CÓLICO NEFRÍTICO COMPLICADO POR INFECCIÓN POR CDC GRUPO F1. CASO 520

Transcripción

1 CÓLICO NEFRÍTICO COMPLICADO POR INFECCIÓN POR CDC GRUPO F1. CASO 520 Varón de 81 que años acude a Urgencias por dolor tipo cólico en fosa renal izquierda de tres días de evolución. El dolor irradia a hemiabdomen ipsilateral y genitales. Afebril. No tiene enfermedades crónicas ni patologías urológicas previas. Refiere haber acudido a su centro de atención primaria al inicio de los síntomas, donde se le administró buscapina, metamizol y 2 dosis de fosfomicina-trometamol empíricamente. El recuento leucocitario es de /µl (80% neutrófilos) y la creatinina de 1,49 mg/dl. En orina: leucocituria (100/mm 3 ), ph de 5 y nitritos negativo. Se le administra dexketoprofeno y se le da el alta a domicilio. A los dos días vuelve a Urgencias al no producirse mejoría. Sigue afebril, normotenso, hidratado y sin clara sintomatología urinaria. Abdomen distendido y doloroso a la palpación difusa con predominio en flanco izquierdo, sin signos de irritación peritoneal. Recuento leucocitario de 8.700/µl (90% neutrófilos) y creatinina de 1,29 mg/dl. En orina: 25 leucocitos/mm 3, ph de 5 y nitritos negativo. Se realiza ecografía y radiografía simple de abdomen. Se observa una moderada dilatación de la vía excretora izquierda sin causa directa; riñón derecho normal. En la radiografía no se observan imágenes litiásicas. El paciente ingresa en el Servicio de Urología por uropatía obstructiva por probable litiasis. Al segundo día hace un primer pico febril (37,9ºC) y se solicita urinocultivo. Seguidamente, se le administra ciprofloxacino, 200 mg/12 horas IV. El tercer día se realiza urografía intravenosa (UIV) revelando gran retraso en la eliminación del contraste por riñón izquierdo y ureterohidronefrosis. Función renal derecha normal. Un día más tarde, resulta imposible realizar cateterismo por meato ureteral izquierdo, debido a la gran cantidad de divertículos por adenoma prostático de gran tamaño y cuello vesical elevado. Vejiga trabeculada. Se le administró una dosis de tobramicina. Esa misma tarde hace un pico de 38,9ºC. Al quinto día de ingreso se le practica nefrostomía izquierda, sin ningún tipo de complicación. Su recuento leucocitario disminuye a 7.800/µl. El tratamiento con ciprofloxacino se mantiene durante toda la semana de ingreso, y al alta se hace terapia secuencial a ciprofloxacino oral 500 mg/12 horas junto con citrato potásico. Diagnóstico: cólico nefrítico izquierdo por posible litiasis ureteral izquierda radiotransparente. En el cultivo de orina se aíslan en agar sangre a las 48 horas de incubación más de ufc/ml de unas colonias pequeñas, gris-blanquecinas y catalasa positiva; en la tinción de Gram se observan bacilos grampositivos corineformes. La prueba rápida de urea fue positiva. Se remite informe preliminar a la espera de completar identificación y antibiograma. Cuál sería el diagnóstico diferencial de dolor en fosa renal? El dolor agudo en fosa renal es un problema médico frecuente y complejo. Está causado por la distensión aguda de la cápsula renal debido a algún tipo de obstrucción. Aunque la ureterolitiasis es la causa más

