Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)

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1 2015 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) UnitedHealthcare Connected (Medicare-Medicaid Plan) Llamada gratuita: , TTY de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del central Número de id. de presentación de archivo del formulario aprobado por Medicare , versión 20 H7833_150114_133420_H_SP Última actualización: 1 de noviembre de 2015

2 2 2 UnitedHealthcare Connected (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare Connected. UnitedHealthcare Connected (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Texas Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a sus afiliados. Es posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las redes de proveedores y farmacias y/o los copagos se modifiquen de vez en cuando durante el año y el 1 de enero de cada año. Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos más actualizada de UnitedHealthcare Connected por internet en Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected o lea el Manual para Miembros de UnitedHealthcare Connected. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Puede solicitar esta información en otros formatos, como en audio, braille o en letras grandes. Llame al , TTY Las llamadas son gratuitas. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al , TTY La llamada son gratuitas. You can get this information for free in other languages. Call , TTY The call is free. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al , TTY 7-1-1, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del central. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

3 3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Para obtener más información, puede leer todas las preguntas frecuentes o buscar una pregunta y su respuesta. 3 1 Qué medicamentos recetados están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (De manera abreviada, la denominamos Lista de Medicamentos ). Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 10 son los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Connected. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está dentro de nuestra red si tenemos un convenio con la farmacia para trabajar con nosotros y prestarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red..unitedhealthcare Connected cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de Medicamentos si: su médico u otro profesional que receta de la red le dice que los necesita para mejorar o mantenerse en buen estado de salud y usted surte la receta en una farmacia de la red de UnitedHealthcare Connected..Es posible que UnitedHealthcare Connected tenga pasos adicionales para obtener ciertos medicamentos (consulte la pregunta n.º 5 más abajo). También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web o llamar al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY La Lista de Medicamentos cambia alguna vez? Sí. UnitedHealthcare Connected puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de Medicamentos sólo cambiará si: aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir exigir o no exigir aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es el permiso de UnitedHealthcare Connected antes de que usted pueda obtener medicamentos.) Agregar o cambiar la cantidad que usted puede obtener de un medicamento ( límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al , TTY 7-1-1, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del central. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

4 4 4 (Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, consulte la páginas 4 y 10.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamentos un medicamento de la Parte D de Medicare que usted esté tomando. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas de cobertura de un medicamento de la Parte D de Medicare. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la Lista de Medicamentos. Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos más actualizada de UnitedHealthcare Connected por internet en Para consultar la lista de medicamentos actual, también puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY Qué ocurre cuando aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual? Si usted está tomando un medicamento de la Parte D de Medicare que se elimina de la lista porque aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia, le avisaremos al menos 60 días antes de que lo quitemos de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida un resurtido. Luego, podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Recibirá una carta que le informará del cambio. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta para asegurarse de que ese medicamento más barato sea adecuado para usted. 4 Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo sacaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos. También le enviaremos una carta para avisarle. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta y pregúntele qué otras opciones tiene usted. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al , TTY 7-1-1, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del central. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

5 5 5 5 Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? O es necesario que haga algo para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted debe hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Connected antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected no cubra el medicamento. Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Connected limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento. Terapia escalonada: Otras veces, UnitedHealthcare Connected requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición de salud. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo. Para averiguar si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales, busque en las tablas de las páginas También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información. Hemos publicado documentos en internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. Puede pedirnos que le enviemos una copia. También puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un asilo de convalecencia o en otra instalación de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudar. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que la receta indique menos días), sin importar que sea o no un miembro nuevo de UnitedHealthcare Connected. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6 Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si debe hacer algo para obtener el medicamento? En la páginas de la "Lista de Medicamentos Cubiertos" hay una columna titulada. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al , TTY 7-1-1, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del central. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

6 6 6 7 Qué sucede si cambiamos nuestras reglas de cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos el requisito de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Si agregamos el requisito de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos al menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando usted pida un resurtido. Luego podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta sobre qué debe hacer después. 8 Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos? Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento) o Puede buscar por condición de salud. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección de la lista alfabética. La puede encontrar después de la sección Índice de medicamentos cubiertos. Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento figura el número de página donde se encuentra. Para buscar por condición de salud, encuentre la sección Lista de medicamentos por condición de salud en las páginas Luego busque su condición de salud. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardíacas. 9 Qué debe hacer si el medicamento que quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos? Si no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY y pregunte por el medicamento. Si le dicen que UnitedHealthcare Connected no cubre el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pedir al Departamento de Servicio al Cliente una lista de los medicamentos como el que usted quiere tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otro profesional que receta para que pueda recetarle un medicamento de la Lista de Medicamentos que sea como el que usted quiere tomar. O Puede solicitar al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al , TTY 7-1-1, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del central. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

