LITIASIS URINARIA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. DR. ABEL ROJAS Z. CIRUJANO URÓLOGO - ENDOUROLOGÍA SOCIEDAD BOLIVIANA DE UROLOGÍA Marzo, 2016

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1 LITIASIS URINARIA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DR. ABEL ROJAS Z. CIRUJANO URÓLOGO - ENDOUROLOGÍA SOCIEDAD BOLIVIANA DE UROLOGÍA Marzo, 2016

2 EPIDEMIOLOGIA Multifactorial - Recidivante Incidencia 1 al 15 % en Estados Unidos 10 a 15%. Predomina el género masculino (2-3 : 1). Caucásicos, predomina en climas cálidos. Pico de incidencia entre la 4ta y 6ta década de la vida, poco frecuente en menores de 20 años. Exposición laboral al calor. El peso y el IMC se correlaciona con el riesgo de litiasis.

3 AGUA: la ingesta da un efecto benéfico, diferencias geográficas en la litiasis se asocian a la cantidad de electrolitos y minerales.

4 Los cálculos son la expresión final de un trastorno subyacente que motiva su formación Sobresaturación urinaria de una sustancia cristalizable Déficits de inhibidores de la cristalización (Citratos Pirofosfatos) Cambios en el ph de la orina Infecciones urinarias por gérmenes ureolíticos Presencia de nucleantes heterogéneos Zonas con flujo urinario reducido Alteraciones en el urotelio. Con frecuencia varias causas actúan conjuntamente

5 Composición e Incidencia CALCULOS CÁLCICOS Oxalato de Calcio (40-75%) Hidroxiapatita (20 %) Brushita (2 %) CALCULOS NO CÁLCICOS Bajo ph urinario Cálculo de ácido úrico (7%) Cistinuria Cálculo de cistina (1-3%) Infección (desdobladores urea) Cálculos de estruvita (7%) Triamtireno-silice : menor al 1 % 2,8 Dihidrooxiadenina

6 Pacientes con un riesgo elevado de formación recurrente de cálculos.

7 Formación recurrente de calculos ( 3 calculos en 3 anos) Calculos infecciosos Calculos de acido urico y de urato (gota) Niños y adolescentes Calculos determinados geneticamente Cistinuria (tipo A, B, AB) Hiperoxaluria primaria (HP) Acidosis tubular renal (ATR) tipo I 2,8-dihidroxiadenina (carencia de adenina fosforribosiltransferasa [APRT]) Xantina Fibrosis quística

8 Calculos de brucita Hiperparatiroidismo Enfermedades digestivas (enfermedad de Crohn, malabsorcion, colitis) Rinon solitario Fragmentos residuales de calculos (3 meses despues del tratamiento de calculos) Nefrocalcinosis Carga litiasica elevada bilateral Antecedentes familiares de litiasis

9 Otros factores de riesgo en niños formadores de calculos o pacientes con nefrocalcinosis (5).Enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligado al cromosoma X, sindrome de Fanconi).Sindrome de Bartter (hipopotasemia con alcalosis metabolica hipocloremica).sindrome de hipomagnesemia e hipercalciuria familiar (SHHF) (paracelina-l, autosomica recesiva).nefropatia hiperuricemica juvenil familiar (NHJF; nefropatia quistica medular, NQM).Sindrome de Williams-Beuren - Antiguos neonatos prematuros

10 La tasa de recurrencia de nuevos cálculos es alta 40 % a 50 % dentro de los primeros 5 años Los individuos que han tenido dos o más cálculos tienden ha tener intervalos más cortos entre los sucesivos episodios Dado que la prevención está dirigida a evitar la formación de nuevos cálculos y el crecimiento de los residuales, la evaluación debe identificar los FACTORES PREDISPONENTES

11 ETIOLOGÍA Hiperurcosuria. Hiperparatiroidismo Hipercalciuria absortiva defecto a nivel de la mucosa intestinal Hipercalciuria renal Hipercalciuria idiopática Sdme. de malabsorción Acidosis tubular renal ITU Cistinuria (autosómica recesiva)

12 PACIENTES QUE SE BENEFICIAN CON LA EVALUACIÓN METABÓLICA Litiasis cálcica con historia familiar Litiasis cálcica con episodios previos Cálculos de ácido úrico y cistina Litiasis en niños Litiasis en individuo monorreno Litiasis cálcica con nefrocalcinosis o enfermedad metabólica ósea Litiasis asociada a enfermedad intestinal Litiasis cálcica de difícil tratamiento

13 DIAGNÓSTICO

14 Cuadro Clínico Paciente asintomático Hallazgos incidentales en estudios de imágenes (Litos de diversos tamaños, ubicación y tiempo de evolución). Por la eliminación de un lito.

15 COLICO RENAL Es una Urgencia urológica de gravedad variable No todos los cólicos son causados por cálculos No todos los cálculos causan cólicos El 80 % se eliminan espontáneamente El cese completo del dolor no siempre es una buena noticia.

