MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA ELECCIÓN. Los fármacos de primera línea terapéutica son: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida,

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1 10. TRATAMIENTO MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA ELECCIÓN. Los fármacos de primera línea terapéutica son: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina, los cuatro primeros, suelen administrarse por vía oral, se absorben bien, y producen niveles séricos máximos en 2 a 4 horas y se eliminan por completo en 24 horas. Estos medicamentos se aconsejan por su actividad bactericida y de esterilización ISONIAZIDA. La isoniazida es el fármaco de primera elección en la quimioterapia antituberculosa, es el más económico y menos hepatotoxico para el tratamiento de la tuberculosis, por lo tanto, todos los enfermos con tuberculosis desarrollada y sensibles a la isoniazida deberán recibirla, excepto para aquellos quienes posean una resistencia al medicamento. Fig Formula química: isoniazida Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 187

2 ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA. La isoniazida es bacteriostática de los bacilos "en etapa de reposo", pero es bactericida si están en fase de división. La concentración tuberculostática mínima es de a 0.05 ug/ml. Las bacterias prosiguen una o dos divisiones antes de interrumpir su multiplicación. El fármaco muestra selectividad extraordinaria por las micobacterias y se necesitan concentraciones mayores de 500 ug/ml para inhibir la proliferación de otros microorganismos. La isoniazida es altamente eficaz para tratar la tuberculosis experimental en animales y mucho mejor que la estreptomicina. A diferencia de ésta, la isoniazida penetra en las células fácilmente y tiene la misma eficacia contra los bacilos intracelulares en fase de crecimiento, que contra los que se multiplican en medios de cultivo. Entre las diversas micobacterias no tuberculosas (atípicas), solamente M. kansasii suele ser sensible a la isoniazida. Sin embargo, es importante probar in Vitro la sensibilidad porque pueden ser muy grandes las concentraciones inhibidoras necesarias MECANISMO DE ACCIÓN. La acción primaria de la isoniazida es inhibir la biosíntesis de ácidos micólicos, constituyentes de importancia de la pared de la célula micobacteriana. El gen inha es el blanco primario del fármaco, inhibiendo así la síntesis del ácido micólico de la pared celular a través de unas vías dependientes de oxígeno como la reacción de la catalasa peroxidasa. La isoniazida es bacteriostática frente a los bacilos en reposo y actúa como Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 188

3 bactericida contra los microorganismos que se multiplican tanto fuera como dentro de las células. Como es revisado anteriormente, los ácidos micólicos son característicos de las micobacterias y, por ello, dicha acción podría explicar el alto grado de selectividad de la actividad antimicrobiana de la isoniazida. La exposición o contacto con el fármaco hace que se pierda el carácter "acidorresistente" (a causa de la perdida de ácidos micólicos) y disminuya la cantidad de lípido extraíble con metanol de las micobacterias RESISTENCIA BACTERIANA. Cuando se cultiva Mycobacterium tuberculosis in Vitro en un medio con concentraciones crecientes de isoniazida, fácilmente surgen mutantes resistentes a pesar de que el medicamento se encuentre en cifras extraordinarias. La resistencia se mapea en al menos cinco genes (katg, inha, ahpc, kasa y ndh).el gen inha codifica para la reductasa de enoil ACP de la sintasa de ácidos grasos II, que convierte los ácidos grasos Δ2 insaturados en saturados en la vía para la biosíntesis del ácido micólico. Casi todas las cepas resistentes a isoniazida presentan cambios de aminoácidos en el gen de la catalasa peroxidasa (KatG) o en un locus de dos genes conocido como inha. Las mutaciones de sentido equivocado o la deleción del KatG se asocian también a una menor actividad de la catalasa y la peroxidasa que disminuyen su actividad, lo que evita la conversión del profármaco isoniazida en su metabolito activo. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 189