7 Qué debe hacer si es un miembro nuevo de UnitedHealthcare Connected y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o si tiene un problema para conseguir su medicamento? Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días de que sea miembro de UnitedHealthcare Connected. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: usted está tomando un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le indicó el profesional que receta o el medicamento requiere la aprobación previa de parte de UnitedHealthcare Connected, o usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de convalecencia o en otra instalación de cuidado a largo plazo, puede resurtir su receta durante 91 y quizás hasta 98 días. Puede resurtir el medicamento varias veces durante los 90 días. Esto le dará tiempo al profesional que receta para cambiar sus medicamentos por otros de la Lista de Medicamentos o solicitar una excepción. Es posible que tenga una transición imprevista, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si le resulta difícil obtener sus medicamentos, deberá usar el proceso de excepción de su plan. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 30 días, que le dará tiempo para hablar con su médico de otras opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción al formulario. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al , TTY 7-1-1, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del central. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

8 Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede solicitar a UnitedHealthcare Connected que haga una excepción y cubra un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos. También puede pedirnos que cambiemos las reglas de su medicamento. Por ejemplo, UnitedHealthcare Connected puede limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más cantidad. Otros ejemplos: Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. 12 Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración del profesional que receta que respalde su solicitud de excepción. Después de que recibamos la declaración, le informaremos la decisión sobre la solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o el profesional que receta cree que su salud podría deteriorarse por tener que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción rápida. Si el profesional que receta respalda su solicitud, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de respaldo del profesional. 13 Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Un representante del Departamento de Servicio al Cliente trabajará con usted y con su proveedor para ayudarles a solicitar una excepción. 14 Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos de los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). UnitedHealthcare Connected cubre medicamentos genéricos y de marca. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al , TTY 7-1-1, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del central. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

9 Qué son los medicamentos sin receta? Algunos medicamentos sin receta tienen cobertura de UnitedHealthcare Connected solo cuando su proveedor los receta. Para averiguar qué medicamentos sin receta están cubiertos, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected. 16 UnitedHealthcare Connected cubre productos sin receta que no sean medicamentos? UnitedHealthcare Connected cubre algunos productos sin receta, que no sean medicamentos solo cuando su proveedor los receta. Para averiguar qué productos sin receta que no son medicamentos están cubiertos, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected. 17 Cuál es su copago? Para saber cuál es el copago de cada medicamento, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected. Los miembros de UnitedHealthcare Connected que viven en asilos de convalecencia o en otras instalaciones de cuidado a largo plazo no tendrán ningún copago. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán ningún copago. Los copagos están organizados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos que tienen el mismo copago. Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago será de $1.20 a $2.65, dependiendo de sus ingresos. Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago más alto. Son medicamentos de marca. El copago será de $3.60 a $6.60, dependiendo de sus ingresos. Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago $0. Son medicamentos sin receta/ medicamentos que no son de la Parte D. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al , TTY 7-1-1, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del central. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite

10 10 10 For Track Refered Purpose Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página siguiente le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Connected. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, vuelva al Índice alfabético que comienza en la página 113. La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (p. ej., simvastatin). La información que se encuentra en la columna límites de uso le indica si UnitedHealthcare Connected tiene alguna regla para cubrir su medicamento. PA - Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Connected antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected no cubra el medicamento. QL - Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Connected limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento. ST - Terapia escalonada: Otras veces, UnitedHealthcare Connected requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición de salud. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo. B/D - Parte B o Parte D de Medicare: Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté correctamente cubierto por Medicare. LA - Acceso limitado: Si la FDA establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertas instalaciones o por ciertos médicos, el medicamento se considera de acceso limitado. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educación del paciente que no se puede realizar en una farmacia de la red. HRM - Medicamento de alto riesgo Este medicamento es conocido como un medicamento de alto riesgo (High Risk Medication, HRM) para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este medicamento podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Le sugerimos que hable con su médico para ver si hay otro medicamento disponible para tratar su condición. Nota: Si usted es mayor de 65 años, tendrá que obtener una autorización previa o (prior authorization PA) una excepción al formulario de parte del plan de salud antes de tomar un medicamento de alto riesgo. Si es menor de 65 años, el requisito de autorización previa no se aplicará a usted hasta la primera vez que surta una receta después de haber cumplido los 65 años.

