 1/122 (0.82) 1204 ( ) 45.5 ( ) Pulmón 4/303 (1.32) 2072 ( ) 73.3 ( ) Total 21/4388 (0.49) 512 (317783) 26.6 ( ) Clinical Infectious Diseases 2009; 48:

9 Epidemiología Receptor. reactivación primoinfección Donante. Trasplante pulmonar!!

10 Transmisión por el donante

11 TB en Inadvertida el Receptor Acercamiento manejo TB en TX Urgentes TorreCisneros J et al. Transplantation May 15;77(9):

12 Factores Riesgo TB en TOS. Serie RESITRA Clinical Infectious Diseases 2009; 48:

13 PPD+ 25/420 (6%) QFT+ 11/119 (9.2%) 60% (15) realizan profilaxis. 28% (7) completan 6 meses profilaxis. Inicio profilaxis 20 días. Causa fin tto: sólo 1 por hepatotoxicidad. No enfermedad TBC.

14 ENSAYO CLÍNICO PROSPECTIVO, ALEATORIZADO, COMPARATIVO DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DEL LEVOFLOXACINO VERSUS ISONIAZIDA EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN LATENTE TUBERCULOSA DEL TRASPLANTE HEPÁTICO. ESTUDIO FLISH Nº EudraCT: Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI). CAIBER, Instituto Carlos III.

15 Debe sustituir IGRA a PPD? ELISPOT positivo predice el desarrollo de TB en pacientes no seleccionados para tto ILT (PPD ) Pero: Es una técnica cara. Debe usarse en 68 casos para prevenir un caso de TB. No está claro su utilidad en países con baja incidencia de TB. Necesario un ensayo clínico con análisis costebeneficio. Posible papel: trasplante urgente y donante de pulmón Doblas A, TorreCisneros J. Am J Transpl 2011

16 50% RX normal

17 Tuberculosis en la Cohorte RESITRA ( ) Early TB (3 mo) Late TB Time of onset 20 days (550 days) 12 months (330 m) Frequency 10% 90% Source Risk factors Clinical manifestations TB in transplant candidate. Donor transmission. Latent TB (Chest XR, PPD). Pulmonar, extrapulmonar, disseminated, FUO. Reactivation. Nosocomial. Primary infection. Pulmonar Crude mortality 40% 1520% Related mortality 23% 1%

18 Interactions with Antituberculous drugs CyA FK MMF SRL Isoniazid Rifampin Rifabutin Pirazinamide Etambutol Moxifloxacin Cicloserin * * Increase the levels of antituberculous drugs

19 TUBERCULOSIS Y TRASPLANTE Situación en España / casos de TB en 4388 (0.48%) pacientes con TOS Mortalidad cruda 19%. Mortalidad atribuible 9.5% Experiencia de RESITRAGESITRA Clinical Infectious Diseases 2009; 48:

20 Factores que aumentan la mortalidad Rechazo Interferencia CsARifampicina Tratamiento con ATG o OKT3 Infección oportunista concomitante Tratamiento < 9 meses En Tx renal: diabetes o enfermedad crónica hepática Aguado JM. GESITRA. Transplantation. 1997; 63: Singh N Clin Infect Dis 1998; John GT. Kidney Int 2001

21 Tratamiento de la TB en TOS Documento Consenso GESITRA Clinical Infectious Diseases 2009; 48:

22 Lecciones aprendidas de la experiencia española Alta incidencia en todos los TOS. Trasplante pulmonar Edad Reactivación. TBC inadvertida en donante (casos urgentes) Transmisión donante (Tx pulmon). Estudiar la ITL antes del trasplante: PPD!! Alternativas de profilaxis a la INH. Salvo en casos graves, no usar Rifampicina en tto.

23 Manejo óptimo de TBC se fundamenta en tres principios Prevención Diagnóstico precoz Tratamiento IGRA: técnica cara. Posible papel en trasplante urgente y en donantes de pulmón. Hay que hacer lo que hay que hacer: Cohorte RESITRA sólo el 60% se realiza estudios de ILT. Nuevas alternativas a la isoniazida como tratamiento de la ILT. Ensayo FLISH Alto nivel de sospecha. Estudio de sensibilidad de la cepa. Si no disponible: laboratorio de referencia. Rifampicina: Aumento mortalidad. Sólo en casos graves o resistentes. Individualizar el tto. Importancia de la colaboración multidisciplinar

24 TUBERCULOSIS Y TPH Situación especial en España elevada incidencia de TB elevado número de Tph

25 Incidencia y mortalidad Población general TPH autólogo TPH alogénico Incidencia Casos/10 5 hab./año Incidencia cohorte Resitra Riesgo Relativo (IC 95%) ( ) ( ) (55200) Referencia 1.72 (0.93.2) 2.95 (1.84.8) Mortalidad 1% 0% 25%

26 Clínica de la TBC Periodo neutropenia Periodo inmunosupresión Periodo tardío Frecuencia 0% 1520% 8085% Presentación Atípica: Extrapulmonar Diseminada Mortalidad Alta Baja Pulmonar

27 Factores de riesgo Antecedentes de infección TBC PPD: negativo en casi todos los casos Anergia: una incógnita Enfermedad no tratada Rx de tórax: lesiones residuales Inmunosupresión (Ip MSM. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:11737) Corticoides EICH Irradiación corporal total Depleción de células T?

28 Agradecimientos Prof. José Mª Aguado que me ha cedido algunas de las diapositivas de esta presentación