4 Como ocurre con los demás compuestos antituberculosos, el tratamiento con la sola isoniazida hace que surgan cepas resistentes in Vivo. A las primeras semanas de iniciado el tratamiento, se halla el cambio de microorganismos originalmente sensibles a otros insensibles; sin embargo, varía mucho con el paciente la fecha de aparición de tal fenómeno. En promedio, uno de cada 10x6 bacilos tuberculosos mostrarán resistencia genética a la isoniazida; dado que las cavidades tuberculosas pueden tener 10x7 a 10x9 micobacterias, no cabe la sorpresa de que la administración de la sola isoniazida ocasione la aparición de estas bacterias resistentes RIFAMPICINA Las rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentina) son un grupo de antibióticos macrocíclicos complejos con estructuras semejantes producidas por Streptomyces mediterranei; la rifampicina es un derivado semisintético de uno de ellos, la rifamicina B. La rifampicina es soluble en solventes orgánicos y en agua a ph ácido Fig Formula química: Rifampicina Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 190

5 ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA La rifampicina bloquea la proliferación de casi todas las bacterias grampositivas y también otras gramnegativas como Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus spp y Klebsiella. Sus concentraciones bactericidas varían de 3 a 12 ug/ml. También es muy activo contra Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae; las concentraciones inhibidoras mínimas varían de 0.1 a 0.8 ug/ml. Cantidades de a 0.2 ug/ml de rifampicina bloquean la proliferación de Mycobacterium tuberculosis in Vitro. Entre las micobacterias no tuberculosas, la inhibición de Mycobacterium kansasii se produce con valores de 0.25 a 1 ug/ml. La mayor parte de las cepas de Mycobacterium scrofulaceum, M. intracellulare y M. avium son suprimidas por concentraciones de 4 ug/ml, pero algunas cepas pueden ser resistentes a 16 ug/ml. Mycobacterium fortuitum es altamente resistente a la rifampicina MECANISMO DE ACCIÓN La rifampicina inhibe a la polimerasa de RNA dependiente de DNA de la micobacteria y de otros microorganismos para formar un complejo enzima fármaco estable, que suprime el comienzo de la formación de la cadena (pero no su elongación) en la síntesis de RNA. De manera más específica, el sitio de acción de la rifampicina es la subunidad beta de este complejo enzimático, aunque ella se liga solamente a la holoenzima. La polimerasa de RNA Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 191

6 nuclear de diversas células eucarióticas no se liga a la rifampicina; de esta manera no hay alteración de la síntesis de RNA. Las concentraciones altas también inhiben a las polimerasas de RNA dependientes del DNA de virus y las inversotranscriptasas. La rifampicina es bactericida en microorganismos intracelulares y extracelulares RESISTENCIA BACTERIANA Los microorganismos, incluidas las micobacterias, pueden presentar resistencia a la rifampicina a muy breve plazo in Vitro como un proceso monofásico, y uno de cada 100,000, 000 a1000,000,000 bacilos de la tuberculosis es resistente al fármaco. La resistencia casi siempre se debe a mutaciones puntuales entre los codones 507 y 533 del gen rpob que codifica para polimerasa. Ello parece ser la situación que priva in Vivo, y por ello no debe utilizarse la rifampicina sola en la quimioterapia de la tuberculosis. Cuando ha sido utilizada para erradicar el estado de portador meningocócico, los casos de ineficacia se han debido a la aparición de bacterias fármaco resistentes incluso después de dos días de tratamiento. La resistencia microbiana a la rifampicina se debe a una alteración de la enzima objetivo de la acción del fármaco, que es la polimerasa de RNA dependiente de DNA. Algunos mutantes bacterianos resistentes a rifampicina muestran menor virulencia. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 192

7 ETAMBUTOL El etambutol es un compuesto hidrosoluble y termoestable, derivado de la etilenodiamina. Fig Formula química: Etambutol ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA Prácticamente todas las cepas de M. tuberculosis y M. kansasii, y también otras del complejo M. avium son sensibles al etambutol La sensibilidad de otros microorganismos no tuberculosos es variable. El etambutol no tiene efecto alguno en otras bacterias. Suprime la proliferación de casi todos los bacilos de tuberculosis resistentes a isoniazida y estreptomicina. La resistencia al etambutol surge con gran lentitud in Vitro. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 193