11 1For 11 Track Refered Purpose Aceta-Gesic Acetaminophen Acetaminophen/Diphenhydramine Feverall Gnp Arthritis Pain Relief For Track Refered Purpose Nota: un asterisco (*) junto a un medicamento significa que no es un medicamento de la Parte D. La cantidad que usted paga cuando surte una receta de este medicamento no se toma en cuenta para calcular el costo total de sus medicamentos (lo que significa que la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para alcanzar la etapa de gastos médicos mayores) Además, si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, no recibirá Ayuda Adicional para pagar por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen diferentes reglas para las apelaciones. Una apelación es un modo formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid para usted. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY También puede leer el Manual para Miembros para saber cómo apelar una decisión. 11 Analgésicos: medicamentos para tratar el dolor, la inflamación y las condiciones musculares y articulares Analgésicos: analgésicos varios Acephen acephen* $0 (nivel 3) QL aceta-gesic* $0 (nivel 3) acetaminophen (120mg supositorio, 325mg tableta)* $0 (nivel 3) QL acetaminophen/diphenhydramine* $0 (nivel 3) Apap 500 APAP 500* $0 (nivel 3) Childrens Mapap Rapid Tabs childrens mapap rapid tabs* $0 (nivel 3) Childrens Pain Reliever childrens pain reliever (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) Childrens Silapap childrens silapap* $0 (nivel 3) QL ED-Apap ed-apap* $0 (nivel 3) QL Elixsure Fever/Pain ELIXSURE FEVER/PAIN* $0 (nivel 3) feverall (325mg supositorio, 650mg supositorio)* $0 (nivel 3) QL gnp arthritis pain relief (tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) QL Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 10. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

12 2For 12 Track Refered Purpose Junior Mapap Mapap Mapap Arthritis Pain 12 Gnp Pain Relief gnp pain relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Relief Extra Strength gnp pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Pre-Menstrual Relief Maximum Strength gnp pre-menstrual relief maximum strength* $0 (nivel 3) Infants Pain Relief infants pain relief (80mg/0.8ml suspensión)* $0 (nivel 3) QL Infants Silapap infants silapap* $0 (nivel 3) QL junior mapap* $0 (nivel 3) mapap (cápsula, líquido, 500mg tableta, tableta masticable)* $0 (nivel 3) QL mapap arthritis pain* $0 (nivel 3) QL Mapap Childrens mapap childrens (suspensión)* $0 (nivel 3) QL Mapap Childrens mapap childrens (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) Mapap Infants mapap infants* $0 (nivel 3) QL Mapap PM mapap pm* $0 (nivel 3) Medi-Tabs medi-tabs* $0 (nivel 3) QL Medi-Tabs Extra Strength medi-tabs extra strength* $0 (nivel 3) QL Medi-Tabs PM Extra Strength medi-tabs pm extra strength* $0 (nivel 3) Non-Aspirin Childrens non-aspirin childrens (suspensión)* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Pain Relief Extra Strength non-aspirin pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Nortemp nortemp* $0 (nivel 3) QL Nortemp Infants nortemp infants* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever pain & fever* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever Childrens pain & fever childrens (solución oral, suspensión)* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever Extra Strength pain & fever extra strength* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Childrens pain relief childrens* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Extra Strength pain relief extra strength (tableta)* $0 (nivel 3) QL Pain Reliever PM Extra Strength pain reliever pm extra strength* $0 (nivel 3) Pharbetol Extra Strength pharbetol extra strength* $0 (nivel 3) QL Q-Pap q-pap* $0 (nivel 3) QL Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 10. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

13 3For 13 Track Refered Purpose Sm Pain Reliever PM Extra Strength Triaminic Fever Reducer Pain Reliever Infants Aspirin Aspirin Aspirin Adult Low Strength Aspirin Childrens Aspirin EC Aspirin EC Lo-Dose 13 Q-Pap Childrens q-pap childrens* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Extra Strength q-pap extra strength* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Infants q-pap infants* $0 (nivel 3) QL Qc Arthritis Pain Relief qc arthritis pain relief* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin Childrens qc non-aspirin childrens* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin Extra Strength qc non-aspirin extra strength* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin PM qc non-aspirin pm* $0 (nivel 3) Sm Pain Reliever sm pain reliever* $0 (nivel 3) QL Sm Pain Reliever Childrens sm pain reliever childrens* $0 (nivel 3) QL Sm Pain Reliever Extra Strength sm pain reliever extra strength (tableta)* $0 (nivel 3) QL sm pain reliever pm extra strength* $0 (nivel 3) TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN RELIEVER INFANTS* $0 (nivel 3) Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: analgésicos y antiinflamatorios Added Strength Headache Relief added strength headache relief* $0 (nivel 3) Adult Aspirin EC Low Strength adult aspirin ec low strength* $0 (nivel 3) QL Advil Junior Strength advil junior strength* $0 (nivel 3) QL All Day Pain Relief all day pain relief* $0 (nivel 3) QL All Day Relief all day relief* $0 (nivel 3) QL Aspir-Low aspir-low* $0 (nivel 3) QL aspirin (300mg supositorio, 600mg supositorio)* $0 (nivel 3) aspirin (325mg tableta, tableta masticable, 325mg tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) QL aspirin adult low strength* $0 (nivel 3) QL aspirin childrens* $0 (nivel 3) QL aspirin ec (325mg tableta de liberación retardada, 81mg tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) QL aspirin ec lo-dose* $0 (nivel 3) QL Aspirin EC Low Dose aspirin ec low dose* $0 (nivel 3) QL Aspirin Low Strength aspirin low strength* $0 (nivel 3) QL Bufferin Extra Strength BUFFERIN EXTRA STRENGTH* $0 (nivel 3) Bufferin Low Dose BUFFERIN LOW DOSE* $0 (nivel 3) Childrens Aspirin childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Diclofenac Potassium diclofenac potassium Diclofenac Sodium DR diclofenac sodium dr Diclofenac Sodium ER diclofenac sodium er