16 Cólico Renal Dolor paroxístico de tipo visceral (por distensión de la vía excretora por encima del cálculo) Asociado a una tormenta neurovegetativa (vómitos, ileo, sudoración,hipertensión, taquicardia etc) Localizado en región lumbo-abdomino-genital Inquietud motora Exacerbaciones y calmas Puede haber hematuria,polaquiuria,oliguria, anuria, disuria, fiebre,tenesmo rectal. Ausencia de signo de Bloomberg Puño percusión positiva Contractura muscular antálgica

17 MECANISMOS DEL DOLOR Los cálculos caliciales no obstructivos suelen ser asintomáticos aunque pueden presentarse con micro o macrohematuria). Si el cálculo se desplaza son frecuentes los signos y síntomas. Si se desplaza puede ser detenido en las tres zonas fisiológicas que disminuyen la luz ureteral: 1. Distal a la unión pieloureteral 2. En el entrecruzamiento con los vasos ilíacos 3. En la unión ureterovesical (75 al 80%)

18 Diagnósticos diferenciales Aneurisma de aorta abdominal complicado Pielonefritis aguda Embarazo ectópico Diverticulitis Torsión del pedículo de quiste ovárico Isquemia intestinal Cólico biliar Obstrucción intestinal Apendicitis Hemorragia retroperitoneal espontánea (S. de Wünderlich) Pancreatitis Peri o pielonefritis aguda

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20 EX. COMPLEMENTARIOS 1) Análisis de orina (sed. y UC) y sangre 2) Rx AU 3) Ecografía Renal y vesical 4) UROTAC 5) URO RESONANCIA MAGNÉTICA 6) Pielografía Ascendente. «Los estudios de imagen son imprescindibles en los pacientes con fiebre o un solo riñon y cuando el diagnostico de litiasis es dudoso» 4 C

21 LABORATORIOS Sedimento de orina, PH, cultivo. Rutina de laboratorio: Hemograma, Acido úrico, urea, creatinina(pth- Ca ) Evaluación Abreviada en primeros episodio(1er episodio y cálculo solitario ) Análisis del cálculo Evaluación Ampliada. Evaluación metabólica simplificada

22 Rx. de Árbol Urinario 70 a 90% suficientemente radioopacos Radioopacos: fosfato de calcio, oxalato de calcio, fosfato amonio magnesio Parcialmente radioopacos: cistina Radiolúcidos: ácido úrico

23 Visibilidad depende Grado de opacidad Tamaño Posición en relación con otras estructuras abdominales. Un cálculo opaco necesita un diámetro de 2 mm para ser visible en una Radiografía. Baja sensibilidad (45-59%) para los cálculos ureterales

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26 ECOGRAFÍA

27 La posibilidad de ver con la ecografía las estructuras del tracto urinario dependen de la constitución corporal, la experiencia del explorador y el equipo disponible. (Rumack, Wilson, Charboneau, 2da edición.). Sensibilidad para detectar litiasis renal: 96%

28 ECOGRAFÍA Método no invasivo Cálculos radioopacos y radiolúcidos Focos hiperecogénicos con sombra acústica posterior Grado de uronefrosis asociada El Ureter no puede ser valorada adecuadamente

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31 UROGRAMA EXCRETOR Utilizado durante mucho tiempo como la prueba estándar para la valoración de la obstrucción y función renal en pacientes con sospecha de litiasis Renal.

32 Ventajas: Accesible y fácil de interpretar. Bajo costo Provee información de la anatomía y función de ambos riñones. En casos de obstrucción da información de: Causa (litiasis radiopaca, coágulo) Nivel Diámetro, posición y tortuosidad del uréter por encima y por debajo de la obstrucción. Tiempo de la obstrucción (según grado de dilatación)

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34 Desventajas: No se visualizan, Litiasis radiolúcidas no obstructivas Cálculos con igual densidad que el material de contraste quedan ocultos por el contraste Sólo el 60% de las litiasis son radioopacas. Inadecuada concentración del material de contraste que impide conocer el nivel de obstrucción. Efectos adversos de la sustancia de contraste

35 UROTAC (Urotomografía) Supera a todos los demás métodos para la evaluación de cálculos en la vía urinaria Popularizada por Smith (1996) para la detección de cálculos renales y ureterales Sensibilidad 97% y especificidad 96%

36 UROTAC Detecta no solo los cálculos de oxalato y fosfato, sino también a los de estruvita, cistina y ácido úrico. Explora todo el abdomen y pelvis La exploración se realiza sin el empleo del material de contraste yodado Capacidad para detectar lesiones no urológicas

37 UROTAC Hallazgos directos e indirectos Directos: reconocimiento de un cálculo dentro del uréter y un reborde de tejido que rodea el cálculo (signo del reborde) Indirectos: uronefrosis, edema periureteral

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43 URO-Resonancia(RMN) No necesita sustancia de contraste Calidad similar a la UROTAC Aporta información, tanto renal como retroperitoneal.

