SOVETORAXtips106(8Julio2013)

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1 SOVETORAXtips106(8Julio2013) 1.APNEA DEL SUENO es importante en los preoperatorios?? 2.TBCmania La estamos haciendo incurable?...nosotros?... 3.LA CRISIS DE SALUD ahora el ataque es a la medicina privada mejorará esto la atención?? 1.Es importante diagnosticar Apena Obstructiva del Sueno (OSA) en una evaluación preoperatoria? Porque? Un reciente articulo de New England Journal of Medicine contesta afirmativamente a esta pregunta, pero cuando? A quienes? He aquí TIPS sobre el tema. TIPS - Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC de Estados Unidos), la tasa de trastornos del sueño está alcanzando proporciones epidémicas, nada menos que 70 millones de personas en los Estados Unidos están afectados por estas condiciones. Se estima que 1 de cada 4 hombres y 1 de cada 10 mujeres en este país tienen apnea obstructiva del sueño (OSA) - OSA también puede aumentar el riesgo de complicaciones peri- operatorias y es más frecuente entre los candidatos a la cirugía que en la población general - lo que significa más de 40 millones de procedimientos quirúrgicos realizados cada año, los hospitales y centros de salud en Estados Unidos deben enfrentar cada vez más implicaciones económicas de OSA. Los médicos y los hospitales que tratan a pacientes con OSA pueden sentirse obligados a emplear intervenciones costosas, en un intento no probado por reducir el riesgo de eventos adversos. - Sus efectos sobre los riesgos peri- operatorios sólo ha sido evaluado recientemente a través de estudios basados en la población y en instituciones. Estos estudios están limitados por un número de factores, tales como la incapacidad para identificar a los pacientes en el grupo de control con OSA no diagnosticada y poco uso del índice de masa corporal. En estos pocos estudios, los pacientes con apnea del sueño, sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general parecen estar en mayor riesgo de complicaciones pulmonares y la necesidad de los servicios de cuidados intensivos, lo que aumenta significativamente costos de salud Además, la prevalencia de OSA se estima en 25% entre los candidatos para la cirugía electiva y puede ser tan alta como 80% en poblaciones de alto riesgo, como pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Asuntos más complicados es la alta prevalencia de enfermedades asociadas como la obesidad, el síndrome de hipoventilación, y la hipercapnia crónica. - Es Preocupante, que OSA no se diagnostica en el 80% de los pacientes en el momento de la cirugía, lo que significa que muchos pacientes sin saberlo pueden estar en riesgo debido en parte a la naturaleza sin tratamiento de su enfermedad, y los datos de los resultados para estos pacientes son necesariamente incompleto.

2 Se presenta un dilema en el contexto perioperatorio para el médico tratante, que debe decidir anular de la cirugía y remitir al paciente para una posible presión de vía aérea positiva (CPAP). Si se elige el camino anterior, quedan muchas incógnitas, incluyendo el tiempo para tratar a un paciente con CPAP antes de la reprogramación de la cirugía y, más importante aún, si el paciente se adhiera al tratamiento, ya que los informes indican que las tasas de incumplimiento son altos. - la Sociedad Americana de Anestesiólogos, han presentado recomendaciones para el cuidado perioperatorio de los pacientes con OSA. En estas directrices, el grupo de expertos sugiere que los pacientes con OSA deben observarse para períodos prolongados después de la cirugía y reciben CPAP de rutina con el objetivo de reducir el riesgo de compromiso respiratorio relacionado con insultos quirúrgicos y la administración de fármacos depresores respiratorios tales como anestésicos y opiáceos. - La Optimización de estado de salud de un paciente para la cirugía se ha convertido en un enfoque aceptado para otras condiciones coexistentes tales como enfermedad de la arteria coronaria y la diabetes mellitus. - Hasta que podamos identificar mejor a los pacientes que están en riesgo y las intervenciones que mejoren los resultados basados en la evidencia probablemente- por medio de estudios basados en la práctica. (Si deseas leer este interesante articulo escríbenos y solicítalo como Tips 106-1, en la referencia 5 aparecen las pautas de la Sociedad Americana de Anestesiología) 2.Un IMPORTANTE editorial de José Caminero, conocido colaborador de SOVETORAX publicado en ERJ este mes, nos recuerda el inmenso problema de la resistencia de la TBC al tratamiento. Veamos algunos Tips de este artículo que nos hará reflexionar a propósito de dos investigaciones publicadas en la revista Europea. Nos extendemos por lo interesante del artículo: TIPS - HISTORIA NATURAL. La tuberculosis (TB) es muy probablemente la enfermedad que ha causado más daño a la especie humana en toda su historia en términos del número de pacientes y, sobre todo, muertos. En los miles de años pasados la lucha contra Mycobacterium tuberculosis de la especie humana sólo dependió solo de la eficiencia del sistema inmunológico. Debemos recordar su importancia, ya que en la era anterior a los antibióticos, el sistema inmunológico por sí solo podría garantizar importantes logros tales como: 1) sólo el 50% de las personas expuestas a M. tuberculosis contrajo la infección. 2) En sólo el 10 % de los infectados progresaba a enfermedad activa, y 3) hasta el 30% de los pacientes con enfermedad avanzada TB se curaban espontáneamente. Pero, en el período previo a la quimioterapia era muy sombrío, con una mortalidad mayor al 50% dentro de los 5 años después de la aparición de la enfermedad. - El destino cambió radicalmente con el advenimiento de la era de los antibióticos. Los dos décadas desde el descubrimiento de la estreptomicina en 1943 a la de la rifampicina en 1963 cambiaron una enfermedad devastadora en un relativamente fácil de curar uno. No sólo eran hasta 11 fármacos