14 4For 14 Track Refered Purpose Flurbiprofen Gnp Adult Aspirin Low Strength Gnp Aspirin Ibu-Profen Cold/Sinus Ibuprofen Ibuprofen Ketoprofen Ketorolac Tromethamine Medi-Profen 14 Diflunisal diflunisal (tableta) Doans Extra Strength doans extra strength* $0 (nivel 3) Ecpirin ecpirin* $0 (nivel 3) QL Effervescent Pain Relief effervescent pain relief* $0 (nivel 3) Enteric Coated Aspirin enteric coated aspirin* $0 (nivel 3) QL Etodolac etodolac (liberación inmediata) flurbiprofen (tableta) gnp adult aspirin low strength (tableta masticable)* $0 (nivel 3) QL gnp aspirin (tableta)* $0 (nivel 3) QL Gnp Ibuprofen gnp ibuprofen (tableta)* $0 (nivel 3) QL Gnp Ibuprofen Junior Strength gnp ibuprofen junior strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Naproxen Sodium gnp naproxen sodium (cápsula)* $0 (nivel 3) Headache Formula Added Strength headache formula added strength* $0 (nivel 3) Ibu-Drops ibu-drops* $0 (nivel 3) QL Ibu-Drops Infants ibu-drops infants* $0 (nivel 3) QL ibu-profen cold/sinus* $0 (nivel 3) ibuprofen (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) ibuprofen (cápsula, 200mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Ibuprofen Junior Strength ibuprofen junior strength* $0 (nivel 3) QL Infants Ibuprofen infants ibuprofen* $0 (nivel 3) QL ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) ketorolac tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ml inyección) PA, HRM medi-profen (tableta)* $0 (nivel 3) QL Meloxicameloxicam (suspensión, tableta) Migraine Formula migraine formula* $0 (nivel 3) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 10. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

15 5For 15 Track Refered Purpose Naproxen DR Sulindac Tri-Buffered Aspirin Exalgo Fentanyl Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER 15 Naproxenaproxen (tableta de liberación inmediata, suspensión) naproxen dr Naproxen Sodium naproxen sodium (275mg tableta, 550mg tableta) Naproxen Sodium naproxen sodium (220mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Qc Aspirin qc aspirin* $0 (nivel 3) QL Qc Aspirin Low Dose qc aspirin low dose* $0 (nivel 3) QL Qc Childrens Aspirin qc childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Qc Headache Relief qc headache relief* $0 (nivel 3) Qc Ibuprofen qc ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Qc Naproxen Sodium qc naproxen sodium* $0 (nivel 3) QL Sb Aspirin sb aspirin (tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin sm aspirin* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin EC Low Strength sm aspirin ec low strength* $0 (nivel 3) QL Sm Childrens Aspirin sm childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Sm Headache Added Strength sm headache added strength* $0 (nivel 3) Sm Ibuprofen sm ibuprofen (tableta)* $0 (nivel 3) QL sulindac (tableta) tri-buffered aspirin (325mg-158mg-34mg-63mg tableta)* $0 (nivel 3) Analgésicos opiáceos, acción prolongada: calmantes opiáceos EXALGO $3.60-$6.60 (nivel 2) QL fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 QL horas) hydromorphone hcl er (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de QL sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) HYDROMORPHONE HCL ER (32MG TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, $3.60-$6.60 (nivel 2) QL DISUASIVO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS)

16 6For 16 Track Refered Purpose Levorphanol Tartrate Methadone HCl Morphine Sulfate ER Nucynta ER Fentanyl Citrate Oral Transmucosal Hydrocodone/Acetaminophen Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl 16 Kadian KADIAN (100MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 60MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 80MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS) $3.60-$6.60 (nivel 2) QL levorphanol tartrate (tableta) QL Methadone HCl methadone hcl (solución oral, tableta) QL METHADONE HCL (INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) morphine sulfate er (kadian genérico, ms contin genérico) QL NUCYNTA ER $3.60-$6.60 (nivel 2) QL Analgésicos opiáceos, acción corta: calmantes opiáceos Abstral ABSTRAL $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL Acetaminophen/Codeine acetaminophen/codeine QL Butorphanol Tartrate butorphanol tartrate (inyección) Butorphanol Tartrate butorphanol tartrate (solución nasal) QL Codeine Sulfate CODEINE SULFATE (TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) QL Duramorph duramorph fentanyl citrate oral transmucosal PA, QL hydrocodone/acetaminophen (325mg/ 15ml-7.5mg/15ml solución oral, 300mg-10mg tableta, 300mg-5mg tableta, 300mg-7.5mg tableta, 325mg-10mg tableta, 325mg-2.5mg QL tableta, 325mg-5mg tableta, 325mg-7.5mg tableta) hydrocodone/ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) QL hydromorphone hcl (500mg/50ml inyección) hydromorphone hcl (tableta de liberación inmediata, líquido) QL Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 10. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