8 MECANISMO DE ACCIÓN El etambutol posee acción bacteriostática contra las micobacterias que proliferan rápidamente. Su principal mecanismo de acción parece ser la inhibición de las arabinosiltransferasas que intervienen en la polimerización de la arabinosa para formar los arabinogtalactanos de la pared celular RESISTENCIA BACTERIANA La resistencia de M. tuberculosis al etambutol tiene relación con las mutaciones de sentido equivocado que se encuentran en el gen embb que codifica la arabinosiltransferasa. Las especies de micobacterias no tuberculosas que son intrínsicamente resistentes al etambutol tienen aminoácidos distintos en esta región del gen, mientras que las especies sensibles poseen la misma secuencia de aminoácidos que M.tuberculosis PIRAZINAMIDA La pirazinamida es el análogo sintético pirazínico de la nicotinamida. Fig Formula química: Pirazinamida Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 194

9 ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA La pirazinamida muestra actividad bactericida in Vitro sólo en un medio levemente ácido. La actividad a ph ácido es ideal, porque M. tuberculosis reside en un fagosoma ácido dentro del macrófago. Los bacilos tuberculosos dentro de monocitos in Vitro quedan inhibidos o muertos por el fármaco a una concentración de 12.5 ug/ml. Aparece resistencia con rapidez si se utiliza pirazinamida sola. Su blanco es al parecer el gen que codifica la sintasa de ácidos grasos I de la pared micobacteriana comprendido en la biosíntesis del ácido micólico MECANISMO DE ACCIÓN. La pirazinamida posee un rango bactericida reducido, ya que abarca casi exclusivamente a M. tuberculosis como cepa susceptible. Este fármaco tiene acción bactericida contra los microorganismos de metabolismo lento que se encuentran en el medio ácido de los fagocitos de los granulomas caseosos; actúa solamente a ph < 6.0. Se considera que la pirazinamida es un profármaco que se convierte en ácido pirazinoico, su forma activa, por acción del bacilo tuberculoso. Sin embargo, sigue sin conocerse el modo y el punto exacto en que actúa este compuesto. Las cepas sensibles de M. tuberculosis son inhibidas por concentraciones del fármaco a concentraciones de: 20 µg/ml. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 195

10 RESISTENCIA BACTERIANA En la resistencia a la pirazinamida se observa pérdida de actividad de la pirazinamidasa, de modo que la pirazinamida ya no se convierte en ácido pirazinoico. Más del 90% de los microorganismos aislados con unas CIM de > 100 ug/ml tienen mutaciones del gen pnca que codifica la pirazinamidasa. Todas las cepas de M. bovis muestran resistencia natural a la pirazinamida y tienen una mutación puntual en el gen pnca ESTREPTOMICINA La estreptomicina fue el primer fármaco clínicamente eficaz para combatir la tuberculosis. En él comienzo se administraba a grandes dosis, pero los problemas de toxicidad y la aparición de resistencia de microorganismos limitaron gravemente su uso. Fig Formula química: Estreptomicina En la actualidad, es el último antibiótico de primera elección" en la lista de los antituberculosos. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 196