2 frecuente de los cólicos nefríticos, otras muchas patologías pueden provocar una obstrucción del uréter. Relacionadas con el sistema renal: necrosis papilar, hemorragia intra o perirrenal, tumores benignos o carcinomas de urotelio, obstrucción de la unión ureteropélvica, estenosis uretral, ureterocele, infecciones urinarias (pielonefritis, pionefritis, absceso renal), granulomas y tuberculosis. Ajenas al sistema renal: lesiones vasculares, tumores malignos vesico-prostáticos, tumores y procesos retroperitoneales. En todos los pacientes con dolor agudo en la fosa renal debe efectuarse un análisis de orina (hematuria, leucocituria, ph y nitritos), un hemograma, y determinación de creatinina sérica, entre otros. Es recomendable solicitar cultivo de orina, e imprescindible si se presenta fiebre. Si el recuento leucocitario supera los /mm 3, ha de sospecharse pielonefritis. En estos pacientes, el diagnóstico de imagen ha de pasar por la realización de una UIV, técnica diagnóstica accesible y de referencia. Aunque el uso de la ecografía está cada vez más extendido debido a su utilidad en la orientación diagnóstica, puede no resultar resolutiva, ofreciendo a veces imagen de riñón normal. Junto con la radiografía simple de abdomen, el resultado es aceptable, pero no debería excluir la realización de UIV. Recientemente se ha introducido el uso de tomografía computarizada (TC), técnica sensible y específica, pero no al alcance de todos los centros. Qué papel juega la infección urinaria en los cólicos nefríticos? El aumento de presión en el tracto urinario superior, provocado por la obstrucción en el flujo de la orina, es el responsable último del dolor. La urolitiasis puede estar provocada por cálculos cálcicos y no cálcicos, de diferente grado de opacidad radiológica. Entre los últimos se encuentran los de ácido úrico y uratos, los de cistina y los infecciosos. En un cólico nefrítico, la infección urinaria (ITU) puede ejercer como causa o consecuencia. Una ITU persistente por microorganismos con capacidad urealítica puede provocar litiasis. El aumento de ph que se produce por desdoblamiento de la urea genera iones amonio, que precipitan en forma de cristales de fosfato amónico magnésico, formando cálculos de estruvita. Por otro lado, una infección de la orina retenida complica el cuadro clínico, y si dicha infección es por microorganismos urealíticos podría colaborar en el crecimiento del cálculo inicial o en la formación de otros nuevos. Existen dos situaciones clínicas que se engloban como cólico nefrítico complicado: cólico nefrítico anúrico y cólico nefrítico séptico. El cólico nefrítico séptico se refiere a cuando se produce una infección de la orina suprayacente al punto de obstrucción, complicando el cólico. La infección de orina constituye una de las complicaciones más graves de la litiasis, por las repercusiones sobre el parénquima y la función renal, y la movilidad pieloureteral. La dificultad de los antibióticos para acceder al riñón obstruido obliga a drenar el sistema colector para favorecer la resolución de la infección. Qué procedimiento se debe seguir desde Servicio de

3 Microbiología ante un diagnóstico de cólico nefrítico complicado? La información clínica en los volantes de petición de Microbiología es fundamental para orientar al microbiólogo. Un cultivo de orina se incuba 24 horas de manera ordinaria. Sin los datos clínicos pertinentes, se pierde la oportunidad de aislar microorganismos exigentes y de crecimiento lento por no prolongarse el período de incubación. Ante una sospecha de este tipo, éste será de al menos 48 horas, y se prestará especial atención a los microorganismos productores de ureasa. La diferenciación entre corinebacterias urealíticas y no urealíticas se realiza fácilmente a través de una prueba de urea rápida. La siguiente característica a determinar será el carácter lipófilo o no de la bacteria, observándose una mejoría en el crecimiento en agar sangre con Tween 80. Las corinebacterias urealíticas lipófilas forman en agar sangre colonias pequeñas y requieren incubación prolongada para su aislamiento. Cómo se diferencia CDC grupo F1 de otras corinebacterias urealíticas? La cepa aislada fue CDC grupo F1 (perfil Api Coryne ) que es una corinebacteria lipófila y fermentadora, descrita en 1995 por Riegel et al. Bacteria urealítica, de crecimiento lento y formadora de colonias pequeñas gris-blanquecinas, se ha descrito como sensible a la mayoría de los antimicrobianos. Se caracteriza por fermentar glucosa, maltosa y sacarosa. La reducción de nitratos es variable, así como la fermentación de ribosa. Es pirazinamidasa positiva, y β-glucuronidasa y fosfatasa alcalina negativas. Las características morfológicas de las colonias, el carácter lipófilo, el tipo de metabolismo, la velocidad en el desdoblamiento de la urea y el perfil de sensibilidad antibiótica, permiten establecer el diagnóstico diferencial con otras corinebacterias ureasa positiva. Las corinebacterias ureolíticas relacionadas con procesos de ITU y con las que se debe establecer el diagnóstico diferencial, son: Fermentativas no lipófilas: C. riegelii (ITU en mujeres), C. glucuronolyticum (prostatitis y uretritis, principalmente en varones) y C. amycolatum. Lipófilas: C. urealyticum y CDC grupo F1. Las primeras, al contrario de lo que ocurre con las lipófilas, no son de crecimento lento, C. riegelii destaca por su fuerte capacidad ureolítica (positiva en 5 minutos), ausencia de fermentación de glucosa y lenta de maltosa. C. glucuronolyticum forma colonias cremosas blanco-amarillentas que típicamente son β-glucuronidasa positivas y alrededor del 60% son ureasa positiva. El desdoblamiento de la urea en C. amycolatum es infrecuente. Forma colonias secas y cerosas de bordes irregulares, es β-glucuronidasa negativo, y fermenta maltosa y sacarosa. C. urealyticum es la más conocida y frecuentemente aislada de todas ellas en procesos de ITU. En agar sangre crece lentamente en forma de colonias puntiformes de color blanco-grisáceo, característica que