17 7For 17 Track Refered Purpose Morphine Sulfate Morphine Sulfate Morphine Sulfate Nalbuphine HCl Oxycodone HCl Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Ibuprofen Subsys Tramadol HCl 17 Lazanda LAZANDA $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL Lorcet lorcet QL Lorcet HD lorcet hd QL Lorcet Plus lorcet plus QL Lortab lortab (tableta) QL morphine sulfate (solución oral) QL MORPHINE SULFATE (10MG/ML INYECCIÓN, 2MG/ML INYECCIÓN, 4MG/ML INYECCIÓN, $3.60-$6.60 (nivel 2) 8MG/ML INYECCIÓN) MORPHINE SULFATE (TABLETA DE LIBERACIÓN INMEDIATA) $3.60-$6.60 (nivel 2) QL nalbuphine hcl (inyección) Oxycodone HCl oxycodone hcl (cápsula, concentrado, tableta) QL OXYCODONE HCL (SOLUCIÓN ORAL) $3.60-$6.60 (nivel 2) QL oxycodone/acetaminophen (325mg-10mg tableta, 325mg-2.5mg tableta, 325mg-5mg tableta, QL 325mg-7.5mg tableta) oxycodone/aspirin QL oxycodone/ibuprofen QL SUBSYS (100MCG LÍQUIDO, 200MCG LÍQUIDO, 400MCG LÍQUIDO, 600MCG LÍQUIDO, 800MCG $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL LÍQUIDO) tramadol hcl (tableta de liberación inmediata) QL Tramadol HCl/Acetaminophen tramadol hcl/acetaminophen QL Trezix trezix QL Zamicet zamicet QL Anestésicos: medicamentos para adormecer Anestésicos locales Azo Tabs azo tabs* $0 (nivel 3) Dibucaine dibucaine (ungüento)* $0 (nivel 3) Lidocaine lidocaine (ungüento) Lidocaine lidocaine (parche) PA, QL Lidocaine 2% Viscous Solution lidocaine 2% viscous solution Lidocaine HCl lidocaine hcl (solución externa) Lidocaine HCl lidocaine hcl (0.5% inyección, 2% inyección) B/D, PA Lidocaine HCl lidocaine hcl (gel)

18 8For 18 Track Refered Purpose 18 Lidocaine/Prilocaine lidocaine/prilocaine (crema) Lidocream lidocream (crema)* $0 (nivel 3) Mobisyl MOBISYL* $0 (nivel 3) Qc Azo qc azo* $0 (nivel 3) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias: medicamentos para sobredosis o disuasivos Ansiolíticos/disuasivos del alcohol: antídotos/disuasivos/protectores Acamprosate Calcium DR acamprosate calcium dr Disulfiram disulfiram (tableta) Naltrexone HCl naltrexone hcl (tableta) Vivitrol VIVITROL $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Tratamientos para la dependencia de los opiáceos: antídotos/disuasivos/protectores Buprenorphine HCl buprenorphine hcl (inyección) Buprenorphine HCl buprenorphine hcl (tableta sublingual) QL Buprenorphine HCl/Naloxone HCl buprenorphine hcl/naloxone hcl PA, QL Naloxone HCl naloxone hcl (1mg/ml inyección) Suboxone SUBOXONE $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL Agentes para dejar de fumar: disuasivos Buproban buproban Chantix CHANTIX (0.5MG TABLETA, 1MG TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) Chantix Continuing Month Pak CHANTIX CONTINUING MONTH PAK $3.60-$6.60 (nivel 2) Chantix Starting Month Pak CHANTIX STARTING MONTH PAK $3.60-$6.60 (nivel 2) Hm Nicotine Polacrilex hm nicotine polacrilex (pastilla para chupar)* $0 (nivel 3) QL Nicoderm Cq NICODERM CQ* $0 (nivel 3) QL Nicorelief nicorelief* $0 (nivel 3) QL Nicorette NICORETTE* $0 (nivel 3) QL Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 10. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