11 ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA La estreptomicina es bactericida contra el bacilo de la tuberculosis. Cifras incluso de 0.4 ug/ml pueden inhibir su proliferación. La mayor parte de las cepas de M. tuberculosis son sensibles a 10 ug/ml. M. kansasii suele ser sensible, pero otras micobacterias no tuberculosas lo son tan sólo en ocasiones. Los microorganismos viables en abscesos y ganglios linfáticos regionales refuerzan el concepto de que la estreptomicina in Vivo tiene como acción la supresión y no la erradicación del bacilo de la tuberculosis. Esta propiedad del fármaco pudiera relacionarse con la observación de que no penetra fácilmente en las células vivas y, de este modo, no destruye los microbios intracelulares MECANISMO DE ACCIÓN La estreptomicina inhibe la síntesis de las proteínas alterando la función de los ribosomas RESISTENCIA BACTERIANA Uno de cada 1,000,000 a 100,000,000 microorganismos muestran resistencia espontánea a la estreptomicina. Las cepas de M. tuberculosis, muestran resistencia en los genes ARNe 16(rrs) y el gen que codifica la proteína ribosomica S12 (rpsl). Se supone que ambos genes intervienen en la unión de la estreptomicina a los ribosomas. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 197

12 ESQUEMA TERAPEUTICO DE PRIMERA ELECCIÓN. Tabla Fármacos y dosis aconsejadas para iniciar el tratamiento de tuberculosis en adultos. Posología Fármaco Diariamente Dos veces por semana Isoniazida 5 mg/kg, máx. 300 mg 15 mg/kg, máx. 900 mg Rifampicina 10 mg/kg, máx. 600 mg 10 mg/kg, máx. 600 mg Pirazinamida mg/kg, máx 2g mg/kg, máx. 3g Etambutol mg/kg mg/kg Estreptomicina 15 mg/kg, máx. 1g mg/kg, máx. 1.5 g MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE SEGUNDA ELECCIÓN Los fármacos de segunda elección, son utilizados sólo cuando ocurre una resistencia micobacteriana hacia los medicamentos de primera elección o primera línea. Estos fármacos son llamados de segunda elección por su escasa eficacia frente el bacilo tuberculoso y poca tolerancia por parte del organismo humano hacia el medicamento. Los fármacos de segunda línea más comúnmente utilizados son: Él Ácido aminosalicilico, Etionamida, Cicloserina, las Fluoroquinolonas(como: Ofloxacino, Levofloxacino, Esparfloxacino) y Aminoglucósidos (como: Kanamicina y Amikacina). Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 198

13 ACIDO AMINOSALICÍLICO Fig Formula química: Ácido aminosalicílico ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA El ácido aminosalicílico es bacteriostático. In vitro, casi todas las cepas de M. tuberculosis son sensibles a una concentración de 1 ug/ml. La actividad antimicrobiana de este producto es muy específica y ataca únicamente a M. tuberculosis y no a otros microorganismos. Los estudios del tratamiento de infecciones experimentales por M. tuberculosis indican que el ácido aminosalicílico posee efecto beneficioso en el cuadro clínico. Sin embargo, las dosis necesarias son relativamente grandes y es importante que el compuesto esté siempre en el plasma en forma continua (aumentando la toxicidad). El ácido mencionado, solo, no es útil como antituberculoso en seres humanos, ya que la administración de un único antituberculoso aumenta la posibilidad de resistencia bacteriana ante ese fármaco. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 199

14 MECANISMO DE ACCIÓN El ácido aminosalicílico es un análogo estructural y antagonista del ácido paraaminobenzoico (PABA) y su mecanismo de acción al parecer es muy semejante al de las sulfonamidas; estas impiden que la bacteria utilice de manera normal el ácido paraaminobenzoico en la síntesis de ácido fólico. De este modo, el ácido aminosalicílico es un inhibidor competitivo de la sintetasa de dihidropteroato, la enzima bacteriana incorpora acido para aminobenzoico en el ácido dihidropteroato, precursor inmediato del ácido fólico RESISTENCIA BACTERIANA Es posible producir in Vitro cepas de bacilos de tuberculosis insensibles a cientos de veces la concentración bacteriostática usual del ácido aminosalicílico. En individuos que reciben el ácido mencionado también aparecen cepas resistentes de bacilos de tuberculosis, aunque con mucha mayor lentitud que con la estreptomicina. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 200