4 comparte con CDC grupo F1. Ambas son identificables mediante la galería Api Coryne. La primera es una bacteria de metabolismo oxidativo, pirazinamidasa positiva y fosfatasa alcalina variable. CDC grupo F1 se diferencia de ella por su metabolismo fermentativo, una ureasa más lenta y por ser habitualmente resistente sólo a macrólidos, cuando C. urealyticum suele presentar un perfil de multirresistencia. CDC grupo F1 es, junto con la recientemente descrita C. ureicelerivorans, la única corinebacteria lipófila, fermentadora y ureolítica. C. ureicelerivorans se caracteriza por poseer la ureasa más rápida de todas ellas (60 segundos); no fermenta ni maltosa ni sacarosa, es fosfatasa alcalina positiva y no es identificable con el sistema Api Coryne. La cepa aislada en este caso fue sensible a β-lactámicos (CMI de penicilina 0,047 mg/l), quinolonas (CMI de ciprofloxacino 0,125 mg/l) y vancomicina (CMI de 0,25 mg/l), y resistente a eritromicina (CMI >2 mg/l) y clindamicina, con fenotipo MLS B constitutivo. Las CMIs se obtuvieron por Etest en agar Mueller-Hinton sangre tal y como se recoge en el documento M-45-A del CLSI. DISCUSION: CDC grupo F1 es una corinebacteria cuyo aislamiento se ha descrito en diversas muestras clínicas como sangre, exudados de herida y conjuntiva, cuello de útero, líquido de diálisis y muestras de orina. Dada su capacidad de alcalinizar la orina, puede producir cristales de estruvita y provocar cuadros de obstrucción urinaria. En el caso que se presenta, la ausencia inicial de fiebre y de ph urinario fuertemente alcalino, conducen a valorar la infección por CDC grupo F1 como una consecuencia del cólico nefrítico inicial de varios días de evolución, causado probablemente por un cálculo radiotransparente no identificado, y por lo tanto motivo de complicación del cuadro clínico. Los factores que parecen haber contribuido a desarrollar la infección son las alteraciones anatómicas del paciente (adenoma prostático de gran tamaño y vegija trabeculada), que podrían haber actuado como reservorio, y el tratamiento empírico inicial con fosfomicina como factor de selección de flora, ya que CDC grupo F1, como es habitual en corinebacterias, es resistente a esta molécula. El drenaje de la orina retenida, la elección de antibiótico según el antibiograma y la restauración del ph urinario son fundamentales en la resolución del cuadro. La información clínica que acompaña a la petición del urocultivo es primordial a la hora de completar los diagnósticos en las patologías infecciosas.

5 Figura 1. Colonias de CDC grupo F1 en agar sangre, pase de 72 horas a 37ºC con CO2.

6 Figura 2. Placa de agar sangre a la que se le ha añadido una gota de Tween 80 (zona hemolizada) y sobre la cual, tras incubar, las colonias de CDC grupo F1 crecen más grandes. Caso descrito y discutido por: Marta Fernández Vázquez 1, Mª Isabel Fernández Natal 1 y Juan Manuel Roa Luzuriaga 2 1 Servicio de Microbiología y 2 Servicio de Urología Complejo Asistencial de León. León Correo electrónico: farmarta@yahoo.es Palabras Clave: Infección urinaria, CDC grupo F1.