19 9For 19 Track Refered Purpose Gentak Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate/NaCl Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate Tobramycin Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate/NaCl BACiiM Bacitracin Bacitracin 19 Nicorette Mini NICORETTE MINI* $0 (nivel 3) QL Nicorette Starter Kit NICORETTE STARTER KIT* $0 (nivel 3) QL Nicotine nicotine (7mg/24hr parche 24 horas)* $0 (nivel 3) QL Nicotine Polacrilex nicotine polacrilex (chicle)* $0 (nivel 3) QL Nicotine Transdermal System NICOTINE TRANSDERMAL SYSTEM (PAQUETE)* $0 (nivel 3) Nicotine Transdermal System nicotine transdermal system (parche 24 horas)* $0 (nivel 3) QL Nicotrol Inhaler NICOTROL INHALER $3.60-$6.60 (nivel 2) Sm Nicotine Polacrilex sm nicotine polacrilex (2mg chicle)* $0 (nivel 3) QL Antibacterianos: medicamentos para tratar las infecciones bacterianas Aminoglucósidos: antibióticos Amikacin Sulfate amikacin sulfate (500mg/2ml inyección) Bethkis BETHKIS $3.60-$6.60 (nivel 2) B/D, PA gentak gentamicin sulfate (crema, inyección, ungüento, solución oftálmica) gentamicin sulfate/nacl (0.9mg/ml-0.9% inyección, 1.4mg/ml-0.9% inyección, 1.6mg/ ml-0.9% inyección, 1mg/ml-0.9% inyección) isotonic gentamicin (0.8mg/ml-0.9% inyección, 1.2mg/ml; 0.9% inyección) neomycin sulfate (tableta) Paromomycin Sulfate paromomycin sulfate (cápsula) Streptomycin Sulfate streptomycin sulfate (inyección) TOBI $3.60-$6.60 (nivel 2) B/D, PA Podhaler TOBI PODHALER $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Tobradex TOBRADEX (UNGÜENTO) $3.60-$6.60 (nivel 2) tobramycin (solución para nebulizador) B/D, PA tobramycin sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección, solución oftálmica) tobramycin sulfate/nacl Tobrex TOBREX (UNGÜENTO) $3.60-$6.60 (nivel 2) Antibacterianos, otros: antibióticos baciim bacitracin (inyección, 500 unidades/gm ungüento) bacitracin (500 unidades/gm ungüento)* $0 (nivel 3)

20 For Track Refered Purpose Bacitracin Zinc Bacitracin/Neomycin/Polymyxin Bactroban Nasal Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate Methenamine Hippurate Metronidazole Metronidazole in NaCl 0.79% 20 bacitracin zinc (ungüento)* $0 (nivel 3) bacitracin/neomycin/polymyxin (400 unidades/ gm-5mg/gm-5000 unidades/gm ungüento)* $0 (nivel 3) BACTROBAN NASAL $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Betadine BETADINE (AEROSOL SOLUTION)* $0 (nivel 3) Chloramphenicol Sodium Succinate chloramphenicol sodium succinate Clindamycin HCl clindamycin hcl (cápsula) clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate (crema, solución externa, gel, loción, hisopo) clindamycin phosphate (150mg/ml inyección) Clindamycin Phosphate D5W clindamycin phosphate in d5w Colistimethate Sodium colistimethate sodium (inyección) Cubicin CUBICIN $3.60-$6.60 (nivel 2) Dalvance DALVANCE $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Doribax DORIBAX (500MG INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) Double Antibiotic double antibiotic* $0 (nivel 3) Grx Dyne Scrub grx dyne scrub* $0 (nivel 3) Lincocin LINCOCIN $3.60-$6.60 (nivel 2) Linezolid linezolid (inyección) PA Linezolid LINEZOLID (TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL methenamine hippurate metronidazole (cápsula, crema, gel, loción, tableta) METRONIDAZOLE IN NACL 0.79% $3.60-$6.60 (nivel 2) Metronidazole Vaginal metronidazole vaginal Mupirocin mupirocin (ungüento) Neomycin/Polymyxin B Sulfates neomycin/polymyxin b sulfates Nitrofurantoinitrofurantoin (suspensión) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 10. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

21 For Track Refered Purpose Nitrofurantoin Monohydrate Trimethoprim Triple Antibiotic Triple Antibiotic Plus Tygacil Vancomycin HCl Vancomycin HCl Vandazole Xifaxan Zyvox Zyvox Cefadroxil Cefazolin Sodium Cefdinir 21 Nitrofurantoin Macrocrystals nitrofurantoin macrocrystals (50mg cápsula, 100mg cápsula) QL, HRM nitrofurantoin monohydrate QL, HRM Polymyxin B Sulfate polymyxin b sulfate (inyección) Povidone-Iodine povidone-iodine (solución externa, ungüento)* $0 (nivel 3) Primsol PRIMSOL $3.60-$6.60 (nivel 2) Qc Hydrogen Peroxide QC HYDROGEN PEROXIDE* $0 (nivel 3) Qc Isopropyl Rubbing Alcohol qc isopropyl rubbing alcohol (70% solución)* $0 (nivel 3) Qc Povidone Iodine qc povidone iodine* $0 (nivel 3) Sm Isopropyl Alcohol SM ISOPROPYL ALCOHOL (70% SOLUCIÓN)* $0 (nivel 3) Sm Povidone-Iodine sm povidone-iodine* $0 (nivel 3) Synercid SYNERCID $3.60-$6.60 (nivel 2) Tinidazole tinidazole (tableta) trimethoprim (tableta) triple antibiotic (400 unidades/gm-3.5mg/ gm-5000 unidades/gm ungüento, 400 unidades/ $0 (nivel 3) gm-5mg/gm-5000 unidades/gm ungüento)* triple antibiotic plus (500 unidades/gm-3.5mg/ gm unidades/gm-10mg/gm ungüento)* $0 (nivel 3) TYGACIL $3.60-$6.60 (nivel 2) Vancocin HCl VANCOCIN HCL $3.60-$6.60 (nivel 2) PA vancomycin hcl (cápsula) PA vancomycin hcl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección) VANDAZOLE $3.60-$6.60 (nivel 2) XIFAXAN $3.60-$6.60 (nivel 2) PA ZYVOX (INYECCIÓN, SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA) $3.60-$6.60 (nivel 2) PA ZYVOX (TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL Beta-lactámicos, cefalosporinas: antibióticos Cefaclor cefaclor (cápsula) Cefaclor ER cefaclor er cefadroxil (cápsula, suspensión reconstituida) cefazolin sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 1gm-5% inyección, 500mg inyección) cefdinir