15 ETIONAMIDA La síntesis y el estudio de algunos congéneres de la tioisonicotinamida indicaron que un derivado a etiloetionamida es mucho más eficaz que el compuesto original. Fig Formula química: Etionamida ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA La etionamida es un derivado del ácido isonicotínico. Esta sustancia es bacteriostática contra M. tuberculosis y algunas micobacterias no tuberculosas en fase de actividad metabólica. La multiplicación de M. tuberculosis es suprimida por cifras de etionamida de 0.6 a 2.5 ug/ml. Puede surgir rápidamente la resistencia in Vitro. La concentración de 10 ug/ml o menos inhibirá en promedio 75% de las micobacterias fotocromógenas; las escotocromógenas son más resistentes. La etionamida es muy utilizada en la tuberculosis multirresistente. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 201

16 CICLOSERINA La cicloserina es un antibiótico de amplio espectro producido por Streptococcus orchidaceus. Se le aisló originalmente en el caldo de fermentación en 1955 y más tarde se le sintetizó Fig Formula química: Cicloserina La cicloserina es la D 4 amino 3 isoxazo lidona. El fármaco es estable en solución alcalina, pero es destruido rápidamente si se expone a ph neutro o ácido. En la actualidad, se utiliza junto con otros tuberculostáticos en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar cuando son ineficaces los compuestos primarios (isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina) ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA Y MECANISMO DE ACCIÓN La cicloserina bloquea a M. tuberculosis a concentraciones de 5 a 20 ug/ml in Vitro. No se halla resistencia cruzada entre ella y otros tuberculostáticos. El antibiótico en cuestión es eficaz en infecciones experimentales causadas por otros microorganismos, pero los estudios in Vitro indican que no suprime la proliferación de ellos en cultivos efectuados en medios habituales como los que contienen D alanina. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 202

17 Este aminoácido bloquea la actividad antibacteriana de la cicloserina. Los dos compuestos son análogos estructurales y la cicloserina inhibe las reacciones en que interviene D alanina en la síntesis de la pared bacteriana. El empleo de los medios sin D alanina indica que el antibiótico bloquea la proliferación in Vitro de Enterococos, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, especies de Nocardia y Chlamydia FLUOROQUINOLONAS ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA El ofloxacino, ciprofloxacino, el esparfloxacino y el pefloxaciono son eficaces contra muchas micobacterias, como: M.tuberculosis, M. leprae, M.marinum, M.kansasii y M.fortuitum MECANISMO DE ACCIÓN. El mecanismo de acción consiste en evitar la síntesis de ADN inhibiendo a la enzima girasa de ADN. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 203

18 RESISTENCIA BACTERIANA. La resistencia de las micobacterias hacia las fluoroquinolonas se desarrolla rápidamente. Sus bases moleculares son complejas: sólo algunas cepas muestran mutaciones de sentido equivocado en la subunidad A (gen gyra) de la girasa de ADN AMINOGLUCÓSIDOS (AMIKACINA Y KANAMICINA) ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA. Estos aminoglocósidos poseen acción bactericida frente a microorganismos extracelulares. La kanamicina se utiliza en pocas ocasiones debido a sus efectos tóxicos. La kanamicina es eficaz frente a M. tuberculosis y contra varias especies de micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido RESISTENCIA BACTERIANA La resistencia a estos fármacos depende de un cambio que afecta a una sola pareja de bases situada en la posición 1408 del gen del ARN ribosómico 16S. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 204

19 10.2. PAUTAS TERAPEÚTICAS Las pautas breves se dividen en una primera fase bactericida seguida de otra fase de esterilización. En la primera fase se destruye la mayoría de los bacilos tuberculosos, los síntomas desaparecen y el paciente deja de ser contagioso. La siguiente fase es necesaria para eliminar a los bacilos "persistentes" en estado semi latentes. La mejor pauta terapéutica para casi todas las formas de tuberculosis, tanto en los adultos como en los niños consiste en una primera fase de 2 meses con isoniazida, rifampicina y pirazinamida, seguida con 4 meses con isoniazida y rifampicina. Salvo en los pacientes, en los que se determine que la infección ha sido provocada por una cepa de M. tuberculosis multirresistente a diversos fármacos, se recomienda la administración de: Etambutol o estreptomicona durante los 2 primeros meses, o bien, hasta que se tengan los resultados de pruebas de sensibilidad a fármacos. El tratamiento se puede administrar a diario todo el tiempo necesario o de la forma intermitente. La segunda fase (esterilización), consiste en rifapetina e isoniazida una vez por semana. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 205

20 La siguiente tabla muestra una de las pautas terapéuticas más comúnmente utilizada. Tabla Pautas terapéuticas recomendadas en el tratamiento de tuberculosis. Fase inicial (Bactericida) Fase de continuación (Esterilización) Indicación Duración (meses) Fármacos Duración (meses) Fármacos Caso nuevo con frotis o cultivo positivo. Caso nuevo con cultivo negativo 2 HRZE ( a) 4 HR ( a) 2 HRZE ( a) 2 4 HR ( a) Embarazo 2 HRE 7 HR Fracaso y recaída ( c) ( c) ( c) ( c) Repetición del tratamiento habitual(pruebas de 3 HRZES ( d) 5 HRE sensibilidad no disponibles) c Resistencia a H+R Completa (12 18) ZE+Q+S (u otro fármaco inyectable) ( e) Resistencia a todos los fármacos de primera línea completa (24) 1 fármaco inyectable e + 3 de estos 4 medicamentos: Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 206

21 Etionamida, Cicloserina, Q, PAS Intolerancia o resistencia a H 2 ( f) RZE ( f) 7 RE Intolerancia a R 2 HES(Z) 16 HE Intolerancia a Z 2 HRE 7 HR ( a) Todos los fármacos pueden tomarse a diario o de forma intermitente (otras veces por semana durante todo el tiempo o dos veces por semana después de la fase inicial del tratamiento diario). ( c) La pauta se modifica según los resultados de las pruebas de sensibilidad a los fármacos. ( d) El tratamiento con estreptomicina debe interrumpirse al cabo de 2 meses. ( e) Amikacina, Kanamicina, o Capreomicina. El tratamiento con todos estos fármacos debe interrumpirse pasados 2 a 6 meses, según la tolerancia y la respuesta del paciente. ( f) La combinación RZE puede utilizarse durante todo el tiempo (6 meses). H: ISONIAZIDA, R: RIFAMPICINA, Z: PIRAZINAMIDA, E: ETAMBUTOL, S: ESTREPTOMICINA, Q: QUINOLONAS,... PAS: ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO. Existen un sin fin de pautas terapéuticas y esquemas terapéuticos en diversas revisiones bibliográficas alrededor del mundo. El ejemplo anterior, es solo una forma de tratar la tuberculosis, sin embargo; en mi opinión, hacer lo correcto respecto al tratamiento de esta Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 207

22 enfermedad es seguir las pautas de organizaciones mundiales como la OMS, y organizaciones nacionales (en México la secretaría de salud) además de basarse estrictamente en datos epidemiológicos locales y regionales que en conjunto brindan una mejor guía para el correcto tratamiento hacia esta enfermedad Mycobacterium tuberculosis MULTIRRESISTENTE A FÁRMACOS (MDR TB). Se ha determinado que los pacientes que son tratados con un único agente antituberculoso (monoterapia), y se les realiza un estudio mediante cultivo microbiológico, estos pueden demostrar rápidamente la presencia de cepas de M.tuberculosis resistente al fármaco en estudio, de tal forma queda demostrado el fracaso del tratamiento. Por consiguiente los médicos del mundo han tomado la decisión de tratar a los pacientes enfermos de tuberculosis con dos drogas simultáneas, o de preferencia hasta tres. Si los pacientes solo toman una de las drogas indicadas, puede haber una mutación en el bacilo tuberculoso y volverse resistente a la droga específica. Para contrarrestar las mutaciones del bacilo tuberculosos, se utiliza el siguiente mecanismos de acción: Se administran dos o tres medicamentos simultáneos, por ejemplo; si de una población total de 200 bacilos tuberculosos, el 25 % es resistente a isoniazida, el 5 % a rifampicina, y el 10% Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 208