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46 TRATAMIENTO

47 Las guías que se presentan a continuación son orientadoras y de ninguna manera reemplazan el criterio del médico tratante a la hora de indicar un procedimiento.

48 Los Litos Renales deben ser tratados cuando : Crecimiento del volumen litiásico Formación de novo Obstrucción Asociado a infección Litiasis sintomática Comorbilidad Preferencia del paciente Situación Social

49 Contraindicaciones Anticoagulación (relativa) Infección urinaria no tratada (o sin profilaxis previa) Interposición de órganos entre el riñón y la piel Tumor en el trayecto presuntivo de acceso Tumor maligno de riñon Embarazo

50 TRATAMIENTO CARGA LITIASICA: SC = L a π 0,25 (π = 3,14159 VC = L a p π 0,167 (π = 3,14159) Cólico renal Cálculo viable Cálculo no viable riñón uréter superior medio inferior

51 FACTORES A EVALUAR Está en anuria? Es Monorreno? Se sospecha bacteriemia? Tiene antecedentes de litiasis? Está embarazada? Tiene insuficiencia renal crónica? Está inmunodeprimido? Responde a la analgesia de primera línea? Es un trasplantado renal?

52 OBJETIVOS A CUMPLIR 1º Calmar el dolor 2º Confirmar el diagnóstico etiológico 3º Evaluar gravedad del cuadro 4º Manejar el/los cálculos según tamaño y localización.

53 MANEJO DEL DOLOR CALOR LOCAL: baños de inmersión. AINE s (1b - A) OPIOIDES(4C). Drenaje con catéter doble jota o Nefrostomía de urgencia: àparentemente iguales (1b - A) ITU complicada, Sepsis Dolor intratable Anuria, monorreno

54 TRATAMIENTO MÉDICO 95% menores de 4 mm y 50% menores de 6 mm se eliminan espontáneamente Conducta expectante (tratamiento sintomático, estimulación de la diuresis) Tratamiento médico en cálculos de ácido úrico (alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio o citrato de potasio) Tratamiento Medico expulsivo: Tamsulosina.

55 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO «cálculos con un diámetro superior a 7 mm esta indicada la extracción, se ha demostrado que los cálculos renales asintomáticos originaran problemas clínicos con el tiempo»(2a- B) LITOTRICIA RENAL PERCUTÁNEA (NLP) Cirugía Intra-Renal Retrograda(CIRR) LITOTRICIA EXTRACORPOREA(LEOC)66 a 99 % Cirugía a cielo abierto Cirugía laparoscópica

56 LITIASIS RENAL Mayor a 20 mm NLP CIRR LEOC

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60 NPL En los cálculos del polo inferior, la LEOC, la NLP y la ureteronefroscopia flexible son procedimientos rivales con diferentes tasas de éxito y complicaciones y aceptación por los pacientes(1b - A) En los casos no complicados, la nefrolitotomia percutanea sin tubos, con o sinaplicacion de una endoprotesis selladora o en doble J, representa una alternativa segura (A)

61 CIRR Hace mas de 20 años que se utiliza En los cálculos renales, la LEOC y la NLP son las opciones terapéuticas primarias recomendadas. La URS flexible ofrece una alternativa terapeutica eficaz, especialmente para los calculos del polo inferior con un diametro de hasta 20 mm

62 Las tasas de ausencia de cálculos para los cálculos 1,5 cm son del 50 %-80 % (; también pueden tratarse cálculos mas grandes con éxito, es eficaz en litos resistentes a la LEOC (1b - A)

63 Indicaciones de cirugía Abierta - Laparoscópica Carga litiásica compleja, fracaso del tratamiento con LEOC o NLP o de un procedimiento CIRR. Riñón no funcionante, polo no funcionante para nefrectomía parcial.

64 Tratamiento Médico Disolución quimiolítica de cálculos mediante irrigación percutánea. Eliminacion activa de calculos renales de acido urico con un diametro maximo 20 mm(superficie aproximada 300 mm2): quimiolisis oral (2ª- B) y LEOC más Q (2ª - B)

65 Eliminación activa de cálculos renales (radiopacos) con un diámetro máximo 20 mm: LEOC, NPL (1b.A), CIRR(2a - C)laparoscopia (2a - C), Abierta 4C. Eliminación activa de cálculos renales (radiopacos) con un diámetro máximo > 20 mm: NPL, LEOC (1b- A) LAP-AB 4C Los pacientes con cálculos coraliformes pueden ser tratados normalmente de conformidad con los principios indicados para los cálculos grandes (diámetro > 20 mm/300 mm2)

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67 LEOC NPL NPL CON LEOC LEOC CON NPL ABIERTA LAPAROSCOPICA.

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69 Caso clínico

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71 LEOC NPL NPL CON LEOC LEOC CON NPL ABIERTA LAPAROSCOPICA.

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73 TÉCNICA - Extracción

74 MUCHAS GRACIAS