22 For Track Refered Purpose Cefixime Cefotaxime Sodium Cefotetan Cefoxitin Sodium Cefoxitin Sodium Cefpodoxime Proxetil Ceftazidime/Dextrose Ceftriaxone Sodium Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium Cephalexin Fortaz Suprax Suprax Tazicef 22 Cefepime cefepime (1gm inyección, 1gm/50ml-5% inyección, 2gm inyección, 2gm/50ml-5% inyección) cefixime cefotaxime sodium (1gm inyección, 2gm inyección, 500mg inyección) cefotetan cefoxitin sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección) CEFOXITIN SODIUM (1GM-4% INYECCIÓN, 2GM-2.2% INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) cefpodoxime proxetil Cefprozil cefprozil Ceftazidime ceftazidime CEFTAZIDIME/DEXTROSE $3.60-$6.60 (nivel 2) ceftriaxone sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg inyección) cefuroxime axetil cefuroxime sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección) cephalexin (cápsula, suspensión reconstituida) FORTAZ (1GM INYECCIÓN, 2GM INYECCIÓN, 6GM INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) suprax (100mg/5ml suspensión reconstituida, 200mg/5ml suspensión reconstituida, tableta masticable) SUPRAX (CÁPSULA, 500MG/5ML SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA) $3.60-$6.60 (nivel 2) tazicef (1gm inyección, 2gm inyección, 6gm inyección) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 10. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

23 For Track Refered Purpose Ampicillin Ampicillin Sodium Ampicillin/Sulbactam Oxacillin Sodium Penicillin G Potassium Penicillin G Potassium in Iso-Osmotic Dextrose Penicillin G Procaine Penicillin V Potassium Piperacillin Sodium/Tazobactam Sodium Zosyn 23 Zerbaxa ZERBAXA $3.60-$6.60 (nivel 2) PA Beta-lactámicos, otros: antibióticos Azactam in Iso-Osmotic Dextrose AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE $3.60-$6.60 (nivel 2) Aztreonam aztreonam (1gm inyección) Imipenem/Cilastatin imipenem/cilastatin Invanz INVANZ $3.60-$6.60 (nivel 2) Meropenemeropenem (500mg inyección) Beta-lactámicos, penicilinas: antibióticos Amoxicillin amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate amoxicillin/potassium clavulanate Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER amoxicillin/potassium clavulanate er ampicillin ampicillin sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección) ampicillin/sulbactam Bactocill in Dextrose BACTOCILL IN DEXTROSE $3.60-$6.60 (nivel 2) Bicillin C-R BICILLIN C-R $3.60-$6.60 (nivel 2) Bicillin L-A BICILLIN L-A $3.60-$6.60 (nivel 2) Dicloxacillin Sodium dicloxacillin sodium Nafcillin Sodium nafcillin sodium (10gm inyección, 1gm inyección) Nallpen/Dextrose NALLPEN/DEXTROSE (1GM/50ML INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) oxacillin sodium (10gm inyección, 2gm inyección) penicillin g potassium ( unidades inyección) PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE (40000 UNIDADES/ML INYECCIÓN, $3.60-$6.60 (nivel 2) UNIDADES/ML INYECCIÓN) penicillin g procaine Penicillin G Sodium penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillin sodium/tazobactam sodium (3gm-0.375gm inyección, 4gm-0.5gm inyección) ZOSYN (3GM-0.375GM INYECCIÓN, 5%-2GM/ 50ML-0.25GM/50ML INYECCIÓN, 5%-3GM/ $3.60-$6.60 (nivel 2) 50ML-0.375GM/50ML INYECCIÓN) Macrólidos: antibióticos