23 resistente a etambutol, es obvio pensar que las bacterias resistentes a isoniazida son sensibles a rifampicina y a etambutol, las resistentes para rifampicina son sensibles para isoniazida y etambutol, y finalmente las bacterias resistentes a etambutol serán resistentes a isoniazida y rifampicina. Normalmente este ejemplo es el comportamiento de diversas cepas de M. tuberculosis en el mundo, haciendo que el tratamiento a la tuberculosis sea tan fácil como suministrar 3 o más antituberculosos simultáneos, sin embargo... Que ocurre cuando una cepa de M. tuberculosis u otra especie de micobacteria, es resistente a múltiples fármacos simultáneos? A estas cepas de M.tuberculosis multirresistentes, se les conoce como micobacterrias multirresistente a diversos fármacos (MDR TB). En ocasiones las micobacterias mutan y adquieren resistencia a causa de un tratamiento mal empleado sin tiempos bien ejecutados en la administración del medicamento o bien desobediencia de este mismo en el paciente tratado. Esto logra que haya bacilos expuestos a un solo fármaco durante un tiempo prolongado. Si ocurre resistencia simultánea al menos a 2 de los medicamentos más efectivos que son la Isoniazida y Rifampicina, se tendrá que recurrir a medicamentos de segunda línea que por lo regular son menos efectivos, más tóxicos y más caros que los de primera línea. Esta es la problemática que conlleva el contagio de la "tuberculosis multirresistente", su difícil tratamiento y curación que en ocasiones da lugar a la tuberculosis incurable (tuberculosis recalcitrante). Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 209

24 TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTE A FÁRMACOS (XDR TB). Las cepas XDR TB (Extremadamente resistente), fueron descubiertas por un grupo de investigadores en el año 2006, en una zona rural de Sudáfrica llamada KwaZulu Natal con alta prevalencia de VIH. Inmediatamente los científicos descubridores hicieron alarma mundial respecto a estas cepas resistentes a la mayoría de los medicamentos de primera y segunda línea, ya que en conjunto con el VIH se transformaría en un peligro latente para todo el mundo "una enfermedad intratable y mortal". Fig La tuberculosis extremadamente resistente puede llegar a ser mortal. Estas cepas a menudo son resistentes tanto a los medicamentos de primera elección como a los de segunda elección, medicamentos que hasta hoy en día se utilizan como terapia. Si le añadimos que esta cepa XDR TB disminuye el tiempo de vida en pacientes con VIH es lógico pensar que se puede acercar una nueva pandemia mortal. Ante tal amenaza, en el año 2007 la OMS ha destinado gran cantidad de apoyo económico hacia investigaciones que tiene que ver con la elaboración de nuevos anti tuberculosos, así mismo, diversas organizaciones como: "stop Tb." (paremos la tuberculosis) fundada en el año 2000, planean prevenir esta posible Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 210

25 epidemia a partir del mejoramiento tecnológico de laboratorios y el mejoramiento del tratamiento actual hacia la tuberculosis, mediante la uniformidad terapéutica. Será una misión imposible lograr tal propósito RESECCIÓN QUIRÚRGICA COMO ÚLTIMA ALTERNATIVA PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTE. Hasta antes del descubrimiento de la estreptomicina, la resección quirúrgica en el pulmón de practicaba comúnmente. Fig Resección quirúrgica practicada a pacientes con enfermedad grave con tuberculosis Hasta hoy en día se ha dejado de utilizar esta forma de tratar a la tuberculosis, con excepción de aquellos pacientes a quienes se les diagnóstica MDR TB o XDR TB, y la reseccíon quirúrgica es la única opción de tratamiento. Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 211