3 diferentes con actividad contra M. tuberculosis descubiertos (estreptomicina, p- aminosalicilato (PAS), tiacetazona, isoniazida (H), pirazinamida, cicloserina, kanamicina, etionamida, etambutol, capreomicina y rifampicina (R)), pero, a partir de múltiples ensayos clínicos aleatorizados, también se establecieron los fundamentos básicos del tratamiento de la tuberculosis. La más importante de ellas fue la necesidad de combinar al menos dos o tres fármacos a los que el paciente es sensible, como M. tuberculosis puede desarrollar resistencia a - La capacidad de M. tuberculosis para desarrollar resistencias a los antibióticos se ha descrito en el primer ensayo clínico aleatorio realizado con estreptomicina y publicado en La primera gran lección aprendida desde los primeros ensayos clínicos aleatorios fue que el uso de medicamentos contra la tuberculosis en monoterapia o en malas combinaciones, daría lugar a la selección de la resistencia a estos fármacos. Por lo tanto, como resultado del mal uso de los fármacos disponibles, la tuberculosis mono- resistente comenzó a desarrollar, seguido por la TB poli- resistente (resistencia a dos o más fármacos), resistente a múltiples fármacos (MDR)- TB (resistencia a por lo menos H + R), y extremadamente farmacorresistente (XDR)- TB (definido como MDR- TB, más resistencia a por lo menos un fluoroquinolonas (FQ) y un medicamento inyectable de segunda línea). La necesidad de definiciones más allá de XDR- TB es actualmente un tema de debate. - Las definiciones en el campo de la resistencia a los medicamentos anti- TB deben basarse en dos factores principales: 1) la capacidad para poner a prueba fiable medicamentos antituberculosos en el laboratorio, y 2) el pronóstico diferente posible que una nueva definición podía soportar. Como es bien sabido, la rifampicina es actualmente, con mucho, el mejor fármaco disponible, y es la única que combina una excelente actividad bactericida prevenir, esterilización y la resistencia. Por lo tanto, es el único fármaco con la capacidad de reducir la duración del tratamiento de la tuberculosis a 9 meses (6 meses si la otra droga altamente esterilizante, pirazinamida (Z) se incluye). La falta de R en un régimen no sólo requiere la extensión de la duración del tratamiento a un mínimo de meses, pero también empeora claramente el pronóstico del paciente. -. La tasa de éxito del tratamiento viable para la MDR- TB casos oscila entre el 62% y el 69% con los regímenes de medicamentos de segunda línea larga y mal tolerado. Estas tasas de éxito se puede lograr a pesar de la ausencia de R y H en el régimen porque tenemos otras dos familias de fármacos con alta eficacia contra M. tuberculosis: los FQS y las drogas inyectables de segunda línea (kanamicina, amikacina y capreomicina), ambos con pruebas reproducibles, y relativamente fiable de susceptibilidad a fármacos. Por lo tanto, la definición de XDR- TB cubre estas dos familias de fármacos. Hay pruebas convincentes de que la FQ se asocian con un mejor pronóstico cuando se utiliza para el tratamiento de la MDR- TB. Curiosamente, el meta- análisis realizado por JACOBSON mostró que un índice de éxito del 59% podría alcanzarse en aquellos entornos en los que FQ de ultima generacion se utilizó sistemáticamente para tratar cepas de XDR- TB que, por definición, son resistentes a FQ. - Este número de la revista European Respiratory Journal contiene dos artículos importantes que arrojan luz sobre la diversidad de la prognosis de los pacientes con cepas con MDR- TB y más allá. El

4 primer artículo de FALZON et al. [13] analiza la evolución de los pacientes con un gradiente de resistencia por parte de la MDR- TB (sin resistencias adicionales) de XDR- TB. En el segundo artículo MIGLIORI et al. [14] discuten la conveniencia de adoptar una definición más allá de XDR- TB, basado en el peor pronóstico cuando se encontró el patrón de resistencia se extiende, en especial a todos los medicamentos inyectables de segunda línea. El hallazgo más importante del artículo de FALZON et al. es que, entre las dos familias de fármacos que constituyen la columna vertebral de tratamiento para los pacientes con MDR- TB, FQ, especialmente los de última generación, son mejores que los medicamentos inyectables de segunda línea. La tasa de éxito del tratamiento (en comparación con el fracaso del tratamiento, la recaída y muerte) entre casi pacientes con MDR- TB de 26 centros con experiencia fue disminuyendo progresivamente de 64% para los pacientes con MDR- TB sin resistencia adicional, hasta el 56% para la MDR- TB con adicional resistencia a drogas inyectables de segunda línea solamente, el 48% de MDR- TB con resistencia adicional a sólo FQ, y el 40% de los pacientes con TB- XDR. - Los resultados de FALZON et al. sugieren que la definición de XDR- TB adoptado en 2006 puede no ser el más adecuado, ya que, por ejemplo, los pacientes con MDR- TB con resistencia a la ofloxacina solo y kanamicina (por definición de casos de XDR- TB, aunque la cepa puede ser susceptible a todos los demás medicamentos de primera línea, FQ de ultima genercion y otros inyectables de segunda línea, como capreomicina) tienen un pronóstico que es más cercano al de MDR- TB de XDR- TB. Siguiendo este razonamiento, la correcta definición de XDR- TB probablemente debería abarcar todos los fármacos de primera línea (no sólo H y R), además de todas FQS y los inyectables de medicamentos de segunda línea. - El artículo de FALZON et al., proporciona información original importante. En primer lugar, informa de que, contrariamente al caso de la MDR- TB, que requiere un número ideal de cuatro fármacos para el tratamiento eficaz, en el caso de la tuberculosis extremadamente resistente el uso de al menos seis fármacos en la fase intensiva esta asociado con un mejor éxito del tratamiento. En segundo lugar, sugiere que la duración del tratamiento recomendado para la MDR- TB es también apropiado para el tratamiento de XDR- TB. - En resumen, parece que la posibilidad de curación de los pacientes con XDR- TB, más resistencia a todos los medicamentos inyectables de segunda línea es prácticamente el mismo que el de los pacientes con tuberculosis cavitaria que no reciben ningún tipo de tratamiento en la era anterior a los antibióticos. Por otra parte, la probabilidad de curación de los pacientes con XDR- TB sin resistencia generalizada (el éxito del tratamiento 40-43%) es ligeramente mejor que la curación espontánea producida por la acción de nuestro sistema inmunológico. Muchos errores en el uso de medicamentos contra la tuberculosis han llevado a la situación actual con un número creciente de pacientes con tuberculosis que llevan las cepas con un muy extenso patrón de resistencia. - Una observación final, incluso teniendo en cuenta la clara evidencia de que el pronóstico de los pacientes con tuberculosis se agrava cuando el patrón de resistencia aumenta, nunca debe aceptarse

5 que un caso de tuberculosis es incurable. Todos los pacientes con tuberculosis, incluso aquellos con XDR- TB o más allá de XDR- TB, siempre deben tener la oportunidad de ser tratados con las estrategias de gestión clínica y programática disponibles. (Si deseas leer este interesante editorial puedes acceder a él en 3. FORTALECER EL SISTEMA PUBLICO DE SALUD debe ser la premisa de una buena política de salud y ENFOCAR LA MEDICINA COMUNITARIA a las comunidades, especialmente a las empobrecidas, priorizando la PREVENCION Y LA PROMOCION DE LA SALUD, ASI COMO LA EDUCACION PARA LA SALUD. La medicina privada solo es el 15% de la red asistencial, destruirla solo agravará los problemas. EL ESTADO DEBE OCUPARSE DE LA SALUD DE LA POBLACION. Aunque parezca una verdad de Perogrullo la MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA es para atender integralmente a las comunidades y no a los Hospitales. Eso está escrito en sus objetivos! Que piensas de eso? SOVETORAX DEBERIA OPINAR SOBRE ELLO o mejor bajamos el perfil y que se ocupen otros? CONGRESO SOVETORAX 2013 TE ESPERAMOS

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