24 For Track Refered Purpose Clarithromycin Cipro Ciprofloxacin Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin I.V. in D5W 24 Azithromycin azithromycin (500mg inyección, suspensión reconstituida, tableta) clarithromycin (suspensión reconstituida, tableta) Clarithromycin ER clarithromycin er Dificid DIFICID $3.60-$6.60 (nivel 2) PA E.E.S. 400 e.e.s. 400 Granules E.E.S. GRANULES $3.60-$6.60 (nivel 2) Ery Pad 2% ery pad 2% Ery-Tab ery-tab EryPed ERYPED $3.60-$6.60 (nivel 2) Erythrocin Lactobionate erythrocin lactobionate (500mg inyección) Erythrocin Stearate erythrocin stearate Erythromycin erythromycin (solución externa, gel, ungüento) Erythromycin Base erythromycin base Erythromycin Ethylsuccinate erythromycin ethylsuccinate (tableta) Ilotycin ilotycin Zmax ZMAX $3.60-$6.60 (nivel 2) Quinolonas: antibióticos Avelox AVELOX $3.60-$6.60 (nivel 2) Avelox ABC Pack AVELOX ABC PACK $3.60-$6.60 (nivel 2) CIPRO (SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA) $3.60-$6.60 (nivel 2) ciprofloxacin (400mg/40ml inyección, suspensión reconstituida) ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl (solución oftálmica, tableta) ciprofloxacin i.v. in d5w (200mg/100ml-5% inyección) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 10. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.

25 For Track Refered Purpose Levofloxacin in D5W SSD Sulfacetamide Sodium Sulfadiazine Fycompa Levetiracetam Levetiracetam Levetiracetam ER 25 Levofloxacin levofloxacin (inyección, solución oftálmica, solución oral, tableta) levofloxacin in d5w (5%-500mg/100ml inyección) Moxeza MOXEZA $3.60-$6.60 (nivel 2) Moxifloxacin HCl moxifloxacin hcl (tableta) Moxifloxacin HCl MOXIFLOXACIN HCL (INYECCIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) Ofloxacin ofloxacin Sulfonamidas: antibióticos Silver Sulfadiazine silver sulfadiazine (crema) SSD $3.60-$6.60 (nivel 2) sulfacetamide sodium (ungüento, solución oftálmica) sulfadiazine (tableta) Sulfamethoxazole/Trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS sulfamethoxazole/trimethoprim ds Tetraciclinas: antibióticos Demeclocycline HCl demeclocycline hcl Doxy 100 doxy 100 Doxycycline doxycycline (cápsula, suspensión reconstituida) Doxycycline Hyclate doxycycline hyclate (cápsula, inyección, tableta) Doxycycline Hyclate DR doxycycline hyclate dr Doxycycline Monohydrate doxycycline monohydrate Minocycline HCl minocycline hcl (cápsula) Tetracycline HCl tetracycline hcl (cápsula) Vibramycin VIBRAMYCIN (JARABE) $3.60-$6.60 (nivel 2) Antiepiléticos: medicamentos para tratar convulsiones Antiepiléticos, otros: medicamentos para controlar convulsiones FYCOMPA $3.60-$6.60 (nivel 2) levetiracetam (500mg/5ml inyección, solución oral, tableta) LEVETIRACETAM (1000MG/100ML-750MG/ 100ML INYECCIÓN, 1500MG/100ML-540MG/ 100ML INYECCIÓN, 500MG/100ML-820MG/ $3.60-$6.60 (nivel 2) 100ML INYECCIÓN) levetiracetam er

26 For Track Refered Purpose 26 Potiga POTIGA $3.60-$6.60 (nivel 2) QL Modificadores del canal de calcio: medicamentos para controlar convulsiones Celontin CELONTIN $3.60-$6.60 (nivel 2) Ethosuximidethosuximide (cápsula, solución oral) Zonisamide zonisamide (cápsula) Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA): medicamentos para controlar convulsiones Diastat AcuDial DIASTAT ACUDIAL $3.60-$6.60 (nivel 2) Diastat Pediatric DIASTAT PEDIATRIC $3.60-$6.60 (nivel 2) Diazepam diazepam (gel) Divalproex Sodium divalproex sodium Divalproex Sodium DR divalproex sodium dr Divalproex Sodium ER divalproex sodium er Gabapentin gabapentin (cápsula, solución oral, tableta) Gabitril GABITRIL (12MG TABLETA, 16MG TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) QL Onfi ONFI (SUSPENSIÓN) $3.60-$6.60 (nivel 2) Onfi ONFI (TABLETA) $3.60-$6.60 (nivel 2) QL Phenobarbital phenobarbital (tónico, tableta) PA, HRM Primidone primidone (tableta) Sabril SABRIL $3.60-$6.60 (nivel 2) PA, QL, LA Tiagabine HCl tiagabine hcl (2mg tableta) QL Tiagabine HCl tiagabine hcl (4mg tableta) Valproate Sodium valproate sodium (100mg/ml inyección) Valproic Acid valproic acid (cápsula, jarabe) Reductores del glutamato: medicamentos para controlar convulsiones Felbamate felbamate Felbatol FELBATOL $3.60-$6.60 (nivel 2) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 10. EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada HRM = medicamento de alto riesgo * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan.