FORMULARIO DE SOLICITUD DE TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA LITIASIS URINARIA

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1 Página 1 de 5 Cufré 1781 Montevideo Teléfono: Interno 130 Fax: fopremi@fepremi.com.uy Vigencia: 01/12/2016 FORMULARIO DE SOLICITUD DE TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA LITIASIS URINARIA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA PROCEDIMIENTO ENDOUROLÓGICO Prestador: SASA COMEPA AMDM IAC FECHA / / Nombre del paciente C.I. Edad: Peso: kgs. Talla: Mts. Sexo: Femenino Masculino Institución de Origen: OCUPACION: Activo Pasivo Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico tratante del paciente. Deben ser volcados en forma rigurosa, teniendo en cuenta que formarán parte de una Base de Datos de uso común entre FOPREMI y las Instituciones prestadoras del servicio, que podrá ser utilizada, además, por otras Instituciones asistenciales o académicas. El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médicolegal. MEDICO SOLICITANTE: No. de Caja Profesional: Nombre: Teléfono de contacto: Firma:

2 ANTECEDENTES PERSONALES Página 2 de 5 LITIÁSICOS: Dolor Lateralidad: Sólo lado derecho Sólo lado izquierdo Bilaterales PROCEDIMIENTOS PREVIOS EN APARATO URINARIO: A) Cirugías: B) LEOC: C) NLPC: D) EXT. ENDOUROLOGICA: PREDISPONENTES: Gota y/o hiperuricemia Enf. Inflamatorias intestinales Hiperparatiroidismo Acidosis tubular renal Obstrucción urinaria baja Otros Hipercalciuria Inmovilización prolongada Cistinuria Sarcoidosis Laborales Uropatía Obstructiva baja: SI NO Causa: Conducta planificada: NO LITIÁSICOS: Enfermedad neoplásica Enfermedad cardiovascular Enfermedad respiratoria crónica Diabetes Mellitus

3 ESTUDIOS METABÓLICOS Página 3 de 5 SI NO Composición del cálculo Uratos Brushita Struvita Oxalato monohidrato de calcio Oxalato Cristina SITUACION CLINICA ACTUAL Asintomático Dolor Tiempo de evolución: días semanas meses LATERALIDAD: Sólo lado derecho Sólo lado izquierdo Bilaterales REQUIRIÓ DERIVACIÓN: Nefrostomía Doble J Expulsó cálculos Hematuria Fiebre Infección urinaria Insuficiencia renal Riñón único funcionante Repercusión digestiva Repercusión general Dilatación de cavidades Fecha de colocación: / / CONSIDERACIONES QUE JUZGUE RELEVANTES PARA LA PATOLOGÍA ACTUAL Y PARA EL PACIENTE:

4 DIAGNÓSTICO Página 4 de 5 La Litotricia Extracorpórea requiere focalización de los cálculos por medio de un intensificador de imágenes. La opacidad de los cálculos es un criterio que se valora por RX SAU, por lo que es indispensable el envío del trámite con dicho estudio. Litiasis RENAL derecha piélica calicial sup med inf Coraliforme Completo Incompleto Con predom. piélico compacto Ramificado cálices Litiasis URETERAL derecha Única superior media inferior Litiasis RENAL izquierda piélica calicial sup med inf Coraliforme Completo Incompleto Con predom. piélico compacto Ramificado cálices

5 Página 5 de 5 Litiasis URETERAL izquierda superior media inferior Litiasis VESICAL PROPUESTA TERAPÉUTICA IMPORTANTE: Se debe iniciar 1 trámite por cada procedimiento solicitado. LITIASIS RENAL derecha LITIASIS RENAL izquierda LITIASIS URETERAL derecha LITIASIS URETERAL izquierda LITIASIS VESICAL