Predictores de migración de fragmentos residuales de litos al uréter después de nefrolitotomía percutánea

Transcripción

1 1 Predictores de migración de fragmentos residuales de litos al uréter después de nefrolitotomía percutánea No existen conflictos de interés. Resumen Introducción: la nefrolitotomía percutánea (NLPC) es un procedimiento mínimamente invasivo de elección para el tratamiento de nefrolitiasis de gran tamaño y/o litos renales complejos. La migración de fragmentos residuales al uréter (MFRU) resulta en la expulsión silente o en eventos clínicos en los cuales pueden requerirse procedimientos auxiliares. El objetivo del estudio fue describir la frecuencia y analizar los predictores de MFRU después de NLPC. Materiales y métodos: estudio observacional de pacientes sometidos a NLPC que tuvieron una tomografía computarizada (TC) pre y postoperatoria de octubre 2010 a mayo Las variables independientes fueron las características clínicas y operatorias. Se realizaron análisis descriptivo e inferencial, éste último uni y multivariado con x² y regresión logística respectivamente. Resultados: se incluyeron 169 casos con una proporción hombre:mujer La media de edad fue 49±13.4 años. La proporción de talla 1.68 metros e historia de hidronefrosis fueron 62.7% y 35.5% respectivamente. Las medianas del diámetro mayor y densidad del lito fueron 26 (7-87) mm y 835 ( ) UH respectivamente. Las modalidades de endolitrotripsia fueron ultrasonido (67.5%), láser (23.7%) y neumático (14.8%). El análisis bivariado mostró al género femenino (RM 4.1, p=0-02), talla 1.68 metros (RM 5.52, p=0.009), cáliz medio (RM 6.71, p=0.01), cáliz superior (RM 3.59, p=0.04), litiasis coraliforme (RM 4.72, p=0.02), área del cálculo (RM 1.001, p=0.03), litotripsia láser (RM 3.61, p=0.03) y tiempo quirúrgico (RM 1.007, p=0.02) significativos del desenlace clínico, de los cuales solo talla 1.68 metros (RM 7.17, p=0.01) y litiasis coraliforme (RM 13.27, p=0.02) mantuvieron significancia en el análisis multivariado con una discriminación de 0.69 por curvas COR. Discusión: la MFRU después de NLPC fue 7.1%. La litiasis coraliforme y talla 1.68 metros son factores predictores de dicho desenlace, por lo que pudiera considerarse la exploración del uréter y/o el uso de dispositivos que previenen la migración en estos casos. Palabras clave: urolitiasis, nefrolitotomía percutánea

2 2 Introducción La nefrolitotomía percutánea (NLPC) es el procedimiento estándar para el tratamiento de la mayoría de los cálculos renales de gran tamaño ( 1.5 cm) y/o complejos, debido a una mayor tasa libre de litiasis 1,2 y un menor número de re-intervenciones en comparación a otras modalidades de tratamiento 3. Las tecnologías neumática, ultrasónica y láser para endolitotripsia permiten la fragmentación y pulverización de cálculos urinarios durante la NLPC. La tasa libre de litiasis se ha reportado en el rango de 40% a 90% dependiendo del tamaño, número y composición de los litos, así como la experiencia del cirujano 4 y el tipo de endolitotripsia 5. Inversamente, los FR en cavidades renales después de NLPC se observan en el 8% al 80% de los casos dependiendo de la definición y el tipo de imagen utilizada para su detección 6,7. La escasa visualización secundaria al sangrado, la incapacidad del acceso a sistemas cáliciales que contienen fragmentos, la impresión subjetiva de un tiempo quirúrgico prolongado y la selección errónea de la técnica quirúrgica se han reportado como factores de riesgo para la resolución incompleta de cálculos durante la NLPC 8. Ocasionalmente los fragmentos residuales (FR) migran a localizaciones de difícil acceso para los instrumentos actualmente disponibles, ya sea dentro de las cavidades renales o incluso a sitios más inferiores de la vía urinaria como son la pelvis renal o el uréter 9. Existe poca información en relación a la MFRU después de NLPC y se cree que generalmente resulta en la expulsión silente 10, aunque existen casos en los cuales la obstrucción ureteral es motivo de eventos clínicos como dolor postoperatorio que prolonga el tiempo de permanencia de la nefrostomía y/o de la estancia hospitalaria, e incluso requiere procedimientos auxiliares para eliminar los fragmentos no identificados durante la cirugía 5, La incidencia se ha descrito de 0.83% a 3.5% El objetivo del estudio fue analizar la frecuencia y los factores relacionados a MFRU después de NLPC considerando a pacientes sintomáticos y asintomáticos utilizando el estándar de oro en imagen correspondiente a la TC, y de manera secundaria analizar las características de la nefrolitiasis. Material y métodos Estudio observacional, prolectivo y retrospectivo de tipo antes y después llevado a cabo de octubre 2010 a mayo 2015 en un solo centro de referencia. Los criterios de inclusión fueron pacientes sometidos a NLPC por nefrolitiasis de riñones nativos o injertos renales de 2 cm o 1.5 cm en el sistema calicial inferior, falla a otros procedimientos y/o litos complejos por su localización o anatomía renal, con diagnóstico y disponibilidad de TC en el último año previo a la NLPC y TC de seguimiento en las siguientes 48 horas a la NLPC. Se excluyeron los casos con falta de información clínica relevante. La técnica incluyó la posición decúbito prono con punción percutánea guiada por fluoroscopia. El tracto se dilató con balón y se utilizó un nefroscopio de 24 Fr con endolitotripsia ultrasónic, láser a neumático de acuerdo al criterio de un solo cirujano. Los fragmentos de mayor tamaño se extrajeron con pinzas bivalvas, y para el acceso a cálices de localización difícil para el instrumento

3 3 rígido, se utilizó un cistoscopio flexible láser de Holmio, canasta de extracción y/o múltiples tractos para lograr el estado libre de litiasis. Para estimar la proporción de FR de litos urinarios que migrarán al uréter después de NLPC considerando la frecuencia de eventos clínicos en estudios previos (0.83% a 3.5% 10 ) tomando una precisión del 3.4%, un error alfa <5% y un error beta <20%, obtenemos una muestra de al menos para un poder del 80%. Se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas con frecuencias absolutas y relativas. Las variables ordinales se describieron además con mediana y rango. Las variables cuantitativas se analizaron con medidas de tendencia central y de acuerdo a los criterios de normalidad se determinó que solo la edad pudo describirse con media, desviación estándar y rango; el resto fueron descritas con mediana y rango. Se llevó a cabo un análisis bivariado de x² para variables categóricas y de regresión logística para cuantitativas. A partir de las variables significativas del análisis bivariado y de un análisis de correlación exploratorio, para el contraste de hipótesis se realizó un análisis multivariado con la prueba de regresión logística; adicionalmente se llevaron a cabo curvas de Característica Operativa del Receptor (COR) para establecer el umbral de discriminación. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para analizar la relación entre el diámetro mayor y diámetro mayor axial del lito migrado con la necesidad de ureteroscopia y la prueba de Kruskal-Wallis para analizar la relación del diámetro mayor, diámetro mayor axial y volumen del lito migrado con el tipo de endolitotripsia. La significancia estadística se estableción con p<0.05 y se utilizó el software SPSS versión Resultados Se incluyeron un total de 170 pacientes. La tasa libre de litiasis al egreso hospitalario se definió como aquella ausencia de FR de litos >2 mm, y fue del 60.9% (103 pacientes). Tabla 1. Análisis descriptivo de variables demográficas. Variables Media±DE o mediana (rango) No. (%) Edad (años) 49.03±13.4 (18-82) Género Femenino Masculino IMC (kg/m²) 27 (15-48) Talla (m) ( ) 1.68 m 110 (65.1) 59 (34.9) 64 (37.3) Hidronefrosis al momento de la cirugía 65 (38.5) Catéter doble cola de chochino al momento de la cirugía 41 (24.3) Características preoperatorias de nefrolitiasis Coraliforme Única Múltiple Localización Unión urétero-piélica Cáliz inferior Cáliz medio Cáliz superior Pelvis renal 70 (41.4) 42 (24.9) 110 (65.2) 13 (7.7) 108 (63.9) 77 (45.6) 51 (30.2) 116 (68.6)

4 4 Diámetro mayor (mm) 26 (7-87) Densidad (unidades Hounsfield) 835 ( ) Área lito (mm 2 ) 361 ( ) Tiempo quirúrgico (min) 180 (57-540) Número de tractos 1 (1-3) Endolitotripsia Láser Ultrasónica Neumática Tiempo operatorio 180 (57-540) 130 (76.98) 28 (16.6) 1 (0.6) 40 (23.7) 114 (67.5) 25 (14.8) Nefrostomía postoperatoria 163 (96.4) MFRU Fragmentos residuales Diámetro mayor (mm) Diámetro axial (mm) 11 (4-17) 4.7 (3-10.5) 12 (7.1) De los casos que migraron, la mitad se observaron en uréter superior y la mitad al uréter inferior. Un total de 5 pacientes requirieron alguna intervención auxiliar que incluyó la permanencia de nefrostomía y terapia médica expulsiva (TME) en un caso de una paciente monorena por agenesia renal; otro caso se sometió a ureteroscopia semirígida por fiebre en la cual se utilizó una canasta para retiro de un lito de 9 mm en el cruce de los vasos iliacos y otro de 3 mm en la unión ureterovesical sin colocación de catéter doble J; otro se sometió a cirugía renal retrógrada (CRR) por ureteroscopia flexible con endolitotripsia láser 7 días después de la NLPC; otro se sometió a CRR por ureteroscopia con endolitotripsia láser por litiasis de uréter proximal y en cáliz inferior renal; otro asintomático se sometió a CRR por ureteroscopia con endolitotripsia láser 1 día después de la NLPC. Las pruebas U de Mann.Whitney y de Kruskal-Wallis no resultaron significativas. El análisis univariado identificó como factores significativos del desenlace clínico al género, talla 1.68 metros, litiasis coraliforme, área mayor del cálculo, localización en cáliz medio y/o superior, endolitotripsia con láser Holmio y el tiempo quirúrgico. Para el análisis multivariado, la talla 1.68 metros y la litiasis coraliforme mantuvieron la significancia como predictores como se observa en la tabla 2. Tabla 2. Análisis univariado de migración anterógrada de FR de cálculos urinarios al uréter después de NLPC Análisis Univariado Multivariado Variables RM (IC 95%) p RM (IC 95%) p Género femenino 4.1 ( ) 0.02 Edad 0.98 ( ) 0.37 Talla 1.01 ( ) 0.53 Talla 168 cm 5.52 ( ) ( ) 0.01

5 5 IMC 0.97 ( ) 0.61 Insuficiencia renal 1.25 ( ) 0.72 Hidronefrosis 0.78 ( ) 0.76 Catéter doble cola de cochino 1.6 ( ) 0.48 Localización Unión urétero-piélica Cáliz inferior Cáliz medio Cáliz superior Pelvis renal 1.09 ( ) 3.0 ( ) 6.71 ( ) 3.59 ( ) 2.4 ( ) ( ) 0.5 Litiasis coraliforme 4.72 ( ) ( ) 0.02 Diámetro mayor (mm) 1.03 ( ) 0.06 Área mayor (mm²) ( ) 0.03 Densidad (unidades Hounsfield) 1 ( ) 0.76 Endolitotripsia Láser Ultrasónico Neumático 3.61 ( ) 0.65 ( ) 1.16 ( ) ( ) 0.33 Número de tractos 0.87* Tiempo quirúrgico (min) ( (0.99-1) ) El área bajo la curva para talla 1.68 metros y litiasis coraliforme de acuerdo a las curvas COR fue de 0.69 para ambas (figura 1). Figura 1. Curvas COR para talla 1.68 metros y litiasis coraliforme.

6 6 Discusión La incidencia de MFRU después de NLPC en nuestro estudio fue al menos 2 veces mayor a la reportada en la literatura. Esto pudiera explicarte por los distintos métodos diagnósticos utilizados en los diferentes estudios. La radiografía de abdomen y la TC sobreestiman la tasa libre de litiasis por 35% y 17% respectivamente cuando se comparan a la nefroscopia flexible, esto supone una tasa de detección de al menos un 20% mayor en estudios como el nuestro en el cual se utilizó la TC 16,17. Agregado a esto, otros estudios se han limitado a describir la incidencia de FR migrados obstructivos clínicamente relevantes. Considerando este último detalle, en nuestro estudio el 47% de los FR de litos que migraron al uréter requirieron una intervención auxiliar y fueron considerados obstructivos, lo que al ajustar las frecuencias nos deja un 3.29% comparable a lo reportado en otras series 12,14,15. En el análisis univariado obtuvimos significancia para la localización preoperatoria del lito en cálices superior y medio de donde parece existir un mayor riesgo de migración al uréter. En un estudio de 330 cirugías intra-renales retrógradas (CIRR), 51 tuvieron litos residuales <4 mm por TC, el 19.6% presentaron un evento clínico; el 21.7% lograron expulsión espontánea y el resto (58.7%) se mantuvieron asintomáticos en una media de 19 meses de seguimiento. El 78% de los pacientes que presentaron un evento clínico tuvieron el antecedente de localización de litos en cálices superior o medio 18. La probabilidad de expulsión espontánea (EE) o facilitada por TME en ureterolitiasis depende principalmente del tamaño y la localización. Miller y colaboradores estudiaron a 75 pacientes con ureterolitiasis y demostraron que la EE en el 50% de aquellos <5 mm en un periodo menor a 40 días hasta en el 95% de los casos; los principales factores predictores de este desenlace fueron el menor tamaño, lateralidad derecha y localización en el uréter más distal 19. Saenz y colaboradores analizaron 278 litos ureterales en 260 pacientes y encontraron el tamaño <5 mm y el uso de fármacos (anti-inflamatorios no esteroideos y tamsulosina) como predictores del mismo desenlace 20. Coll y colaboradores analizaron 850 pacientes con cólico reno-ureteral (CRU) sometidos a TC de los cuales 172 fueron diagnosticados con ureterolitiasis; de estos, 115 se expulsaron espontáneamente; considerando el diámetro axial, hasta el 87% de los litos <1 mm, 76% de 2-4 mm, 60% de 5-7 mm, 48% de 7-9 mm y 25% >9 mm lograron la EE. En función de la localización en el uréter, el 48% de los litos del tercio superior, 60% del medio, 75% del inferior y 79% de la unión uretero-vesical expulsaron espontáneamente 21. Choi y colaboradores estudiaron 366 pacientes de los cuales 225 (91.5%) con una media de diámetro mayor de 4.29±1.45 mm experimentaron EE en un periodo de 2.95±2.62 semanas y encontraron como factores predictores independientes al tamaño <4 mm, localización en el uréter y diabetes mellitus. En el subgrupo de pacientes diabéticos (7.1%) se observó una menor proporción de expulsión espontánea versus el subgrupo de aquellos que no la padecían (22.6% vs 5.7%, p 0.001), sugiriendo un papel en la neuropatía en la peristalsis ureteral 22. Un estudio de 211 pacientes valorados en el servicio de urgencias de un centro hospitalario por CRU secundario a ureterolitiasis sometidos a TC comparó el área mayor axial (AMA) del lito contra el diámetro mayor en el mismo eje considerando el desenlace de EE y en el análisis se observó una mayor área bajo la curva (ABC) del AMA versus el diámetro axial (0.75 vs 0.69) para predecir el desenlace en litos entre 5 y 10 mm 23. En un estudio

7 7 retrospectivo de 328 pacientes con litiasis ureteral <10 mm sintomática tratada conservadoramente por 2 semanas, Lee y colaboradores analizaron el diámetro mayor del lito en proyecciones axiales y coronales de la TC, así como el índice del diámetro axial uréter-lito y encontraron una frecuencia de EE del 44%de 145 litos proximales, así como 69.4% de 183 litos distales al cruce ureteral con los vasos iliacos; en el análisis univariado los diámetros axial, longitudinal, ureteral y el índice del diámetro uréter-lito resultaron factores significativos, sin embargo solo el diámetro longitudinal mantuvo la significancia en el análisis multivariado y por lo tanto sugieren tomar en consideración esta variable para la selección de casos que se tratarán con TME. En este estudio el 72% de los lito tuvieron un diámetro longitudinal mayor al axial, situación similar a la reportada en la literatura 24. Recientemente en un estudio prospectivo de 251 pacientes valorados en un servicio de urgencias por CRU por ureterolitiasis distal de 4 a 10 mm y tratados con TME por 5 semanas, Özcan y colaboradores analizaron el potencial predictor de la proteína C reactiva (PCR) y encontraron al tamaño, leucocitos en sangre y PCR significativamente mayres en el grupo de EE. Las curvas COR para PCR determinaron un punto de corte de 0.5 con una ABC con una mediana de tiempo de expulsión de 13 días para aquellos con valores por debajo y 17 días por arriba del punto de corte respectivamente (p=0.028). Estratificando el diámetro mayor del lito en menor o mayor a 6 mm la EE se observó en 12 días por debajo y 25 días por arriba del punto de corte (p=0.001). En el análisis multivariado además la edad, la historia negativa de EE y la historia de hidronefrosis menor a grado 2 fueron factores predictores negativos para el desenlace 25. Algunos dispositivos han demostrado evitar la migración anterógrada de FR al uréter después de NLPC; el cono (stone cone, Boston Scientific, Nantick, MA) que evita el paso de fragmentos >2 mm, fue descrito como adyuvante que ofrecía la ventaja de evitar el paso de la colocación en supino en comparación del balón oclusor 10 y fue eficaz en un estudio de 10 casos 5. Un estudio comparativo observacional con acordeón (Percsys, Mountain View, CA) mostró evitar la migración en 29 de 30, con una tendencia no inferencial a menor colocación de férula ureteral con catéter, así como una mayor frecuencia de NLPC que no requirieron nefrostomía 26. Otro estudio exploratorio de 5 pacientes en los cuales se utilizó gel de polímero reversible termosensible (BackStop, Boston Scientific, Natrick, MA), se determinó la factibilidad de su uso con algunas consideraciones técnicas de re-aplicación después de 45 minutos con lo cual explican la migración de 2 de los casos 11. Los costos de estos dispositivos son altos y una de las intenciones de este trabajo es tratar de identificar los casos a seleccionar para justificarlos. La talla 1.68 metros resultó ser un factor que se mantuvo significativo en el análisis multivariado. Desconocemos el motivo de la asociación y de acuerdo al conocimiento del autor no existen estudios de causalidad. La mayor incidencia del desenlace en aquellos casos con litiasis coraliforme sugiere que el volumen se asocia directamente al incremento en la probabilidad de liberación de fragmentos residuales (FR), que además por su localización en pelvis renal y cercanía al uréter, expliquen la migración. El mayor espacio que representa la pelvis renal con respecto al uréter, genera un incremento en la velocidad del fluido de manera anterógrada, de acuerdo al principio de Bernoulli, lo que aplicado al sistema colector pudiera corresponder al arrastre de FR. El hecho de que tanto el diámetro mayor, el área y la localización en pelvis renal de los cálculos no resultaran significativos en el análisis multivariado podría explicarse por el hecho de que la variable de lito

8 8 coraliforme no solo incluye un mayor diámetro y área sino un mayor volumen, y éste último podría ser verdaderamente el factor que predice el desenlace. Nuestra serie mostró una mayor frecuencia (46%) de procedimientos auxiliares que podría justificar la realización de una pielografía anterógrada, exploración intraoperatoria del uréter o el uso de dispositivos anti-migración en aquellos pacientes con litiasis coraliforme, con la intención de evitar someter al paciente a un nuevo riesgo anestésico, mayor tiempo de estancia hospitalaria y a los costos que todo esto representa. Las principales limitaciones de este estudio fueron la naturaleza retrospectiva, la falta de homogeneización de los grupos de estudio y la baja frecuencia de eventos desenlace. El sesgo de información en los casos en los cuales se requirió de un procedimiento auxiliar impidió un análisis más detallado de la repercusión clínica de la migración de FR al uréter puesto que nos impidió categorizar a aquellos casos en los cuales se presentó una obstrucción ureteral, sin embargo no existe ninguna duda de que la necesidad de un procedimiento auxiliar fue resultado del mejor juicio clínico y por lo tanto no impide la inferencia a partir de los resultados y la obtención de conclusiones. Por otro lado, nuestro estudio fue llevado a cabo en un solo centro por un solo cirujano, lo que nos permitió una retroalimentación directa. Conclusiones La incidencia de MFRU después de NLPC fue del 7.1% de los casos de los cuales el 46% requirieron de algún tipo de intervención auxiliar para su resolución. La litiasis coraliforme y talla 1.68 metros son factores predictores de dicho desenlace, por lo que pudiera considerarse la exploración del uréter y/o el uso de dispositivos que previenen la migración en estos casos. Bibliografía 1. C. Türk TK, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz. Guidelines on Urolithiasis Oberlin DT, Flum AS, Bachrach L, Matulewicz RS, Flury SC. Contemporary surgical trends in the management of upper tract calculi. J Urol 2015;193: Wignall GR, Canales BK, Denstedt JD, Monga M. Minimally invasive approaches to upper urinary tract urolithiasis. The Urologic clinics of North America 2008;35:441-54, viii. 4. Skolarikos A, Papatsoris AG. Diagnosis and management of postpercutaneous nephrolithotomy residual stone fragments. Journal of endourology / Endourological Society 2009;23: Springhart WP, Tan YH, Albala DM, Perelman J, Teichman JM, Preminger GM. Use of Stone Cone minimizes stone migration during percutaneous nephrolithotomy. Urology 2006;67: Sountoulides P, Metaxa L, Cindolo L. Is computed tomography mandatory for the detection of residual stone fragments after percutaneous nephrolithotomy? Journal of endourology / Endourological Society 2013;27: de la Rosette J, Assimos D, Desai M, et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. Journal of endourology / Endourological Society 2011;25:11-7.

9 8. Delvecchio FC, Preminger GM. Management of residual stones. The Urologic clinics of North America 2000;27: Raman JD, Bagrodia A, Gupta A, et al. Natural history of residual fragments following percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 2009;181: Smit M, Verhagen PC. Preventing stone migration during percutaneous nephrolithotomy by using the stone cone. BJU international 2004;94: Cheney SM, Humphreys MR. Use of antegrade reverse-thermosensitive polymer during percutaneous nephrolithotomy to prevent fragment migration: initial experience. Urology 2014;83: Gleeson M, Lerner SP, Griffith DP. Treatment of staghorn calculi with extracorporeal shock-wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. Urology 1991;38: Lang EK. Percutaneous nephrostolithotomy and lithotripsy: a multi-institutional survey of complications. Radiology 1987;162: Jones DJ, Russell GL, Kellett MJ, Wickham JE. The changing practice of percutaneous stone surgery. Review of 1000 cases British journal of urology 1990;66: Neto EA, Mitre AI, Gomes CM, Arap MA, Srougi M. Percutaneous nephrolithotripsy with the patient in a modified supine position. J Urol 2007;178:165-8; discussion Denstedt JD, Clayman RV, Picus DD. Comparison of endoscopic and radiological residual fragment rate following percutaneous nephrolithotripsy. J Urol 1991;145: Pearle MS, Watamull LM, Mullican MA. Sensitivity of noncontrast helical computerized tomography and plain film radiography compared to flexible nephroscopy for detecting residual fragments after percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 1999;162: Rebuck DA, Macejko A, Bhalani V, Ramos P, Nadler RB. The natural history of renal stone fragments following ureteroscopy. Urology 2011;77: Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162:688-90; discussion Saenz Medina J, Alarcon Parra RO, Redondo Gonzalez E, et al. [Prognostic factors of spontaneous expulsion in ureteral lithiasis]. Actas urologicas espanolas 2010;34: Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR American journal of roentgenology 2002;178: Choi T, Yoo KH, Choi SK, et al. Analysis of factors affecting spontaneous expulsion of ureteral stones that may predict unfavorable outcomes during watchful waiting periods: What is the influence of diabetes mellitus on the ureter? Korean journal of urology 2015;56: Demehri S, Steigner ML, Sodickson AD, Houseman EA, Rybicki FJ, Silverman SG. CT-based determination of maximum ureteral stone area: a predictor of spontaneous passage. AJR American journal of roentgenology 2012;198: Lee SR, Jeon HG, Park DS, Choi YD. Longitudinal stone diameter on coronal reconstruction of computed tomography as a predictor of ureteral stone expulsion in medical expulsive therapy. Urology 2012;80: Ozcan C, Aydogdu O, Senocak C, et al. Predictive Factors for Spontaneous Stone Passage and the Potential Role of Serum C-Reactive Protein in Patients with 4 to 10 mm Distal Ureteral Stones: A Prospective Clinical Study. J Urol Wosnitzer M, Xavier K, Gupta M. Novel use of a ureteroscopic stone entrapment device to prevent antegrade stone migration during percutaneous nephrolithotomy. Journal of endourology / Endourological Society 2009;23: